李方龍 杜春花 張榮心 趙新鴻 邱建宏 田慶波 辛鑫

前列腺體積是臨床用于評估男性患者下尿路癥狀以及前列腺癌的重要指標(biāo)之一。目前超聲檢查是臨床最常用的評估前列腺體積的方式，包括經(jīng)腹部超聲和經(jīng)直腸超聲兩種，經(jīng)直腸超聲可精確測定前列腺體積，經(jīng)腹部超聲可以了解膀胱壁的改變以及有無結(jié)石等情況。國外學(xué)者對于上述兩種檢查方式評估前列腺體積的一致性尚有爭議[1-3]，我國目前相關(guān)研究較少，尚無統(tǒng)一結(jié)論[4]。本研究通過納入在我院進(jìn)行經(jīng)腹部前列腺超聲和經(jīng)直腸前列腺超聲檢查的患者資料，分析兩種超聲方式所測得前列腺體積的一致性，并進(jìn)一步評估根據(jù)兩種超聲方式所測得前列腺體積而計算出的前列腺特異性抗原密度(prostate specific antigen density, PSAD)對前列腺癌的診斷價值。

對象與方法

一、臨床資料

回顧性分析2018年12月至2022年3月在我院進(jìn)行前列腺相關(guān)檢查患者的病理和臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①游離PSA(fPSA)、總PSA(tPSA)、經(jīng)直腸超聲前列腺體積、經(jīng)腹部超聲前列腺體積資料完整；對于行前列腺穿刺的患者，還需獲取其病理資料。②所有患者的超聲檢查由相同資歷的超聲科醫(yī)生完成，并且報告經(jīng)其上級主任醫(yī)生審核。③經(jīng)直腸前列腺超聲與經(jīng)腹部前列腺超聲檢查均于2周內(nèi)進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有前列腺手術(shù)史；②對于前列腺穿刺患者，有5α還原酶抑制劑和(或)前列腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)藥物史的患者。

經(jīng)腹部超聲和經(jīng)直腸超聲檢查資料完整者共1 624例，其中242例因超聲檢查發(fā)現(xiàn)異?；騊SA異常而進(jìn)行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢(13+X針)，病理結(jié)果提示前列腺癌104例，前列腺增生138例。

二、方法

1.研究指標(biāo)：分析經(jīng)直腸超聲和經(jīng)腹部超聲檢查所測量前列腺體積的一致性。分別利用上述兩種超聲檢查所測得前列腺體積與tPSA計算PSAD，在前列腺穿刺活檢的患者中，分析PSAD診斷前列腺癌的準(zhǔn)確性，并獲得約登指數(shù)以確定PSAD的最佳臨界值。

2.計算方式：前列腺體積=0.52×前后徑(cm)×左右徑(cm)×上下徑(cm)。PSAD=tPSA/前列腺體積。游離PSA百分比(f/tPSA)=fPSA/tPSA。

3.統(tǒng)計學(xué)方法：同一患者兩種超聲測量前列腺體積的比較采用配對t檢驗和Bland-Altman一致性分析[5-6]。利用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析f/tPSA、PSAD預(yù)測前列腺穿刺活檢結(jié)果的準(zhǔn)確性，采用Z檢驗比較兩組間的差異[7-8]。使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩種超聲所測前列腺體積比較

1 624例患者中，經(jīng)腹部超聲測得前列腺體積為(41.70±20.44)cm3，經(jīng)直腸超聲測得前列腺體積為(41.70±20.30)cm3。配對t檢驗分析發(fā)現(xiàn)行經(jīng)直腸和經(jīng)腹部超聲前列腺檢查的同一患者，兩種檢查所測前列腺體積之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.986)。

Bland-Altman分析：以兩種超聲所測得前列腺體積的平均值為橫坐標(biāo)，以二者的比值(經(jīng)腹部超聲前列腺體積/經(jīng)直腸超聲前列腺體積)為縱坐標(biāo)，比值均數(shù)為1.05，95%一致性界限(limits of agreement, LoA)的上限為1.72，下限為0.37。圖1中從上到下的參考線依次為95% LoA的上限、比值均數(shù)和95% LoA的下限，一致性界限外患者數(shù)量占總數(shù)的5.23%。但其一致性的判斷需結(jié)合臨床考慮，本研究在95% LoA范圍內(nèi)，經(jīng)腹部超聲測量前列腺體積是經(jīng)直腸超聲所測的0.37～1.72倍，誤差較大。在臨床工作中，需考慮臨床可接受的比值區(qū)間，假設(shè)臨床醫(yī)生可接受誤差為±10%[9-10]，即經(jīng)腹部超聲測量體積為經(jīng)直腸超聲的0.90～1.10倍，發(fā)現(xiàn)該誤差區(qū)間范圍外患者所占比例高達(dá)70.0%。本研究進(jìn)一步將比值誤差界限設(shè)置為±20%、±30%、±40%、±50%，發(fā)現(xiàn)臨床可接受區(qū)間外患者所占比例分別為44.0%、27.0%、27.0%、17.5%、11.0%。

圖1 兩種超聲所測前列腺體積的Bland-Altman圖

二、前列腺癌和前列腺增生組間各項指標(biāo)的比較

本研究共有242例患者進(jìn)行了前列腺穿刺活檢，PSA 4～10 ng/ml灰區(qū)范圍內(nèi)患者有97例。在總體患者和tPSA 4～10 ng/ml患者組中，分別比較前列腺癌和前列腺增生患者間各項指標(biāo)的差異，發(fā)現(xiàn)兩種前列腺體積及其計算所得PSAD在兩組患者中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1、2)。利用ROC曲線分析兩種前列腺體積計算的PSAD對前列腺癌的預(yù)測價值，二者曲線下面積無明顯差異，具有相似的診斷效能(P>0.05)(表3、4，圖2、3)。在PSA 4～10 ng/ml范圍內(nèi)，取約登指數(shù)最大時的PSAD值為臨界值，經(jīng)直腸超聲測量前列腺體積所得PSAD為0.14，此時診斷前列腺癌的敏感度為62.2%、特異性為81.7%；經(jīng)腹部超聲測量前列腺體積所得PSAD為0.09，此時診斷前列腺癌的敏感度和特異性分別為97.3%和40.0%。

表1 總體患者前列腺癌與前列腺增生相關(guān)指標(biāo)比較

表2 PSA 4～10 ng/ml范圍內(nèi)前列腺癌與前列腺增生相關(guān)指標(biāo)比較

表3 總體患者中兩種超聲所測前列腺體積計算PSAD診斷前列腺癌的ROC曲線下面積

表4 PSA 4～10 ng/ml范圍內(nèi)兩種超聲所測前列腺體積計算PSAD診斷前列腺癌的ROC曲線下面積

圖2 穿刺患者中兩種超聲所得前列腺體積計算PSAD的ROC曲線

圖3 在PSA 4～10 ng/ml范圍內(nèi)兩種超聲所得前列腺體積計算PSAD的ROC曲線

討 論

前列腺體積的測量在前列腺疾病的診療過程中起重要作用，由于前列腺體積會隨著年齡的增長而增大，從而引起一系列下尿路梗阻癥狀，因此準(zhǔn)確評估前列腺體積對于臨床良性前列腺增生的治療方案的選擇具有重要意義。經(jīng)直腸前列腺指診、經(jīng)腹部超聲測量、經(jīng)直腸超聲測量、前列腺M(fèi)RI等均可以用于評估前列腺體積，但其準(zhǔn)確性不同，其中經(jīng)腹部超聲是臨床最常用的超聲檢查方式，其操作簡便、無創(chuàng)，且檢查速度快，患者易接受，同時可以對前列腺大小和形態(tài)的變化進(jìn)行清晰觀察，因此較為適用于門診初診前列腺疾病的篩查。但是經(jīng)腹部超聲在進(jìn)行前列腺檢查時有一定的局限性，易受到腹壁脂肪厚度、膀胱充盈等因素的影響，而且前列腺易受到恥骨遮擋，從而干擾了對前列腺體積的測定[4,11]。而經(jīng)直腸超聲則可以避免上述因素的干擾，并且其距離前列腺近、能更加清晰的顯示前列腺輪廓及內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)。因此我國泌尿外科和男科疾病診療指南[12]建議經(jīng)直腸超聲用于精確測量前列腺體積，而經(jīng)腹部超聲更多用于了解膀胱壁的改變以及有無結(jié)石或占位性病變。經(jīng)腹部超聲能否替代經(jīng)直腸超聲用于精確評估前列腺體積，以及其測量誤差是否可以被臨床接受，目前尚存在分歧。國外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹部超聲與經(jīng)直腸超聲測得前列腺體積存在差異，僅在小前列腺體積中評估具有一致性，不建議利用經(jīng)腹部超聲代替經(jīng)直腸超聲測量前列腺體積[1-2]。而國內(nèi)目前關(guān)于兩種超聲方式對前列腺體積評估的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹部及經(jīng)直腸超聲測量的前列腺體積具有相關(guān)性，但存在測量誤差[4,11]，二者是否存在一致性以及是否可以代替使用尚無結(jié)論。

本研究中同一例患者先后行經(jīng)腹部前列腺超聲與經(jīng)直腸前列腺超聲檢查，利用配對t檢驗、Bland-Altman分析來評價兩種超聲結(jié)果的一致性。配對t檢驗分析發(fā)現(xiàn)二者之間的前列腺體積的平均值無明顯差異。Bland-Altman分析是一種圖形化一致性分析方法，以散點(diǎn)圖直觀的方式表達(dá)95% LoA外數(shù)據(jù)點(diǎn)的數(shù)量，范圍外數(shù)據(jù)點(diǎn)越少，說明一致性程度越高，本研究利用兩種超聲測量結(jié)果的比值為縱坐標(biāo)，兩種前列腺體積的平均值為橫坐標(biāo)，有5.23%的患者位于范圍外，說明其統(tǒng)計學(xué)上一致性程度較高，但其結(jié)果的判定還需結(jié)合臨床可接受界限的范圍，在本研究95% LoA內(nèi)，經(jīng)腹部超聲測量前列腺體積是經(jīng)直腸超聲所測的0.37～1.72倍，誤差接近70.0%，這無法被臨床醫(yī)生所接受。由于目前臨床中對于前列腺體積測定允許誤差無統(tǒng)一結(jié)論，本研究分別設(shè)置允許誤差限值為10%～50%，發(fā)現(xiàn)當(dāng)允許誤差為10%時，區(qū)間外患者所占比例分別高達(dá)70.0%，即使設(shè)置允許誤差為50%，區(qū)間外患者仍有11.0%。因此經(jīng)腹部超聲與經(jīng)直腸超聲所測得前列腺體積臨床一致性較差，與經(jīng)直腸超聲相比，經(jīng)腹部超聲所測前列腺體積存在誤差，無法達(dá)到經(jīng)直腸超聲的效果，不建議代替使用評估前列腺體積。

Benson等[13]在研究血清PSA對前列腺癌的早期診斷價值時首次提出PSAD的概念。它的定義為血清PSA與經(jīng)直腸超聲測定的前列腺體積的比值。目前我國指南建議在PSA 4～10 ng/ml灰區(qū)范圍內(nèi)時使用PSAD，以提高該范圍內(nèi)PSA診斷前列腺癌的效能。其中前列腺體積一般推薦使用經(jīng)直腸超聲測定，利用經(jīng)腹部超聲測量的前列腺體積是否可以用于計算PSAD目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。Varkarakis等[14]在希臘人群中利用經(jīng)腹部前列腺超聲、經(jīng)直腸前列腺超聲、CT和根治術(shù)后直接測量的前列腺體積結(jié)果計算PSAD，選取PSAD臨界值為0.15，其診斷前列腺癌的靈敏度分別為58.3%、65%、45%和70%，因此該研究認(rèn)為與CT相比，經(jīng)直腸超聲和經(jīng)腹部超聲所測量的前列腺體積與前列腺標(biāo)本更為接近。Kobayashi等[15]在PSA 2～20 ng/ml的患者中，通過分析利用經(jīng)腹部和經(jīng)直腸超聲測得前列腺體積計算的PSAD在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價值，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹部超聲所得PSAD的ROC曲線下面積為0.664，低于經(jīng)直腸超聲所得PSAD(0.715)；在本研究中，利用經(jīng)腹部超聲測得前列腺體積計算的PSAD診斷前列腺癌的效能與經(jīng)直腸超聲并無明顯差異，二者的ROC曲線下面積相近，因此對于門診初診患者篩查前列腺癌時可以利用經(jīng)腹部超聲計算PSAD，但是由于經(jīng)腹部超聲和經(jīng)直腸超聲所測得前列腺體積存在差異，其PSAD所取臨界值也不同。

綜上所述，在對經(jīng)腹部超聲與經(jīng)直腸超聲測量前列腺體積一致性評價的過程中，本研究采用多種方法從不同角度進(jìn)行聯(lián)合評價，結(jié)果表明二者臨床一致性較差，經(jīng)腹部超聲無法替代經(jīng)直腸超聲精確測量前列腺體積。利用兩種方式所測前列腺體積計算的PSAD診斷前列腺癌的效能相似，但在前列腺癌篩查時，經(jīng)直腸超聲和經(jīng)腹部超聲測量前列腺體積計算所得PSAD的臨界值需要分別確定。本研究中建議經(jīng)直腸超聲測量前列腺體積所得PSAD臨界值為0.14，經(jīng)腹部超聲測量前列腺體積所得PSAD臨界值為0.09。

本研究旨在分析經(jīng)直腸與經(jīng)腹部超聲所測得結(jié)果是否一致，但二者測量的前列腺體積哪種更為接近真實(shí)值，并且與經(jīng)直腸指診以及前列腺M(fèi)RI相比哪種更為準(zhǔn)確，需結(jié)合前列腺標(biāo)本進(jìn)行研究。國外有學(xué)者通過對前列腺癌根治術(shù)后標(biāo)本分析發(fā)現(xiàn)，以前列腺M(fèi)RI比經(jīng)直腸指診和經(jīng)直腸超聲可更為準(zhǔn)確的評估前列腺體積，并且應(yīng)用子彈型公式計算前列腺體積可以達(dá)到更好的效果[16-17]，而我國尚無相關(guān)研究。由于受單中心研究數(shù)據(jù)的局限，本研究中同時行超聲和前列腺穿刺活檢患者例數(shù)較少，且PSA 4～10 ng/ml灰區(qū)范圍內(nèi)病例數(shù)量少，因此，對于不同PSAD臨界值的確定還需多中心數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗證。