——朱新青 劉 俊 梁業(yè)梅 黃遠球 譚 堯

學(xué)科建設(shè)是現(xiàn)代醫(yī)院管理的關(guān)鍵內(nèi)容之一[1]。護理是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分。目前，醫(yī)院學(xué)科建設(shè)多重視臨床醫(yī)療專業(yè)，較少對護理學(xué)科建設(shè)進行探索[2]。如何將學(xué)科建設(shè)與臨床護理相結(jié)合，以科學(xué)研究成果推動護理學(xué)科發(fā)展，是值得探討的課題。玉林市第一人民醫(yī)院護理學(xué)科2016年獲得廣西臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，該院護理部審視護理學(xué)科現(xiàn)況，探索護理學(xué)科建設(shè)新路徑，構(gòu)建了六位一體護理學(xué)科建設(shè)體系。

1 理論基礎(chǔ)

本研究以醫(yī)院學(xué)科建設(shè)理論為指導(dǎo)，包含內(nèi)涵、要素、職能3方面[3]。內(nèi)涵不僅指自身學(xué)科建設(shè)，而且包括多學(xué)科建設(shè)相互交叉協(xié)作產(chǎn)生的綜合效能。要素包括學(xué)科方向、學(xué)科平臺、學(xué)科任務(wù)、學(xué)科人才、學(xué)科管理。職能包括醫(yī)療服務(wù)、人才培養(yǎng)、科學(xué)研究。

2 體系建設(shè)

該院護理部審視護理學(xué)科發(fā)展情況，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：(1)信息化管理。信息系統(tǒng)不能滿足臨床需求，手工操作多，影響護理工作效率。(2)質(zhì)量與安全管理。管理體系不完善，且重檢查、輕整改，問題反復(fù)出現(xiàn)，未得到有效改善。(3)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實不到位。(4)人力資源管理。第一，護理崗位設(shè)置、培訓(xùn)與護士職業(yè)發(fā)展未有效銜接，激勵機制不健全。第二，截至2015年12月，該院本科學(xué)歷護士僅占24.5%，且未能引進碩士及以上學(xué)歷護理人才，培養(yǎng)在職護理研究生政策及經(jīng)費支持力度不夠。第三，護理管理及?？谱o理人才短時間內(nèi)出現(xiàn)較大缺口，人員結(jié)構(gòu)兩極分化、斷層現(xiàn)象明顯。(5)教育培訓(xùn)。在職教師知識結(jié)構(gòu)與臨床護理新理論、新技術(shù)的發(fā)展不能充分接軌，雙師型教師團隊尚未建立；培訓(xùn)缺乏頂層設(shè)計，方式單一，效果不佳。(6)科研學(xué)術(shù)。臨床護理科研水平相對較低，缺乏科研人才和政策與經(jīng)費支持。

為解決上述問題，構(gòu)建六位一體護理學(xué)科建設(shè)體系如下。

2.1 護理信息化體系

護理部與信息技術(shù)公司合作，研發(fā)護理管理信息系統(tǒng)、臨床護理系統(tǒng)，以問題和需求為導(dǎo)向，逐步建立具備護理業(yè)務(wù)運行、護士人力調(diào)配、崗位培訓(xùn)、績效考核、質(zhì)量改進等功能的護理管理平臺，為實現(xiàn)護理管理科學(xué)化、精細化提供信息技術(shù)支撐。

護理管理信息系統(tǒng)包括人力資源管理、護理質(zhì)量管理、崗位培訓(xùn)管理、病區(qū)事務(wù)管理、護理教育管理、護理績效管理、護理科研管理、查詢統(tǒng)計分析、基礎(chǔ)信息管理等模塊。該院于2014年開始研發(fā)護理管理信息系統(tǒng)，2016年升級護理質(zhì)量管理模塊，將護理質(zhì)量評價指標由事件發(fā)生頻次改為風(fēng)險指數(shù)(RPN值)，2019年升級護理教育管理模塊，將護士培訓(xùn)內(nèi)容從計劃總結(jié)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)擴展到崗前培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)、培訓(xùn)效果考核等。

臨床護理系統(tǒng)以護理需求為導(dǎo)向，包括病房移動護理設(shè)備、信息化物流運送系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、不良事件上報系統(tǒng)、輸血管理系統(tǒng)、慢病管理系統(tǒng)和回訪預(yù)約系統(tǒng)。各系統(tǒng)可一鍵登錄，共享數(shù)據(jù)。

2.2 護理人力資源管理體系

(1)基于護理工時測算、調(diào)配人力。該院護理部測算了輸液、注射等82項護理操作工時，建立了基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的護理工時數(shù)據(jù)庫。護理部可基于該數(shù)據(jù)庫自動統(tǒng)計護士工作量，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)在線關(guān)注各科護理工作負荷，動態(tài)調(diào)配護理人力；病區(qū)護士長每日可根據(jù)科內(nèi)護士人均工時實施彈性排班。

(2)平衡記分卡護理績效考核。制定護士月績效計算公式：護士月績效分值= (崗位工作量分值-綜合素質(zhì)扣分) ×層級系數(shù)+綜合素質(zhì)加分。其中：崗位工作量分值 (工分) =崗位價值系數(shù)×出勤日, 護理部按照APN崗位工作風(fēng)險與難度確定不同崗位價值系數(shù)，按照 N0～N4五個層級護理崗位的工作任務(wù)、繁簡難度、責任程度等系統(tǒng)測量護士崗位勝任力并賦予層級系數(shù)。同時，應(yīng)用平衡記分卡工具，建立了包括顧客維度、工作流程、學(xué)習(xí)與成長和成本效率4個一級指標的護士綜合素質(zhì)績效評價體系[4]，并賦予各指標一定權(quán)重，利用護理管理信息系統(tǒng)績效模塊對護士綜合素質(zhì)進行考評，確定護士扣分與加分分值。

2.3 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)體系

2.3.1 院前預(yù)約服務(wù) 2020年4月回訪預(yù)約服務(wù)部正式掛牌成立，屬門診分支部門，由護理部主管，門診部主任、護士長分管，開設(shè)1個電話預(yù)約窗口。2021年1月入院預(yù)約中心成立，可一站式預(yù)約住院，統(tǒng)籌安排院前檢查、床位預(yù)約。

2.3.2 院中護理服務(wù) (1)責任制整體護理。全院63個護理單元落實責任制包干，購置多功能移動查房治療車，實施護士站前移的一站式服務(wù)。護士借助多功能移動查房治療車，在患者床邊處理醫(yī)囑、實施操作，縮短了其多次往返病房、治療室及護土站的時間。同時，在全院各護理單元實施醫(yī)生和責任護士一體化晨間查房，主管醫(yī)生和責任護士形成相對固定的診療護理團隊，為患者提供診療、護理、康復(fù)一體化的責任制整體醫(yī)療護理服務(wù)。

(2)亞?？谱o理。護理部成立壓瘡護理、靜脈治療護理、糖尿病護理、呼吸機護理、靜脈血栓防護、血液透析護理、營養(yǎng)管理等10個亞?？谱o理小組，小組成員由專科護士和護理骨干組成，負責各專科領(lǐng)域內(nèi)疑難病例會診、師資培訓(xùn)、質(zhì)量控制等。此外，開設(shè)糖尿病、慢性腎臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性心血管疾病、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)維護、傷口造口共6個專科護理門診，由醫(yī)生與專科護士組成團隊，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

(3)住院——居家——門診慢病護理。將內(nèi)科25個科室共42個臨床病種納入慢病管理系統(tǒng)，組建以護士為主導(dǎo)的多學(xué)科慢病健康管理團隊(包括護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師)，以臨床路徑為指引，以指標監(jiān)測為主線，以結(jié)果為導(dǎo)向，開展院前、院中、院后護理服務(wù)閉環(huán)管理。責任護士在患者出院前評估，預(yù)約首次復(fù)診時間；回訪中心定期回訪，督促患者及時復(fù)診；醫(yī)生根據(jù)復(fù)診結(jié)果調(diào)整治療方案，并將指標數(shù)據(jù)變化反饋給患者，告知注意事項，提高遵醫(yī)行為，改善整體健康狀況，延長生存期。

2.3.3 院后回訪服務(wù) 2020年4月回訪中心成立，由10名經(jīng)過培訓(xùn)的?？谱o士分片區(qū)負責全院出院患者電話回訪、滿意度調(diào)查?；颊叱鲈汉?，住院信息自動調(diào)入回訪預(yù)約系統(tǒng)，回訪中心護士從系統(tǒng)查看患者住院信息，確認回訪內(nèi)容，通過系統(tǒng)自動撥號追蹤患者出院后康復(fù)情況，并給予專業(yè)指導(dǎo)。同時，調(diào)查患者滿意度，全程錄音，并將患者意見及建議反饋至各臨床?？萍胺止懿块T，以持續(xù)改進。

2.4 護理質(zhì)量管理體系

以患者為中心，建立360°護理質(zhì)量管理體系，分為三級質(zhì)控。(1)一級質(zhì)控。采用德爾菲專家咨詢法，確定了74個護理質(zhì)量存在問題。全體護士在日常工作中對照問題相互查檢，并記錄于護理管理信息系統(tǒng)。護士登錄個人系統(tǒng)可發(fā)現(xiàn)存在問題的預(yù)警提示，需撰寫整改報告并實施整改措施，由護士長檢查整改效果。(2)二級質(zhì)控。質(zhì)控內(nèi)容為安全及消毒隔離、醫(yī)囑執(zhí)行及服務(wù)流程、護理文件、輸血專項4個維度37項敏感指標。由科室抽調(diào)護理骨干，以小組形式每季度圍繞37項指標進行檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題記錄于護理管理信息系統(tǒng)，科護士長組織整改，整改后由原質(zhì)控小組成員追蹤效果，合格后交由護理部審核，若未整改則列入下一季度追蹤計劃。(3)三級質(zhì)控。由護理部質(zhì)控人員、專科小組每月進行病例追蹤督查，督查內(nèi)容為患者護理措施知曉率、護理措施落實率等。發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場反饋至護士長，并記錄于護理管理信息系統(tǒng)，護士長組織整改，整改后由原三級質(zhì)控人員評價效果，整改合格于系統(tǒng)解除預(yù)警提示，若仍不合格，列入下個月督查計劃。三級質(zhì)控中，針對簡單的整改項目，會設(shè)定整改期限，超過整改期仍未合格，則扣除績效。

2.5 護理培訓(xùn)體系

以崗位勝任力為導(dǎo)向，構(gòu)建實施了基于柯氏模型的“三級雙向六環(huán)”護理培訓(xùn)模式，開展了以五化為核心的培訓(xùn)改革。(1)教學(xué)理念先進化。實施護理部、大科、病區(qū)三級培訓(xùn)質(zhì)控管理，重視教與學(xué)的雙向互動融合，培訓(xùn)過程中將“引導(dǎo)、教學(xué)、點評、探討、測量考核、臨床應(yīng)用”六個環(huán)節(jié)融入課前預(yù)習(xí)、課中互動、課后評價，培養(yǎng)護士探究、發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。(2)教學(xué)課程精品化。構(gòu)建300個理論精品課程庫、63項操作技能視頻庫，開發(fā)基礎(chǔ)及?？评碚撛囶}庫。(3)教學(xué)方法多樣化。采用線上和線下相結(jié)合的教學(xué)方式，線下教學(xué)包括床邊教學(xué)、工作坊等。(4)教學(xué)手段信息化。引入線上雨課堂平臺，雙向六環(huán)培訓(xùn)模式可通過線上平臺環(huán)環(huán)相扣。(5)評價方法科學(xué)化。課后從護士的反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層4個維度評價培訓(xùn)效果。

2.6 護理科研體系

以創(chuàng)新工作室為載體搭建科研團隊，形成“創(chuàng)新工作室——科研團隊——科研護士”三級護理科研體系。創(chuàng)新工作室進行科研能力培訓(xùn)，科研團隊聚焦學(xué)科方向及課題開展實戰(zhàn)指導(dǎo)，各病區(qū)設(shè)兼職科研護士，圍繞臨床護理、?？谱o理等開展系列研究，科研管理進度在護理管理信息系統(tǒng)可全程監(jiān)控。此外，每年舉行“護理創(chuàng)新項目評比暨科研項目報告會”，發(fā)布科研創(chuàng)新成果,以服務(wù)臨床。

2.7 質(zhì)量控制

成立護理學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、護理學(xué)科建設(shè)團隊，建立長效運行管理機制。護理學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組負責制定護理學(xué)科發(fā)展規(guī)劃及保障措施，對護理學(xué)科建設(shè)進行管理、督查、評估及反饋，并根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)臨床重點專科建設(shè)項目(臨床護理)考核驗收標準》啟動中、末期考核和驗收，對3個一級指標(重點?？埔?guī)范管理、學(xué)科建設(shè)制度、學(xué)科建設(shè)考核與評價)及9個二級指標(重點專科規(guī)范管理、信息系統(tǒng)管理、重點學(xué)科人才隊伍建設(shè)、臨床服務(wù)能力和水平、臨床技術(shù)發(fā)展和亞?？瓢l(fā)展、?？瀑|(zhì)量控制、臨床科研教學(xué)、輻射帶動作用、學(xué)科建設(shè)資金配套管理)進行評價，對存在問題持續(xù)改進。

3 建設(shè)成效

3.1 信息化建設(shè)

信息化建設(shè)獲得5項國家版權(quán)局頒發(fā)的計算機軟件著作權(quán)，獲得2項國家版權(quán)局頒發(fā)的實用型專利，與103 家省內(nèi)外醫(yī)院簽訂版權(quán)使用轉(zhuǎn)讓協(xié)議。

3.2 護理人力資源管理

2017年-2021年，該院護士離職率為0.20%～0.78%(平均為0.49%)，遠低于《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》中要求護士每年離職率≤5%的標準。

3.3 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

(1)患者滿意度。住院患者滿意度由2015年的95.40%提升至2020年的99.36%。

(2)出院患者回訪率。出院患者回訪率由2015年12月的50.0%提升至2020年12月的98.6%。

(3)慢病管理。慢病管理病種數(shù)由2018年1月的13個增加至2020年12月的 78個，慢病管理患者數(shù)由2018年1月的131人上升至2020年12月的912人，慢病患者復(fù)診率由2015年1月的14.0%上升至2021年6月的62.3%。

3.4 護理質(zhì)量管理

2016年1月-2020年6月，63個護理單元針對病區(qū)問題共開展了203個品質(zhì)改善活動。護理不良事件發(fā)生率由2017年的0.464‰下降至2020年的0.367‰。

3.5 護理培訓(xùn)

2016年1月-2020年12月，共完成649名新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)了重癥、老年、傷口造口等多個?？平倜麑？谱o士及40余名雙師型臨床教師。

3.6 護理科研

2016年-2020年，該院獲得市級科研項目立項20多項，有8項獲得市科技進步二等獎及廣西適宜技術(shù)推廣獎二、三等獎。

3.7 學(xué)科輻射

2016年-2020年，該院接收合作醫(yī)院、對口支援醫(yī)院226名護理人員進修學(xué)習(xí)，對70多家對口幫扶醫(yī)院12 623人次護理人員進行培訓(xùn)，為基層醫(yī)院提供了20余次?？谱o理會診。此外，組建腦卒中、PICC、急救中心護理聯(lián)盟，定期到基層醫(yī)院進行技術(shù)協(xié)作、巡回講座等。

4 思考與建議

信息化建設(shè)是醫(yī)院護理學(xué)科建設(shè)的助推器，信息平臺支持有利于提升數(shù)據(jù)采集的準確性、客觀性和時效性，能夠有效提升臨床護理工作效率，提升護理服務(wù)水平[5]。該院將研發(fā)的護理信息系統(tǒng)應(yīng)用到護理質(zhì)量管理、護理績效考核、護理人力資源管理、護理教學(xué)培訓(xùn)中，實現(xiàn)了護理管理信息化。閉環(huán)的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是學(xué)科建設(shè)的主線，在改善醫(yī)療服務(wù)及提升群眾就醫(yī)獲得感中發(fā)揮著重要作用[6]。該院建立了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)閉環(huán)管理模式，為患者提供了優(yōu)質(zhì)、高效、精準的護理服務(wù)，切實改善了患者滿意度。人才培養(yǎng)和科研創(chuàng)新是護理學(xué)科建設(shè)核心競爭力。該院建立了“三級雙向六環(huán)”護理人才培養(yǎng)模式，以柯氏四級評估模型為指導(dǎo)改革了培訓(xùn)效果評價方法，并將互聯(lián)網(wǎng)+應(yīng)用于教育培訓(xùn)中。此外，該院依托創(chuàng)新工作室推進了護理科研人才培養(yǎng)工作，指導(dǎo)有潛能的護理骨干用科研思維解決臨床問題，鼓勵護士在實踐中創(chuàng)新。

學(xué)科建設(shè)是一項系統(tǒng)性、長期性的工作,綜合醫(yī)院護理學(xué)科建設(shè)沒有固定的模式，需要護理管理者綜合施策。在公立醫(yī)院改革的浪潮中，面對“2030健康中國”戰(zhàn)略目標以及人民群眾日益增長的醫(yī)療護理服務(wù)需求，護理學(xué)科發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)和機遇。護理學(xué)科發(fā)展需要相關(guān)部門給予政策和經(jīng)費支持,需要護理管理者著眼未來，創(chuàng)新管理思路，按照現(xiàn)代醫(yī)院學(xué)科建設(shè)任務(wù)與要求，始終以科學(xué)管理為根本，以質(zhì)量管理為核心，以人才培養(yǎng)為手段，以創(chuàng)新研究為動力，在護理管理信息化、臨床服務(wù)人性化、護理質(zhì)量同質(zhì)化、人才培育梯次化、學(xué)科建設(shè)?？苹?、科研創(chuàng)新集成化等方面進行深入探索。

本研究雖然取得了一定成效， 但在護理亞專科建設(shè)及多學(xué)科協(xié)作等方面還很薄弱，仍有待進一步探索。下一步計劃從以下幾方面深化護理學(xué)科建設(shè)：(1)建立以“人的健康為中心”的全方位、全生命周期護理服務(wù)體系，深入開展慢病管理、快速康復(fù)護理服務(wù)；(2)建立護理風(fēng)險防控體系，開發(fā)呼叫系統(tǒng)、床位顯示圖，并與移動護理終端互通，借助信息化數(shù)據(jù)分析實現(xiàn)風(fēng)險動態(tài)預(yù)警，并根據(jù)風(fēng)險分級實現(xiàn)終端可視化、便捷化預(yù)警提示，協(xié)助護士前瞻性評估患者護理風(fēng)險并及時防范；(3)開展并完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式；(4)建立“積分制”職稱聘任制度，實現(xiàn)評聘合一；(5)實施護士崗位動態(tài)化管理的關(guān)鍵是護理工作量的精準抓取及護理人力的合理測算。按照臨床護理工作量，借助 DRGs 精準數(shù)據(jù)，設(shè)立各護理單元護士配備的最低下限及最高上限，并在護理管理信息系統(tǒng)中設(shè)置護理人力預(yù)警閾值，引導(dǎo)科室合理規(guī)劃并使用護理人力。