■ 呂朋朋 楊 風(fēng) 羅光強(qiáng) 李文芬 李佳芮 柏 慧

國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局2019年印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》提出，到2020年底在全國(guó)500個(gè)縣（含縣級(jí)市、市轄區(qū)）初步建成新型縣域醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱“縣域醫(yī)共體”）[1]。自此，我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展階段?？h域醫(yī)共體建設(shè)通過(guò)整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成一體化管理架構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生資源合理配置、提高衛(wèi)生服務(wù)能力，從而進(jìn)一步完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)分級(jí)診療制度。我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)尚處于初步探索階段，相關(guān)政策、結(jié)構(gòu)和管理體制還不夠完善，存在政府主導(dǎo)成分過(guò)多、治理主體單一等現(xiàn)象[2]。目前，國(guó)內(nèi)有學(xué)者針對(duì)不同省份地區(qū)縣域醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)行了研究，主要集中在醫(yī)共體的發(fā)展模式[3]、實(shí)效評(píng)價(jià)[4-5]和績(jī)效管理[6]等方面。本文總結(jié)我國(guó)縣域醫(yī)共體發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合多中心治理理論從政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)3個(gè)角度分析我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中存在的不足，并提出合理的對(duì)策和建議。

多中心治理理論最早應(yīng)用于美國(guó)城市社區(qū)解決跨管轄權(quán)問(wèn)題，隨后被應(yīng)用于社區(qū)管理、環(huán)境治理等公共資源管理領(lǐng)域[7]。多中心治理是指通過(guò)多個(gè)權(quán)力中心和組織體制治理公共事物或提供公共服務(wù)，強(qiáng)調(diào)參與者的互動(dòng)過(guò)程創(chuàng)立治理規(guī)則，其中自發(fā)秩序和自主治理是基礎(chǔ)，允許政府以外的組織和團(tuán)體參與提供公共物品與公共事務(wù)治理，每個(gè)供給主體都是一個(gè)獨(dú)立中心，政府不再是唯一的決策者，從而實(shí)現(xiàn)每個(gè)參與者都能夠從中獲益[8]?！岸嘀行摹币辉~現(xiàn)已成為一種解決問(wèn)題的思維方式和理論框架。因此，可以將多中心治理思想引入我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)當(dāng)中，讓政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織和個(gè)人共同參與縣域醫(yī)共體的治理，從而構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

1 我國(guó)縣域醫(yī)共體發(fā)展現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，縣域醫(yī)共體建設(shè)已在全國(guó)試點(diǎn)縣全面展開(kāi)。截至2020年底，在確定的754個(gè)試點(diǎn)縣中有535個(gè)符合緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，共組建4 028個(gè)縣域醫(yī)共體[9]。在政策方面，近年來(lái)有關(guān)縣域醫(yī)共體建設(shè)的政策逐年增加，政策覆蓋范圍越來(lái)越廣。國(guó)家層面政策主要以“通知”或“指導(dǎo)意見(jiàn)”形式發(fā)布，立法性文件較少，且多個(gè)文件是由國(guó)家衛(wèi)生健康委或各部委單獨(dú)發(fā)布[10]。地方政府根據(jù)地方特征，因地制宜，貫徹上級(jí)政府的政策意向，制定符合當(dāng)?shù)乜h域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)施的政策，創(chuàng)新性較強(qiáng)，同時(shí)也為其他地區(qū)醫(yī)共體建設(shè)和國(guó)家層面政策的制定提供了參考[11]。各級(jí)政策合力推動(dòng)了我國(guó)縣域醫(yī)共體快速發(fā)展。在實(shí)施方面，我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)由政府主導(dǎo)，進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)，現(xiàn)階段衛(wèi)生健康行政部門在縣域醫(yī)共體的運(yùn)營(yíng)、人事等方面相對(duì)集權(quán)。由于不同地區(qū)在地域環(huán)境、經(jīng)濟(jì)和文化等方面存在差異，因此縣域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)施方案也不盡相同，逐漸形成了以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的帶有地方特色的一體化管理體系[4]。同時(shí)，一些地區(qū)還對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)下慢性病管理、醫(yī)保支付新模式以及縣域醫(yī)共體績(jī)效評(píng)價(jià)體系進(jìn)行了探究和實(shí)施，并且大部分試點(diǎn)縣已經(jīng)落實(shí)了雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范與信息的互聯(lián)互通工作[12]，進(jìn)一步完善了縣域醫(yī)共體的功能和內(nèi)部管理制度。在實(shí)效方面，縣域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)施已取得積極成效。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委相關(guān)報(bào)道，2020年試點(diǎn)縣群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生可及性、醫(yī)保資金使用效能較2019年均有顯著提升，患者回流和衛(wèi)生資源下沉情況明顯好于非試點(diǎn)縣[9]。此外，有關(guān)學(xué)者利用DEA模型對(duì)常州市武進(jìn)區(qū)縣域醫(yī)共體運(yùn)行效率進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，武進(jìn)區(qū)縣域醫(yī)共體大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)有所上升，縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院有所下降，呈現(xiàn)“一升一降”良好局勢(shì)，但整體運(yùn)行效率不是太好，存在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源利用效率偏低等問(wèn)題[13]。

2 我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)存在的問(wèn)題

2.1 政府層面

我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)由政府主導(dǎo)，政府通過(guò)制定相關(guān)政策、財(cái)政投入、監(jiān)管等手段對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)行宏觀調(diào)控，以確保發(fā)展目標(biāo)不偏離，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展。目前存在的問(wèn)題主要有3點(diǎn)。第一，政府主導(dǎo)成分過(guò)多。在建設(shè)初期政府相對(duì)集權(quán)雖然能夠在一定程度上控制目標(biāo)偏離，方便統(tǒng)一管理，但同時(shí)也會(huì)降低參與成員的積極性和內(nèi)部的靈活性。第二，目前相關(guān)政策文件多由各部門獨(dú)立發(fā)布，缺乏由國(guó)家衛(wèi)生健康委、人力資源和社會(huì)保障部、發(fā)改委以及財(cái)政部等各部門聯(lián)合發(fā)布的配套文件，部門間對(duì)政策目標(biāo)未達(dá)成一致，且立法性文件較少，政策效力低[10]。第三，政府對(duì)建設(shè)縣域醫(yī)共體的投入有限，東西部地區(qū)投入差異較大，部分地區(qū)政府財(cái)政投入不足，牽頭醫(yī)院承擔(dān)了大量的人力、物力和財(cái)力，參與積極性受挫[14]。此外，監(jiān)管主體和監(jiān)管方式單一，衛(wèi)生健康行政部門作為主要監(jiān)管主體，對(duì)縣域醫(yī)共體整體監(jiān)管缺乏具體的指導(dǎo)內(nèi)容和執(zhí)行方案[15]。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要實(shí)施主體，在實(shí)現(xiàn)組織內(nèi)部資源整合、信息互聯(lián)互通、結(jié)構(gòu)化運(yùn)營(yíng)、衛(wèi)生人才培養(yǎng)等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。但目前我國(guó)大多數(shù)試點(diǎn)縣的縣域醫(yī)共體建設(shè)都是由當(dāng)?shù)卣鞴懿块T提出意見(jiàn)，經(jīng)黨委政府研究決定，參與建設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)常處于被動(dòng)接受狀態(tài)，無(wú)自主權(quán)[16]，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏自主性和能動(dòng)性。另一方面，牽頭醫(yī)院和參與成員單位之間未形成有效的利益分配機(jī)制[17]，即存在牽頭醫(yī)院為了自身發(fā)展利益“變相擴(kuò)張”，“虹吸”基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的現(xiàn)象，也存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以牽頭醫(yī)院“公益性”職能為由，無(wú)償獲取牽頭醫(yī)院的幫扶等現(xiàn)象。各參與單位之間的利益分配未能解決，縣域醫(yī)共體聯(lián)而未動(dòng)，同時(shí)也阻礙了分級(jí)診療的有效開(kāi)展。

2.3 社會(huì)層面

縣域醫(yī)共體建設(shè)是為了完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在縣域范圍內(nèi)滿足群眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求，從而提高社會(huì)效益。因此，從社會(huì)方面關(guān)注縣域醫(yī)共體的發(fā)展很有必要。首先，一些試點(diǎn)地區(qū)宣傳力度不夠，當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)及其相關(guān)醫(yī)保政策和分級(jí)診療流程的知曉率低，從而造成基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入充足而閑置浪費(fèi)，這種現(xiàn)象在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)更為顯著。同時(shí)，也存在部分地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源匱乏、醫(yī)技水平得不到認(rèn)可等問(wèn)題，造成患者就醫(yī)時(shí)配不到藥，轉(zhuǎn)診時(shí)檢查得不到上級(jí)醫(yī)院認(rèn)可，需要二次付費(fèi)檢查等現(xiàn)象，導(dǎo)致居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)意愿較低[18]。其次，目前我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)多為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與，而在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中同樣發(fā)揮著重要作用的民營(yíng)醫(yī)院未能得到合理整合。再者，醫(yī)共體建設(shè)缺乏社會(huì)監(jiān)督，未形成內(nèi)外部多元化監(jiān)管模式。

3 基于多中心治理理論縣域醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展對(duì)策探討

3.1 明確政府職能，優(yōu)化政府監(jiān)管方式

明確政府與縣域醫(yī)共體的關(guān)系，做好“放管服”改革工作，逐步落實(shí)管辦分開(kāi)。政府的職能應(yīng)重點(diǎn)放在宏觀調(diào)控方面，做好方向引導(dǎo)、政策優(yōu)化，以及落實(shí)投入和監(jiān)管工作。一方面，在縣域醫(yī)共體發(fā)展過(guò)程中，政府既不可過(guò)度集權(quán)，也不可一放了之，應(yīng)根據(jù)其發(fā)展階段特征而定。在縣域醫(yī)共體建設(shè)初期，參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)共體建設(shè)不是很清楚，未形成有效利益分配機(jī)制，政府相對(duì)集權(quán)有利于組織內(nèi)部問(wèn)題調(diào)節(jié)，確保發(fā)展方向。在醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展時(shí)期，政府應(yīng)根據(jù)其發(fā)展程度做到穩(wěn)步放權(quán)，并做好指導(dǎo)工作，以提高組織內(nèi)部的靈活性和運(yùn)營(yíng)效率。另一方面，要理清政府各部門之間的監(jiān)管職能，避免多頭管理，做好地方政府與上級(jí)政府在政策制定與實(shí)施方面的同步聯(lián)動(dòng)[19]，建立有效的沖突化解機(jī)制。盡快完善縣域醫(yī)共體相關(guān)政策體系，出臺(tái)由各部門聯(lián)合制定的細(xì)化配套政策，擴(kuò)大政策覆蓋面，提高政策效力。落實(shí)財(cái)政在衛(wèi)生人才，基層衛(wèi)生資源等方面的投入。

3.2 落實(shí)醫(yī)院管理自主權(quán)，理清參與單位職責(zé)

發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣域醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)管理方面的自主權(quán)，理清牽頭醫(yī)院與成員單位的職責(zé)所在。做好基層醫(yī)療衛(wèi)生資源整合、組織內(nèi)部人員激勵(lì)、人才培訓(xùn)、信息化管理等工作，形成人事、財(cái)務(wù)、后勤、業(yè)務(wù)、設(shè)備一體化管理架構(gòu)。第一，完善利益分配機(jī)制?？h域醫(yī)共體各參與單位間要簽署詳細(xì)的建設(shè)合作協(xié)議書，表明雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與利益分配辦法，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按約定給予上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定托管費(fèi)，以提高上級(jí)醫(yī)院的積極性。第二，以縣醫(yī)院為專業(yè)業(yè)務(wù)平臺(tái)，統(tǒng)一業(yè)務(wù)培訓(xùn)和人事調(diào)備。鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院派專家到基層坐診，臨床帶教，業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并做好基層人員到縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)修工作，從而提高基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平[20]。第三，建立藥品統(tǒng)一采購(gòu)機(jī)制。成員單位根據(jù)自身情況定期上報(bào)藥品采購(gòu)計(jì)劃，由醫(yī)共體藥房匯總后統(tǒng)一采購(gòu)、配送，提高藥品周轉(zhuǎn)率，滿足居民對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病的用藥需求。第四，健全設(shè)備統(tǒng)一管理制度。根據(jù)成員單位設(shè)備特點(diǎn)，制定科學(xué)的設(shè)備管理制度，并對(duì)醫(yī)共體內(nèi)部閑置資源統(tǒng)一調(diào)配，提高資源利用率。

3.3 引導(dǎo)群眾轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與醫(yī)共體建設(shè)

一方面，要加大縣域醫(yī)共體宣傳力度，提高群眾對(duì)醫(yī)共體建設(shè)的認(rèn)知，形成合理就醫(yī)社會(huì)風(fēng)氣?？梢愿鶕?jù)當(dāng)?shù)鼐用裆盍?xí)慣，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)媒介的作用，如利用微信公眾號(hào)、抖音、公益廣告小視頻等方式，對(duì)居民進(jìn)行分級(jí)診療流程和醫(yī)保政策相關(guān)知識(shí)普及，引導(dǎo)患者合理選擇就醫(yī)。另一方面，要充分發(fā)揮社區(qū)社會(huì)組織作用，如定期組織開(kāi)展社區(qū)健康教育主題活動(dòng)，轉(zhuǎn)變社區(qū)群眾基層就醫(yī)觀念，并積極推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展，提高群眾基層就醫(yī)獲得感和話語(yǔ)權(quán)。此外，要建立多渠道籌資機(jī)制，積極探索社會(huì)資本辦醫(yī)加入縣域醫(yī)共體建設(shè)途徑，并完善相關(guān)政策引導(dǎo)，加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院之間的合作，促進(jìn)共同發(fā)展。同時(shí)，要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)共體社會(huì)治理制度，可允許群眾或社會(huì)組織加入縣域醫(yī)共體建設(shè)治理，健全群眾或患者反饋渠道，加強(qiáng)各主體間的溝通與協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)各主體權(quán)力之間的相互制衡，從而形成多中心治理機(jī)制。