魏敏潔 張 花 孫 玥 徐風(fēng)微 冉海濤

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）和焦磷酸鈣沉積?。╟alcium pyrophosphate deposition disease，CPPD）分別是由尿酸鈉晶體和焦磷酸鈣晶體沉積引起的關(guān)節(jié)病。CPPD 急性期臨床癥狀與痛風(fēng)相似，故常被稱為假性痛風(fēng)。近年來肌骨超聲在關(guān)節(jié)病中的應(yīng)用逐漸廣泛。GA 的主要超聲特征為痛風(fēng)石、雙軌征、骨侵蝕、強(qiáng)回聲聚集體［1］；CPPD 的主要超聲特征為軟骨鈣化［2］。然而，當(dāng)軟骨呈線樣鈣化時(shí)亦可出現(xiàn)類似于GA 的雙軌征。既往關(guān)于肌骨超聲診斷CPPD 與GA 的對比研究較少，本研究通過比較CPPD 與GA 的超聲表現(xiàn)，旨在探討肌骨超聲在CPPD 與GA 鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選取我院2014 年11 月至2021 年7 月經(jīng)臨床確診的82例CPPD患者（CPPD組）和61例GA患者（GA組），所有受檢關(guān)節(jié)均有腫痛病史。CPPD 組中男15 例，女67 例，年齡11～90 歲，中位年齡59 歲，血尿酸值（262±33）μmol/L；均符合CPPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且所有關(guān)節(jié)均有軟骨鈣化典型超聲表現(xiàn)。GA 組中男60 例，女1例，年齡18～86歲，中位年齡68 歲，血尿酸值（538±110）μmol/L；均符合GA診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且血尿酸值均增高（男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CPPD 組中不典型軟骨鈣化患者，即超聲不確定點(diǎn)狀強(qiáng)回聲是否位于軟骨層內(nèi)；②臨床及影像學(xué)檢查結(jié)果不完整的患者；③合并其他種類關(guān)節(jié)炎病史患者；④因腫瘤、放化療等其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性改變患者；⑤CPPD 合并GA 患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips EPIQ 7C和西門子S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。參照歐洲風(fēng)濕病協(xié)助組超聲檢查指南［4］對患者受累關(guān)節(jié)（疼痛關(guān)節(jié)）進(jìn)行檢查，觀察關(guān)節(jié)滑囊、滑膜、軟骨、關(guān)節(jié)囊、肌腱及皮下軟組織病變。每一部位均行縱切面和橫切面檢查，檢查膝關(guān)節(jié)股骨滑車處軟骨時(shí)，膝關(guān)節(jié)取最大屈曲位，充分暴露股骨滑車處的關(guān)節(jié)軟骨；檢查踝關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（MTP1）時(shí)，取中立位與最大跖屈位，盡可能顯示更多關(guān)節(jié)軟骨；檢查肩關(guān)節(jié)時(shí)，患者雙臂下垂，前臂屈曲，放置于腿上，雙手外旋，掌心向上，橫向掃描肩鎖關(guān)節(jié)及岡下肌外側(cè)；檢查腕關(guān)節(jié)時(shí)，患者將雙手放于檢查桌上，手與手臂在同一平面，對掌側(cè)和背側(cè)行橫向掃描和縱向掃描，觀察伸肌腱群及屈肌腱群情況。觀察兩組關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、MTP1、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、第一至五掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、第一至五近端指間關(guān)節(jié)、足跟）受累部位，以及是否出現(xiàn)超聲直接征象（軟骨鈣化、雙軌征、痛風(fēng)石、骨侵蝕、肌腱內(nèi)強(qiáng)回聲、滑膜內(nèi)強(qiáng)回聲、韌帶內(nèi)強(qiáng)回聲）和間接征象（滑膜炎、骨贅形成、骨皮質(zhì)不規(guī)則、關(guān)節(jié)積液、軟骨損傷、半月板退行性變、軟組織腫脹、腱鞘炎、腱鞘積液、肌腱病、滑囊炎）。以上操作均由同一具有5年以上肌骨超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：關(guān)節(jié)積液定義為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液性無回聲區(qū)?；ぱ鞣旨墸孩? 級，僅滑膜增厚，內(nèi)未見血流；②1 級，滑膜內(nèi)見稀疏點(diǎn)狀血流；③2 級，滑膜內(nèi)見點(diǎn)條狀血流，但其范圍＜1/2；④3 級，滑膜內(nèi)血流范圍≥1/2。存在關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、滑膜內(nèi)血流即定義為滑膜炎。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；等級資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料和受累關(guān)節(jié)分布情況比較

CPPD 組與GA 組年齡、性別、血尿酸值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。CPPD 組共90 個(gè)關(guān)節(jié)，GA 組共105 個(gè)關(guān)節(jié)，兩組受累關(guān)節(jié)分布情況見表1。CPPD 組最常受累關(guān)節(jié)依次為膝關(guān)節(jié)（44%）、肩關(guān)節(jié)（20%）、腕關(guān)節(jié)（19%），GA 組最常受累關(guān)節(jié)依次為MTP1（34%）、膝關(guān)節(jié)（28%）、踝關(guān)節(jié)（22%）。CPPD 組中，8 例患者為多關(guān)節(jié)受累（8/82，9.8%），均表現(xiàn)為對稱性受累（100%）。GA 組中，23 例患者為多關(guān)節(jié)受累（23/61，37.7%），其中13 例（56.5%）表現(xiàn)為對稱性受累。GA 組多關(guān)節(jié)受累發(fā)生率高于CPPD 組（P＜0.05），但多關(guān)節(jié)受累患者比較顯示，CPPD 組關(guān)節(jié)對稱性受累發(fā)生率高于GA 組（P＜0.05）。

表1 兩組受累關(guān)節(jié)分布情況 個(gè)

二、兩組超聲特征比較

CPPD組與GA組超聲直接和間接征象見圖1～8。

圖1 CPPD 組患者（女，60 歲）股骨滑車處橫切面示軟骨內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（箭頭示）。MFC：內(nèi)側(cè)髁；LFC：外側(cè)髁

1.直接征象：CPPD組軟骨鈣化發(fā)生率高于GA組，雙軌征、痛風(fēng)石、肌腱內(nèi)強(qiáng)回聲、韌帶內(nèi)強(qiáng)回聲、骨侵蝕發(fā)生率均低于GA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組滑膜內(nèi)強(qiáng)回聲發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GA 組肌腱內(nèi)強(qiáng)回聲共18 個(gè)關(guān)節(jié)，分別為髕腱8 個(gè)，腕伸肌腱3 個(gè)，股四頭肌腱2 個(gè)，跟腱2 個(gè)，腘肌腱、腓骨短肌腱、肱二頭肌肌腱各1 個(gè)；CPPD 組肌腱內(nèi)強(qiáng)回聲共2 個(gè)關(guān)節(jié)，分別為髕腱、岡上肌腱。見表2。

表2 兩組超聲直接征象比較 個(gè)

圖2 CPPD 組患者（女，60 歲）聲像圖示膝關(guān)節(jié)半月板內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（箭頭示）

圖3 CPPD 組患者（男，68 歲）聲像圖示肘關(guān)節(jié)增生滑膜內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（箭頭示）

圖4 CPPD 組患者（女，71 歲）聲像圖示肩關(guān)節(jié)肱骨大結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)粗糙不規(guī)則，并可見骨侵蝕致回聲中斷（箭頭示）

圖5 GA 組患者（男，38 歲）股骨滑車處橫切面顯示軟骨表面線狀強(qiáng)回聲（箭頭示），呈雙軌征

圖6 GA 組患者（男，31 歲）聲像圖示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁軟骨表面線狀強(qiáng)回聲（箭頭示），呈雙軌征

圖7 GA 組患者（男，74 歲）聲像圖示膝關(guān)節(jié)髕上囊滑膜內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（箭頭示）。Fe：股骨

圖8 GA 組患者（男，45 歲）聲像圖示膝關(guān)節(jié)外區(qū)骨侵蝕（箭頭示）

2.間接征象：CPPD 組骨皮質(zhì)不規(guī)則、軟骨損傷、半月板退行性變發(fā)生率均高于GA 組，滑膜炎、軟組織腫脹發(fā)生率均低于GA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組其余超聲間接征象發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CPPD 組腱鞘積液肱二頭肌長頭腱最常受累（6/7），GA 組腱鞘積液踇長屈肌腱最常受累（5/9）。CPPD 組肌腱病中股四頭肌腱（5/14，35.71%）、髕腱（5/14，35.71%）、肩胛下肌腱（4/14，28.57%）最常受累。GA 組肌腱病中髕腱最常受累（7/11，63.64%）。兩組滑膜血流分級情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.123，P=0.902）。見表3，4。

表3 兩組超聲間接征象比較 個(gè)

表4 兩組滑膜血流分級情況比較 個(gè)

討 論

CPPD 和GA 均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)急性或慢性疼痛，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療對緩解CPPD 與GA 病情進(jìn)展至關(guān)重要。近年來肌骨超聲技術(shù)快速發(fā)展，其在CPPD 與GA的診斷及鑒別診斷上具有重要作用。但目前超聲醫(yī)師對CPPD 認(rèn)識不足，臨床診斷中漏診率較高，且CPPD與GA 可出現(xiàn)異病同像的超聲征象。本研究通過對比兩者超聲征象，旨在為臨床鑒別診斷提供思路。

GA 可因飲酒和食用富含嘌呤的食物引發(fā)，而CPPD 與高齡、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及代謝性疾病相關(guān)［6］。高齡是CPPD 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］，本研究中CPPD 患者平均年齡（56.9±15.5）歲，符合高齡易發(fā)的特點(diǎn)。本研究GA 患者中男性占比更高，而CPPD 患者中女性占比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與Filippou 等［8］研究結(jié)論一致，提示焦磷酸鈣晶體沉積可能與雌激素、孕激素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，CPPD 組最常受累關(guān)節(jié)依次為膝關(guān)節(jié)（44%）、肩關(guān)節(jié)（20%）、腕關(guān)節(jié)（19%），原因可能為上述3處關(guān)節(jié)的軟骨體積較大，位置淺，更容易探查到軟骨內(nèi)的點(diǎn)狀高回聲，因此建議臨床將其納入常規(guī)篩查可能會(huì)提高CPPD 的檢出率。Song 等［9］研究發(fā)現(xiàn)CPPD 有多關(guān)節(jié)受累趨勢，但CPPD 急性期僅5%患者為多關(guān)節(jié)受累，大多僅累及單個(gè)關(guān)節(jié)，本研究中CPPD患者多關(guān)節(jié)受累占比為9.8%。本研究GA 組多關(guān)節(jié)受累發(fā)生率高于CPPD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明對患者進(jìn)行多關(guān)節(jié)掃查可提高GA 的檢出率。值得注意的是，本研究中CPPD 組多關(guān)節(jié)受累均表現(xiàn)為對稱性受累，表明對患者進(jìn)行雙側(cè)關(guān)節(jié)對比掃查可能會(huì)提高CPPD的檢出率。

本研究兩組直接超聲征象比較顯示，軟骨鈣化是CPPD 的特征性表現(xiàn)，雙軌征、痛風(fēng)石均是GA 的特征性表現(xiàn)。CPPD 軟骨鈣化通常表現(xiàn)為軟骨內(nèi)的點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)回聲，但當(dāng)焦磷酸鈣彌漫沉積且位于軟骨邊緣時(shí)則可形成類似于GA 的雙軌征。L?ffler 等［10］研究發(fā)現(xiàn)雙軌征在GA 與CPPD 出現(xiàn)的可能性相當(dāng)（55.2%、44.8%），若具有雙軌征的患者血尿酸值正?；騼H為1 級滑膜炎的情況下，需分析滑液才能明確診斷。Vele 等［11］發(fā)現(xiàn)CPPD 患者半月板鈣化較關(guān)節(jié)軟骨鈣化更常見，但本研究中半月板鈣化僅11 例（11/40，27.5%），而關(guān)節(jié)軟骨29 例（29/40，72.5%），分析原因可能為半月板較滑車軟骨位置更深，范圍較小，掃查時(shí)難度大，故存在漏診可能。喬璐等［12］發(fā)現(xiàn)GA 患者雙軌征主要分布在股骨滑車軟骨，本研究結(jié)論與其與一致。本研究中GA 組痛風(fēng)石發(fā)生率為50.5%（53/105），可能因納入患者尿酸值較高，病程較長，且均為腫痛關(guān)節(jié)。Khmelinskii 等［13］發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣可沉積于關(guān)節(jié)周圍軟組織，若呈瘤樣形態(tài)，則可類似于痛風(fēng)石。Hajri 等［14］發(fā)現(xiàn)部分CPPD 患者雖未發(fā)生軟骨鈣化，但痛風(fēng)石中可見焦磷酸鈣晶體，且患者年齡更大，痛風(fēng)病史更長，故認(rèn)為尿酸鈉晶體可作為焦磷酸鈣晶體的成核劑，而長期的巨細(xì)胞反應(yīng)和細(xì)胞外基質(zhì)損傷可促進(jìn)焦磷酸鈣晶體形成。CPPD 與GA 均可出現(xiàn)肌腱、韌帶、滑膜內(nèi)強(qiáng)回聲，為晶體沉積于軟組織中而引起。本研究中GA 較CPPD 更易累及肌腱和韌帶，提示GA患者運(yùn)動(dòng)能力較CPPD 更易下降，需警惕自發(fā)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的肌腱或韌帶損傷。本研究中GA 組髕腱為最常受累肌腱，與Ventura-Ríos 等［15］研究結(jié)論一致，而另有研究［11］發(fā)現(xiàn)腘肌腱起始部為最常受累肌腱。原因可能為髕腱范圍較大，位置較淺，故檢出率較高，而腘肌腱起始部位置較深，掃查難度較大，故漏診率高。Filippou 等［2］研究發(fā)現(xiàn)CPPD 患者肌腱受累率亦較高，但本研究CPPD 組僅2 個(gè)關(guān)節(jié)肌腱受累（髕腱、岡上肌腱），可能因?yàn)镃PPD 沉積在肌腱中多表現(xiàn)為低回聲，且多在后期沉積于肌腱，故極易漏診［16］。本研究中GA 組骨侵蝕發(fā)生率明顯高于CPPD 組（P＜0.05）。De等［17］發(fā)現(xiàn)GA 骨質(zhì)破壞主要由于痛風(fēng)石形成后導(dǎo)致炎癥細(xì)胞釋放特異性溶解酶，從而使骨與軟骨下基質(zhì)發(fā)生降解，同時(shí)還可能與滑膜炎癥有關(guān)［18］；而CPPD 較少發(fā)生骨侵蝕，本研究中僅有2 個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨侵蝕。故骨侵蝕的存在可提示GA。

本研究兩組超聲間接征象比較顯示，CPPD組骨皮質(zhì)不規(guī)則、軟骨損傷、半月板退行性變發(fā)生率均高于GA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。Rosenthal和Ryan［19］研究發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣晶體產(chǎn)生后可加快關(guān)節(jié)軟骨破壞的速度，對軟骨破壞表現(xiàn)為“從內(nèi)向外”的進(jìn)程［7］，故軟骨破壞早且重。GA 尿酸鹽晶體首先在關(guān)節(jié)腔析出，故對軟骨破壞表現(xiàn)為“從外向內(nèi)”的進(jìn)程，對軟骨破壞晚且輕［20］。本研究中GA組滑膜炎發(fā)生率高于CPPD組（P＜0.05），分析原因可能為尿酸鹽晶體較焦磷酸鈣晶體更易沉積于滑膜而導(dǎo)致滑膜炎，而CPPD主要發(fā)生于軟骨，焦磷酸鈣晶體滲出較尿酸鹽晶體少。另外，CPPD和GA 還可累及肌腱、腱鞘，本研究中CPPD組腱鞘積液中肱二頭肌長頭腱最常受累；而GA肌腱病中髕腱最常受累。腱鞘積液和肌腱病均累及肌腱，可導(dǎo)致疼痛和運(yùn)動(dòng)受限，本研究對其進(jìn)行對比可發(fā)現(xiàn)二者對患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)影響的部位，為臨床治療提供參考。

綜上所述，GA 與CPPD 的超聲表現(xiàn)具有一定特異性，肌骨超聲在二者鑒別診斷上具有較好價(jià)值，可為臨床診斷提供參考。但本研究納入患者均有關(guān)節(jié)腫痛病史，未納入無癥狀患者，且未與MRI、CT 等其他影像學(xué)檢查對疾病診斷的作用進(jìn)行比較，今后需進(jìn)一步探討。