吳蛟

（湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065）

0 引言

慢性盆腔炎(Chronic pelvic inflammatory disease, CPID)在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學文獻中并無明確病名，其病理特征與“腹痛”“癥瘕”類似，表現(xiàn)為下腹、腰骶疼痛，月經(jīng)失調(diào)，帶下量、色、質(zhì)異常，亦有患者表現(xiàn)出失眠、易于疲勞、低熱等異常癥狀。病因多為平素體虛，外邪入侵，或情志抑郁，氣滯血阻?；静C為臟腑功能失調(diào)，氣機不暢，不通則痛，或經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛[1]。病位多位于肝、脾、腎及胞宮。此疾病的病程相對很長，并且正虛邪戀，通常具有虛實錯雜、本虛標實與纏綿難愈的基本特點[2]。西方現(xiàn)代醫(yī)學則認為免疫功能降低，內(nèi)分泌失調(diào)，內(nèi)環(huán)境平衡遭到破壞，從而會引起機體感染，從而引起炎癥反應(yīng)，最后致病[3]。一般采用青霉素類、頭孢菌素等抗生素治療，但療效不甚理想[4]。研究表明[5]，中醫(yī)針灸療效好、安全性好、可操作性強、成本低、安全性好，特別適用于原因不明的CPID，如自身免疫障礙、盆底肌肉功能障礙、非細菌感染、神經(jīng)功能障礙等，聯(lián)合中藥湯劑等多種治療方式，對CPID的治療具有可觀的療效。

1 針灸選穴與中藥選方

1.1 針灸選穴

對于包括CPID在內(nèi)的婦科疾病而言，常規(guī)的選穴都會集中在胞宮周圍，例如神闕、氣海、關(guān)元、子宮，以及婦科要穴三陰交等。邱周凌瀟等[4]對2006年至2016年間各醫(yī)家使用針灸治療CPID的取穴部位進行歸納總結(jié)，得出取穴部位中使用頻率最高的前5個穴位依次為三陰交、關(guān)元、中極、足三里、氣海。謝小南等[6]另辟蹊徑，采用通調(diào)三焦針刺法治療組選穴由上而下依次為百會、膻中、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、中極、八髎。余玉嬌[7]在針刺聯(lián)合保留灌腸治療CPID過程中，主穴為膀胱俞、中髎、次髎、關(guān)元、氣海、下脘、中脘；如下腹墜脹疼痛更甚，則加大赫、中極；若腰骶不適明顯，則加胞肓、小腸俞、關(guān)元俞。針刺后患者腰骶酸痛、下腹墜脹、帶下異常等癥狀均有明顯改善。綜合看來，CPID針灸治療選穴大多集中在下腹部、腰骶部的任督二脈以及足三陰經(jīng)走行之上，任督二脈主治神志病、臟腑病、婦科病，足三陰經(jīng)三經(jīng)共治腹部病及婦科病，輔以保健要穴足三里、三陰交、太沖等。近部與遠部取穴搭配，辯證與對癥取穴并用，對臨床治療CPID的針灸取穴起到了很好的指導(dǎo)作用。

1.2 中藥選方

綜合各醫(yī)家臨床經(jīng)驗，常見的CPID中醫(yī)證型多為氣滯血瘀型、濕熱瘀滯型、寒凝血瘀型以及氣虛血瘀型。其中以氣滯血瘀型和濕熱瘀滯型居多，各臨床醫(yī)家根據(jù)不同證型對癥使用方藥，取得了可觀的療效。

1.2.1 氣滯血瘀

婦科疾病具有“多虛、多瘀”的特點，臨床上CPID氣滯血瘀證型也較為多見。陳胤好[8]在治療中采用復(fù)盆湯(桂枝、茯苓、桃仁、黃芪、重樓、丹參、仙鶴草)進行綜合治療，此方由《金匱要略》中桂枝茯苓丸加減而來，在其活血化瘀，緩消癥塊的基礎(chǔ)上加黃芪、仙鶴草補氣，丹參活血祛瘀，重樓入肝經(jīng)，清熱解毒，消腫定痛。取得了良好的治療效果。莫春梅[9]采用清朝名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》一書中被譽為“五大活血化瘀明方”之一的膈下逐瘀湯治療CPID，在臨床療效對比中，總有效率研究組(雷火灸聯(lián)合膈下逐瘀湯治療)為90.91%，參照組(雷火灸治療)為77.78%，對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。膈下逐瘀湯對治療氣滯血瘀型CPID起到了明顯的作用。

1.2.2 濕熱瘀滯

對于濕熱瘀滯型CPID，何小妹[10]以清熱利濕化瘀湯(金銀花、連翹、丹參、赤芍、敗醬草、蒲公英、甘草、穿山甲、王不留行子、滑石、茯苓、車前子、當歸、蓮須)配合針灸治療，總有效率（92%）高于單純針灸治療的對照組（68%），差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，清熱利濕化瘀湯值得臨床推廣。尹燕飛等[11]、周萍等[12]也使用清熱利濕化瘀湯治療CPID，其方藥較何小妹稍有不同(金銀花、連翹、桔梗、薏苡仁、川芎、赤芍、丹參、紅藤、紫花地丁、大青葉、琥珀末、生蒲黃、茵陳、敗醬草、升麻、春根皮)，后方較前方加紅藤、紫花地丁、大青葉清熱功效更強，前方較后方加滑石、茯苓、車前子、薏苡仁利濕功效更甚。二者取得的臨床療效均對臨床用藥具有良好的指導(dǎo)意義。

1.2.3 寒凝血瘀

馬若蘭[13]對寒凝血瘀型CPID采用透骨川椒湯（透骨草、白芷、川椒、劉寄奴、威靈仙、蜂房、細辛、水蛭、莪術(shù)、桑寄生、苦參、沒藥、皂角刺、三棱、五靈脂、元胡、白術(shù)、木香、澤蘭、干姜、桂枝、小茴香、橘核）治療，療效優(yōu)于僅使用西藥服用頭孢治療。蘭玉冰等[14]使用少腹逐瘀湯治療CPID，發(fā)現(xiàn)治療總有效率（95%）高于單純使用抗生素治療（80%），不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率更低，且能降低炎性因子C反應(yīng)蛋白和白介素-10水平，提高治療效果。另有劉佳等[15]根據(jù)地域特點，因地制宜，采用溫經(jīng)化瘀湯（小茴香、乳香、當歸、赤芍、五靈脂、延胡索、桂枝、蒼術(shù)、桃仁、巴戟天、薏苡仁、茯苓、干姜、蒲黃、川芎、沒藥、吳茱萸）治療CPID，證實治療后全血高切粘度、低切粘度、血漿粘度、紅細胞壓積降低明顯，超聲聲像圖較治療前有明顯改善。

1.2.4 氣虛血瘀

李長慧等[16]在氣虛血瘀型CPID治療中使用益氣祛瘀湯總有效率明顯高于對照組中成藥婦科千金片口服治療，值得臨床推廣。王漪等[17]在采用補氣散瘀之慢盆湯（生黃芪、白花蛇舌草、地鱉蟲、虎杖、水蛭、劉寄奴、夏枯草、皂角刺、烏藥）治療CPID，降低了中醫(yī)癥候積分，改善患者臨床癥狀，且復(fù)發(fā)率明顯降低。

2 針灸聯(lián)合中藥內(nèi)服

針灸聯(lián)合中藥內(nèi)服，可彌補單一療法的不足，相輔相成，起到更好的治療效果。豆雨偉等[18]采用針藥并用之方法，針灸取主穴關(guān)元、氣海、中極、足三里、三陰交、次髎，隨其不同證型加以配穴，如下焦?jié)駸峒雨幜耆?、曲池、蠡溝、?nèi)庭等，搭配當歸芍藥散內(nèi)服，發(fā)現(xiàn)針藥并用相比僅用中藥治療臨床療效明顯更優(yōu)。高秀霞[19]在取穴方面制定了兩套方案：一組取穴為足三里、陰陵泉、子宮、三陰交、血海、太沖、中極、關(guān)元；二組取穴為陰陵泉、腎俞、太溪、次髎、歸來。交替針灸兩組穴位，配合中藥方劑(當歸、川楝子、玄胡、赤芍、劉寄奴、白芍、皂角刺、丹參、紅藤、桃仁、生薏苡仁、白花蛇舌草、廣木香)。也證實了相較于僅使用針灸治療，針藥并用的總有效率更高。劉青青等[20]取穴子宮、次髎、中極、三陰交、帶脈，選方利濕散結(jié)湯加減(防己、茯苓、三七、澤瀉、豬苓、三棱、連翹、薏苡仁、蒲黃、芡實、茅根、虎杖、車前子、紅花、茜草、桃仁、琥珀、莪術(shù)、元胡、甘草)。同樣取得了更高的總有效率。Penyuan Mao[21]的研究也表明，盆腔炎性疾病后遺癥采用中藥口服聯(lián)合針灸治療比單用中藥治療具有更好的臨床療效，不僅不良反應(yīng)較少，尚可彌補西藥抗生素治療的不足，值得臨床工作者推廣應(yīng)用。

3 針灸聯(lián)合中藥灌腸

中藥灌腸時藥物通過直腸黏膜直接滲透吸收，在治療的同時還能減輕對胃腸道及肝臟的副作用，起到標本兼治的效果，對難以接受口服中藥湯劑的患者較為友好。馬文霞[22]通過研究發(fā)現(xiàn)使用中藥灌腸治療CPID。其中醫(yī)癥候積分降低，臨床療效明顯提高。成姣姣等[23]、雋樹松[24]對CPID患者采用針灸配合中藥湯劑灌腸治療后發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平有效降低。龐小婉[25]在對CPID患者采用針灸聯(lián)合桂枝茯苓湯灌腸治療，白介素-2（IL-2）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平明顯改善，此法治療CPID降低炎癥水平，有助于促進炎癥吸收，減少炎性滲出，對疾病的轉(zhuǎn)歸有絕佳的促進作用。謝云芳等[26]發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合中藥灌腸較之單純的西醫(yī)抗生素治療，總有效率明顯較高(97.1%＞77.1%，P＜0.05)。鐘璇[27]的Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合中藥灌腸治療CPID患者，不僅總有效率優(yōu)于單純中藥灌腸治療，而且治愈率也有較大幅度提升，中藥灌腸在治療CPID的過程中起到了舉足輕重地作用。宮建芳等[28]的研究更是證實了中藥灌腸聯(lián)合溫針灸在對盆腔粘連合并慢性盆腔疼痛治療中，能明顯提高患者角色功能、情緒功能、社會功能指標水平，并減輕患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

4 綜合治療

綜合治療時可根據(jù)患者需求，疾病特點，病程階段等靈活選用不同的治療方法，不僅能給予患者更好的關(guān)懷，更能提高治療效率。黃志華等[29]采用針灸+理療+中藥灌腸綜合治療CPID。發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊、白帶異常、腰骶疼痛、下腹墜脹等臨床癥狀改善時間較僅采用理療+中藥灌腸治療明顯較快。羅嵐[30]將參照組針灸配合理療和觀察組針灸理療聯(lián)合中藥保留灌腸中的CPID患者進行對比治療研究，發(fā)現(xiàn)觀察組不僅臨床療效上優(yōu)于參照組，且病情復(fù)發(fā)率更低。莫劍等[31]同樣用針灸配合理療聯(lián)合中藥保留灌腸治療后，采用GQOLI-74 量表對患者生活質(zhì)量進行評分，生理健康、心理健康、生活環(huán)境、社會關(guān)系等指標的評分較治療前及以理療加中藥保留灌腸為主的對照組均增高。宋理偉[32]也采用上述對照方法，發(fā)現(xiàn)在綜合治療下，患者病情復(fù)發(fā)率、癥狀改善時間及治療效果均優(yōu)于單一的治療方法，且在副作用方面較西醫(yī)抗生素治療顯著降低。而凌雅靜[33]采用了針灸加艾灸聯(lián)合中藥口服治療作為聯(lián)合組，而單藥組患者僅給予中藥湯劑口服治療。中藥予活血化瘀之品行氣活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛，針灸加艾灸補氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)。聯(lián)合組在盆腔積液減少、中醫(yī)癥候評分下降等療效上的總有效率均明顯高于單藥組。

5 思考與展望

慢性盆腔炎作為中醫(yī)婦科常見與多發(fā)病，常遷延日久，且復(fù)發(fā)率高，易引起其他相關(guān)婦科疾病，如輸卵管阻塞、宮外孕及不孕等，嚴重損害廣大女性患者的身體健康[34]。在治療方面，西醫(yī)常采用抗生素治療，但其不可避免的對肝腎功能的損傷讓許多患者更傾向于采用中醫(yī)治療。中醫(yī)治療慢性盆腔炎方法眾多，如上文所述，但不局限于此。文中所述均為目前臨床中醫(yī)常用的治療方法，可采用單純針灸或中藥內(nèi)服治療，或二者搭配，或加之理療、中藥灌腸、艾灸等。上述療法中，綜合治療為最全面，最系統(tǒng)之療法，但在臨床實際應(yīng)用中，患者或無法接收針刺所帶來的的酸、麻、脹、痛之感，或難以忍受中藥湯劑之苦澀難飲，或覺各種理療如隔靴搔癢，或經(jīng)濟能力不容樂觀，需考慮患者需求，根據(jù)患者病情靈活選取不同的治療方式。

在此類研究中，多用量表評定臨床療效，關(guān)于治療后理化指標的改善相對較少，缺少客觀依據(jù)。慢性盆腔炎復(fù)發(fā)率較高，關(guān)于愈后隨診的資料不夠完善。且我國幅員遼闊，南北跨度較大，地理環(huán)境差別明顯，在中藥使用的側(cè)重上，需有更詳細的分析。如何根據(jù)理化指標客觀評價臨床療效，如何降低復(fù)發(fā)幾率，如何針對不同地域患者制定不同的行之有效的治療方案，是值得我們思考的問題。