馬守葉，趙晶，劉會(huì)玲，魏振宏

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma）是常見(jiàn)的女性生殖道三大腫瘤之一，2010—2015 年其死亡率每年約上升2%[1]，但目前該病的病因和預(yù)后因素仍未完全明確，因此，深入了解子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制，有利于為患者制定更有效的診斷和治療策略。按臨床特征子宮內(nèi)膜癌可分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型屬于雌激素依賴型，危險(xiǎn)因素包括雌激素過(guò)多和肥胖，預(yù)后良好；Ⅱ型為非雌激素依賴型，預(yù)后較差。而根據(jù)組織病理學(xué)子宮內(nèi)膜癌可分為子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性癌、黏液性癌、透明細(xì)胞腺癌或癌肉瘤[2]。對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌，標(biāo)準(zhǔn)治療方案為手術(shù)干預(yù)或附加輔助全盆腔放療，而以孕激素為基礎(chǔ)的內(nèi)分泌治療主要限于晚期或復(fù)發(fā)性患者，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的靶向治療。近年研究發(fā)現(xiàn)多種微小RNA（microRNA，miRNA）與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[3]。子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞和正常細(xì)胞的miRNA 分布不同[4]。現(xiàn)對(duì)miRNA 在子宮內(nèi)膜癌致病過(guò)程中的基因調(diào)控、表達(dá)異常等方面的作用進(jìn)行綜述。

1 miRNA 與子宮內(nèi)膜癌致病過(guò)程的關(guān)系

miRNA 是一類(lèi)參與調(diào)控基因表達(dá)的高度保守的非編碼RNA（包含18～25 個(gè)核苷酸），通過(guò)與互補(bǔ)信使RNA 的3'非翻譯區(qū)（3'-untranslated region，3'-UTR）堿基配對(duì)誘導(dǎo)RNA 干擾，導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)中的轉(zhuǎn)錄后基因沉默和翻譯激活等。miRNA 在卵子成熟、卵泡發(fā)育、黃體形成、胚胎植入和早期胚胎發(fā)育等生殖領(lǐng)域以及細(xì)胞發(fā)育、干細(xì)胞分裂、衰老和細(xì)胞凋亡等細(xì)胞生命周期中均具有調(diào)控作用[5]。在人類(lèi)癌癥中，不同的miRNA 存在于不同類(lèi)型的腫瘤中，研究表明，婦科惡性腫瘤（如子宮內(nèi)膜癌）的特征通常為表觀遺傳學(xué)異常，包括DNA 異常甲基化、非典型組蛋白修飾和多種miRNA 的異常表達(dá)，導(dǎo)致基因表達(dá)模式改變，有利于腫瘤細(xì)胞的存活和增殖[6]。一些miRNA可通過(guò)多種途徑影響子宮內(nèi)膜癌的增殖、遷移和侵襲等發(fā)展過(guò)程。

1.1 miR-200 家族miR-200 家族是目前研究最廣泛的miRNA 之一，主要在與啟動(dòng)子相互作用和修飾過(guò)程中起到調(diào)控作用，包括miR-200a、miR-200b、miR-200c、miR-429 和miR-141 共5 個(gè)家族成員。研究發(fā)現(xiàn)雌激素在子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜癌（endometrioid endometrial carcinoma）的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，誘導(dǎo)人第10 號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源的基因（phosphates and tensin homologue deleted on chromosome ten gene，PTEN）的缺失[7]。然而，雌激素如何影響PTEN 的表達(dá)目前尚不清楚。Chen 等[8]證實(shí)17β-雌二醇可以提高miR-200c 表達(dá)，而miR-200c與PTEN 直接結(jié)合可降低PTEN 水平，導(dǎo)致磷脂酰肌醇3 激酶/蛋白激酶B（phosphatidylinositol-3-kinases/protein kinase B，PI3K/AKT）途徑磷酸化，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移和侵襲，這可能為子宮內(nèi)膜癌的發(fā)展提供了新的機(jī)制和潛在的治療靶點(diǎn)。miR-200 家族是上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）相關(guān)因子（如多梳組蛋白和E-鈣黏蛋白）的調(diào)節(jié)劑，最終控制癌細(xì)胞的上皮表型[9]。另有研究表明，miR-200c 可以靶向子宮內(nèi)膜癌中參與遷移的纖維連接蛋白1、膜突蛋白以及賦予失巢凋亡抗性的2型神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性酪氨酸受體激酶[10]。Kozak 等[11]發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)蛋白sestrin3 是miR-200b、miR-200c 和miR-429的直接靶標(biāo)，而該類(lèi)蛋白影響人類(lèi)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞抵抗失巢凋亡。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 是誘導(dǎo)EMT 的關(guān)鍵信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，主要通過(guò)啟動(dòng)子甲基化下調(diào)miR-200家族成員，形成自分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β/miR-200b 反饋環(huán)，并相互作用誘導(dǎo)EMT，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲、遷移和轉(zhuǎn)移等過(guò)程[12]。一項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為miR-200 家族成員，特別是miR-200b 和miR-429，可作為檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的生物標(biāo)志物，但未來(lái)研究需要設(shè)計(jì)校正混雜因素（如種族和標(biāo)本匹配等）以進(jìn)一步證明miR-200 家族的研究?jī)r(jià)值[13]。

1.2 miR-137miR-137 是位于染色體1p22 上的非蛋白質(zhì)編碼RNA 基因，可抑制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)G1 細(xì)胞周期阻滯和凋亡，抑制細(xì)胞遷移和侵襲，影響腦腫瘤干細(xì)胞分化[14]。研究發(fā)現(xiàn)，Zeste 同源基因2（enhancer of zeste homolog 2，EZH2）的過(guò)表達(dá)與子宮內(nèi)膜癌的高級(jí)別或終末期、子宮肌層浸潤(rùn)和較差的總生存期有關(guān)，賴氨酸特異性去甲基化酶1（lysinespecific histone demethylase 1，LSD1）屬于黃素單胺氧化酶家族，可通過(guò)藥理學(xué)或遺傳手段減少LSD1，抑制癌細(xì)胞增殖、遷移和侵襲[15]。Zhang 等[16]發(fā)現(xiàn)miR-137 在子宮內(nèi)膜癌中高甲基化，導(dǎo)致miR-137表達(dá)缺失，使EZH2 和LSD1 在子宮內(nèi)膜癌中過(guò)表達(dá)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增殖、集落形成及體內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤生長(zhǎng)。miR-137 的DNA 高甲基化已在多種癌癥中有報(bào)道，例如，miR-137 的高甲基化具有作為直腸癌的腸灌洗液、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的口腔沖洗液和膀胱癌的尿液中的預(yù)后標(biāo)志物的潛力，miR-137 的啟動(dòng)子甲基化與女性患者胃癌和頭頸癌較差的總生存期相關(guān)[17]。總之，miR-137 的過(guò)表達(dá)可抑制癌細(xì)胞增殖和集落形成以及體內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤的生長(zhǎng)，未來(lái)的研究有望確定該miRNA 的其他靶標(biāo)并探索其對(duì)相關(guān)腫瘤的治療潛力。

1.3 miR-646在子宮內(nèi)膜癌中，miR-646 抑制細(xì)胞的增殖、遷移和侵襲，并且可吸附環(huán)狀RNAWHSC1 靶向核仁磷蛋白1（nucleophosmin1，NPM1）負(fù)性調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜癌的進(jìn)展。環(huán)狀RNA（circular RNA，circRNA）可作為miRNA 海綿參與癌癥的發(fā)展，廣泛存在于真核細(xì)胞轉(zhuǎn)錄本，由反向剪切和其他機(jī)制產(chǎn)生的外顯子或內(nèi)含子組成，其沒(méi)有5’帽或多聚A 尾結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。circRNA 通過(guò)吸附相應(yīng)miRNA、增強(qiáng)下游靶蛋白表達(dá)和參與各種生物過(guò)程而發(fā)揮作用[18]。NPM1 是核仁顆粒中高水平的核仁磷蛋白，是一種多功能蛋白，參與多種細(xì)胞活動(dòng)，包括前核糖體顆粒的運(yùn)輸和核糖體的生物合成，在細(xì)胞復(fù)制、應(yīng)激反應(yīng)、DNA 轉(zhuǎn)錄調(diào)控、基因組穩(wěn)定性維持和腫瘤發(fā)生中起著重要作用[19]。NPM1 在子宮內(nèi)膜癌中高表達(dá)，并與子宮內(nèi)膜癌的臨床分期和組織學(xué)分級(jí)呈正相關(guān)，過(guò)度表達(dá)的circRNA-WHSC1 促進(jìn)NPM1的表達(dá)[20]，而下調(diào)的circRNA-WHSC1 抑制NPM1 的表達(dá)，同時(shí)miR-646 過(guò)表達(dá)可逆轉(zhuǎn)circRNA-WHSC1促進(jìn)NPM1 表達(dá)的作用。這些研究均提示miR-646通過(guò)靶向NPM1 可能對(duì)子宮內(nèi)膜癌的臨床分期和組織學(xué)分級(jí)具有重要意義。

1.4 miR-652Sun 等[21]發(fā)現(xiàn)miR-652 表達(dá)與子宮內(nèi)膜癌組織分化、疾病總生存期呈負(fù)相關(guān)，miR-652過(guò)表達(dá)促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞增殖、遷移和侵襲。在子宮內(nèi)膜癌組織中miR-652 的表達(dá)上調(diào)具有癌癥特異性，會(huì)導(dǎo)致核受體成員RAR 相關(guān)受體A（RAR related orphan receptor A，RORA）抑制和β 連環(huán)蛋白（β-catenin）上調(diào)，β-catenin 是Wnt/β-catenin 信號(hào)通路中的關(guān)鍵分子，參與組織增殖和分化[22]。因此，高miR-652 表達(dá)水平可以提高子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的遷移和侵襲能力，還與子宮內(nèi)膜癌患者的不良預(yù)后相關(guān)，可用于評(píng)估子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 miR-497-5p在結(jié)直腸癌中，miR-497-5p 通過(guò)靶向影響多種信號(hào)通路中胰島素受體底物基因1來(lái)抑制腫瘤生長(zhǎng)[23]。有研究還提出miR-497-5p 通過(guò)參與子宮內(nèi)膜癌中的絲裂原活化蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase，MAPK）信號(hào)傳導(dǎo)調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖，miR-497-5p 表達(dá)水平與腫瘤的期別呈負(fù)相關(guān)，即miR-497-5p 表達(dá)水平較高的腫瘤患者淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，總生存率較高[24]。在腎癌中，miR-497-5p 通過(guò)靶向程序性死亡配體1（programmed death ligand-1，PD-L1）基因抑制細(xì)胞增殖，這有助于促進(jìn)細(xì)胞凋亡[25]。miR-497-5p 在子宮內(nèi)膜樣腺癌和漿液性腺癌中均下調(diào)（與子宮漿液性腺癌相比，子宮內(nèi)膜樣腺癌中下調(diào)更顯著），該基因表達(dá)水平的顯著差異有助于區(qū)分這2 種亞型[26]，但也需結(jié)合多種相關(guān)miRNA 綜合考慮，有待進(jìn)一步的研究明確該類(lèi)差異相關(guān)性。

1.6 其他miRNAmiR-499 通過(guò)作用于Vav 鳥(niǎo)苷酸交換因子3 基因（Vav guanylate exchange factor 3，VAV3）的3'-UTR 序列，在體外顯著抑制子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的增殖和內(nèi)皮細(xì)胞的形成，在體內(nèi)抑制腫瘤的生長(zhǎng)和血管生成[27]。門(mén)穎超等[28]證明過(guò)表達(dá)miR-145-5p 能夠抑制子宮內(nèi)膜癌的增殖、遷移和侵襲，并促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡，且主要抑制雙特異性磷酸酶6（dual specificity protein phosphatase 6，DUSP6）的表達(dá)，二者在表達(dá)量上呈負(fù)相關(guān)。DUSP6 通過(guò)特異性滅活ERK家族成員，負(fù)調(diào)控MAPK/ERK 通路，發(fā)揮抑制凋亡且促進(jìn)腫瘤增殖的作用。因此，推測(cè)過(guò)表達(dá)miR-145-5p 可能通過(guò)抑制DUSP6，發(fā)揮促凋亡并抑制增殖、侵襲和遷移的作用。然而，miR-145-5p 對(duì)DUSP6的具體機(jī)制在該研究中并未闡述。Wang 等[29]通過(guò)一系列細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，過(guò)表達(dá)的miR-135a 增加了順鉑治療后子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的存活率，由此推測(cè)miR-135a可能影響子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞對(duì)順鉑治療的化學(xué)敏感性，但需進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)該結(jié)論。另有研究發(fā)現(xiàn)，miR-34b 的過(guò)表達(dá)可誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞G1 期阻滯，降低S 期細(xì)胞數(shù)量[30]，這種細(xì)胞周期的重新分布可能建立一種化學(xué)敏感狀態(tài)，有利于增加化學(xué)治療的療效。miR-107 是位于第10 染色體上的miR-15/107 超家族成員，細(xì)胞模型發(fā)現(xiàn)miR-107 的下調(diào)表達(dá)與非小細(xì)胞肺癌的紫杉醇耐藥有關(guān)，可能機(jī)制為miR-107 中有一段特定的Bcl-w 逆向結(jié)合序列（Bcl-w 是Bcl-2 抗凋亡蛋白家族成員），miR-107 直接結(jié)合Bcl-w 的3'-UTR，使Bcl-w 的表達(dá)下調(diào)，導(dǎo)致Bcl-w 與促凋亡成員相互作用以促進(jìn)細(xì)胞凋亡；同時(shí)，抑制PI3K/AKT 通路的激活（已知PI3K/AKT信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制細(xì)胞凋亡），這可能進(jìn)一步增加癌細(xì)胞對(duì)紫杉醇的敏感性[31]。Bao 等[32]發(fā)現(xiàn)miR-107 可直接結(jié)合子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞中雌激素受體mRNA 的3'-UTR，在mRNA 和蛋白質(zhì)水平上抑制雌激素受體的表達(dá)，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的增殖和侵襲，該研究結(jié)果為進(jìn)一步了解miR-107 在子宮內(nèi)膜癌中的細(xì)胞增殖機(jī)制提供新思路。

2 miRNA 在子宮內(nèi)膜癌臨床診治中的應(yīng)用進(jìn)展

研究認(rèn)為miRNA 是一種有潛力的診斷子宮內(nèi)膜癌的生物標(biāo)志物，具有較高的診斷準(zhǔn)確性[33]。因?yàn)榇罅矿w液中可檢測(cè)到miRNA，例如尿液中miRNA處于穩(wěn)定狀態(tài)且易被檢測(cè)，故尿液可能是子宮內(nèi)膜癌的一種有前景的非侵入性檢測(cè)方法[34]。但目前用尿液檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌中miRNA 的研究仍較少。Lai等[35]認(rèn)為血漿來(lái)源miRNA 的敏感度和特異度高于外泌體miRNA，然而由于試驗(yàn)中的技術(shù)存在差異以及提取檢測(cè)miRNA 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，因此不同研究的結(jié)果不一致，對(duì)子宮內(nèi)膜癌相關(guān)miRNA 作為癌癥檢測(cè)生物標(biāo)志物的可靠性仍存在爭(zhēng)議。Liu 等[36]揭示了miR-129-5p 對(duì)植物源性天冬素A（Sparanin A，AA）誘導(dǎo)的腎癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移有抑制作用。還有研究表明其可顯著增加子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞凋亡蛋白裂解和自噬蛋白表達(dá)，說(shuō)明AA 不僅誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，還通過(guò)雌激素受體應(yīng)激和DNA 損傷相關(guān)途徑觸發(fā)自噬[37]。目前研究仍在探索子宮內(nèi)膜癌中miRNA 的表達(dá)模式，有望發(fā)現(xiàn)并確定子宮內(nèi)膜癌新的生物標(biāo)志物和治療靶點(diǎn)，并用于對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行更為精準(zhǔn)的臨床管理。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

子宮內(nèi)膜癌治療通常包括切除子宮、卵巢、輸卵管以及盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的手術(shù)，并且輔以規(guī)范化學(xué)治療、放射治療或激素治療等，但治療選擇和管理方案與子宮內(nèi)膜癌的類(lèi)型、分期和分級(jí)密切相關(guān)，該疾病的高度異質(zhì)性使得子宮內(nèi)膜癌患者的治療和管理并未足夠個(gè)體化。研究證明miRNA 通過(guò)多種途徑參與細(xì)胞癌變的正性或負(fù)性表觀遺傳調(diào)控，進(jìn)而揭示子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。目前，越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)正在研究基于血液或尿液中關(guān)于miRNA 的新型生物標(biāo)志物和新型靶向藥物，以探索miRNA 在參與子宮內(nèi)膜癌診斷和治療中的潛力，最終改善該類(lèi)疾病患者的臨床管理，這可能為未來(lái)婦科腫瘤更精準(zhǔn)的診斷和治療帶來(lái)廣闊的空間。