錢桂芳，劉 麗，鐘 秋

血液灌流(hemoperfusion,HP)是通過血液灌流器中含有特殊吸附功能的吸附劑將病人血液中的毒素及其他致病物質清除，最終達到更好治療效果的一種新型血液凈化技術[1]。因其具有療效好、成本較低等特點，引起了不少專家學者的重視。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎臟病重要的替代療法之一。由于長期的血液透析，MHD病人可能會伴發(fā)鈣磷代謝紊亂、皮膚瘙癢、腎性骨病等并發(fā)癥[2]。為了提升血液凈化的臨床療效，改善病人的生存質量，臨床治療中HP常被應用于MHD病人。但該領域尚未檢索到基于CiteSpace軟件進行數據挖掘的文獻。本研究通過CiteSpace軟件，對HP在MHD病人中應用的相關文獻進行梳理和分析，以期揭示其研究現狀與未來發(fā)展方向，將該領域相關研究加以系統(tǒng)化、聚焦化，以便為HP應用于MHD病人的臨床實踐和試驗研究提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與篩選 檢索中國知網數據庫(CNKI)，采用“主題”字段精確檢索，檢索策略為(“血液透析”O(jiān)R“連續(xù)血液凈化”O(jiān)R“持續(xù)血液凈化”O(jiān)R“連續(xù)性血液凈化”O(jiān)R“血透”O(jiān)R“維持性血液透析”O(jiān)R“維持性血透”O(jiān)R“連續(xù)性血液凈化治療”O(jiān)R“維持血液透析”O(jiān)R“持續(xù)性血液凈化”O(jiān)R“MHD”)AND(“血液灌流”O(jiān)R“hemoperfusion”O(jiān)R“HP”)；檢索時限為數據庫建庫至2021年12月 ；資源類型為期刊；共檢索3 587篇文獻，排除重復發(fā)表、主題不相符的文獻、會議摘要等及無效項后，最終納入2 450篇。

1.2 研究方法 采用CiteSpace 5.8軟件對數據進行分析。以Refworks格式將CNKI中的文獻信息導出，將文獻數據轉換后進入分析階段。根據文獻分布情況設置時間跨度1993年1月—2021年12月，時間跨度為1年。根據研究目的選擇節(jié)點類型，分別為作者、機構、關鍵詞，探討HP應用于MHD病人中的研究現況以及研究熱點。

2 結果

2.1 時間分布情況 由圖1可知，HP在MHD病人中的應用年發(fā)文量整體呈y=2E-192e0.221 5x這樣一個指數函數的上升趨勢。大致分為3個階段：第一階段為 1993年—2004年，發(fā)文量呈緩慢甚至停滯增長的狀態(tài)；第二階段為 2005年—2013年，年發(fā)文量快速增長，由26篇增長至180篇；第三階段為2014年—2021年，年發(fā)文量均在100篇以上，2019年發(fā)文量最多，達233篇。近10年的發(fā)文量雖有小幅度波動，但整體發(fā)展較為穩(wěn)定，表明HP在MHD病人應用中的研究仍較為熱門。

圖1 血液灌流在MHD病人應用中的年度發(fā)文量情況

2.2 發(fā)文作者情況分析 以作者為網絡節(jié)點，進行共現分析后得到作者合作知識圖譜(見圖2)。其中共有節(jié)點696個、連線654條及網絡密度0.002 7。圖譜中每個節(jié)點大小幾乎相等且較小，說明每位作者發(fā)文量相近且較少，發(fā)文量排名前10位的作者個人發(fā)文量均≥6篇，見表1。由作者合作網絡圖譜節(jié)點連線可以看出，本領域的研究已經形成了6個主要作者合作群，其周圍還散在分布著郭瑞敏、程曉媚、馮云生分別構成的3個小合作群。

圖2 血液灌流在MHD病人應用中的文獻作者合作網絡知識圖譜

表1 血液灌流在MHD病人應用中前10位發(fā)文作者情況

2.3 發(fā)文機構情況分析 對文獻的發(fā)表機構情況進行分析后得到機構共現圖譜(見圖3)。其中共有節(jié)點551，連線123個，網絡密度0.008。中國人民解放軍空軍總醫(yī)院腎病科以發(fā)文量5篇居于首位。發(fā)文量排名前10位的機構均≥3篇(見表2)。機構合作網絡圖譜表明，相同地域間及不同地域間的機構合作都比較微弱，機構合作有巨大的發(fā)展空間，而且發(fā)文機構多為醫(yī)院或醫(yī)院科室，這主要與血液灌流器的研究與應用需要相關。

圖3 血液灌流在MHD病人應用中的文獻機構合作網絡知識圖譜

表2 血液灌流在MHD病人應用中的前10位發(fā)文機構情況

2.4 關鍵詞共現分析 關鍵詞通常反映的是該領域的研究熱點。本研究對意義相同或相近但表達方式不同的關鍵詞進行了合并。以關鍵詞為節(jié)點，進行共現分析得到可視化圖譜，包括節(jié)點589個、連線1 287條，見圖4。頻次較高的關鍵詞為血液灌流(2 062次)、血液透析(1 759次)、尿毒癥(845次)、皮膚瘙癢(366次)、護理(225次)、臨床療效(203次)、微炎癥(90次)、腎性骨病(81次)等。通過對高頻關鍵詞的分析，HP在皮膚瘙癢、微炎癥、腎性骨病等MHD病人并發(fā)癥中的研究關注度較高；臨床療效是HP相關研究更加關注的研究方式。此外，血液透析、血液濾過出現的頻次也較高，這是由于臨床上HP常與血液濾過、血液透析等血液凈化方式聯合治療。

圖4 血液灌流在MHD病人應用中的文獻關鍵詞共現圖譜

2.5 關鍵詞聚類分析 在關鍵詞共現分析的基礎上繪制關鍵詞聚類圖譜(見圖5)，共形成10個聚類。圖譜中每個色塊代表一個聚類，其中聚類標簽(#)與聚類規(guī)模成反比，聚類標簽越小聚類規(guī)模越大，包含的關鍵詞越多，最大聚類以#0標記[3]。在聚類分析中評價圖譜制作效果的兩個重要指標是模塊值(Q值)和輪廓值(S值)。Q值>0.3表明聚類是有效的，S值提示聚類的同質性，值越高則同質性越好，>0.7表明聚類可信。該關鍵詞聚類的Q值為0.881 1(>0.3)，S值為0.969 9(>0.7)，說明聚類是合理可信的。該研究關鍵詞聚類具體分析結果見表3。分析該圖譜發(fā)現HP在MHD病人中的科學研究熱點主要集中在尿毒癥病人血液透析療效(#0、#1)、護理(#2)、血液灌流(#3)。其中護理排第3位，說明當前在血液灌流的科學研究中以護理為中心點展開的研究較多。

圖5 血液灌流在MHD病人應用中的文獻關鍵詞聚類圖譜

表3 血液灌流在MHD病人應用中的文獻關鍵詞聚類分析

2.6 關鍵詞突現分析 突現強度高的關鍵詞可一定程度上反映某域的研究前沿和發(fā)展趨勢。利用軟件關鍵詞突現功能繪制該領域突現關鍵詞可視化圖譜(見圖6)，根據圖譜分析：HP在MHD病人中應用的研究熱點從開始的灌流器和透析液對病人臨床療效影響逐漸過渡到護理發(fā)展，突現詞中“護理”的突現強度為13.8，位于所有突現詞第2位；近年來，該領域開始深入發(fā)展，研究熱點主要集中于HP對病人臨床代謝指標和腎功能的影響以及綜合護理。

圖6 血液灌流在MHD病人應用中的文獻關鍵詞突現圖譜

3 討論

3.1 血液灌流在MHD病人中應用的研究現狀 圖1顯示，自2010年以后，HP在MHD病人中應用的發(fā)文量均在100篇以上，2016年又出現了快速增長，到2019年達到最高峰。這可能與國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局2010年發(fā)布的《衛(wèi)生部關于對醫(yī)療機構血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知》以及2016年發(fā)布的《國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)血液透析中心基本標準和管理規(guī)范(試行)的通知》有關[4-5]。此舉進一步推進血液透析的區(qū)域醫(yī)療資源共享，促進血液凈化機構的建立和醫(yī)護人員的服務技術的提升，進而臨床科研文章明顯增加。圖2和圖3表明，作者間合作已逐漸形成網絡化，但規(guī)模較小且缺乏緊密性。研究機構之間基本上未能形成合作網絡，發(fā)文以各自醫(yī)院為主，缺少醫(yī)院內各部門間合作或者醫(yī)院與高校、血液透析中心間的合作。綜合來看，當前該領域合作范圍較小，合作密切度不足，日后應該加強各作者、機構以及區(qū)域的合作，爭取形成具有科研共同體的核心團隊，促進HP科研領域的交流和在MHD病人中的應用。

3.2 血液灌流在MHD病人中應用的研究熱點分析 通過對關鍵詞共現和聚類的圖譜分析，發(fā)現HP在MHD病人應用中的研究熱點主要集中在HP聯合血液透析對尿毒癥病人臨床療效情況研究和護理研究兩方面。

3.2.1 聯合治療，改善臨床療效 從圖4、圖5和表3的聚類#0、#1關鍵詞可知，聯合血液凈化技術是血液凈化臨床工作的研究熱點。目前臨床常采用HP聯合血液透析對MHD病人進行血液凈化，以提高臨床療效，進而改善病人的生存質量。由于MHD病人在漫長的病程中，體內已殘留和累積過多的中大分子毒素如甲狀旁腺激素、血尿素氮等[6]。而僅采用血液透析療法無法清除體內的中大分子毒素，故需要輔助HP提高血液凈化效果[7]。龍泉等[8]在探討血液透析聯合HP在MHD病人中應用的有效性和安全性中發(fā)現，該組合型血液凈化治療在清除MHD病人體內中大分子毒素、減輕體內微炎癥狀態(tài)等方面的效果明顯優(yōu)于單純血液透析治療。此外，關于灌流器使用方法的優(yōu)化、吸附劑的選擇仍是醫(yī)護人員關注的熱點問題。如張成亮等[9]探討了錘拍、手拍、振動3種灌流器預沖方法在血液灌流器預沖中的應用效果，發(fā)現振動排氣的預充方法效果最滿意。多位學者對灌流器中吸附劑的選擇進行了比較研究，做出了更加優(yōu)化的選擇[10-11]。近年來，HP使用頻次的有效性及安全性也受到了日益關注。有學者通過試驗證明，更高頻率的HP(每隔3 d 1次)治療安全可靠且更利于毒素清除[12]。

3.2.2 優(yōu)化護理干預，提高MHD病人生活質量 從表3的聚類#2關鍵詞可知，HP在MHD病人中應用的護理研究熱點關鍵詞是皮膚瘙癢、綜合護理、護理干預。護理干預是以科學理論為指導并聯合護理診斷，對病人實施一系列具有針對性的護理措施的臨床護理方法[13]。隨著MHD病人透析齡的增加，皮膚瘙癢、腎性骨病等透析相關遠期并發(fā)癥的發(fā)生率會顯著升高，嚴重降低病人的生活質量[14-15]。因此，對于MHD病人而言，在組合HP進行凈化治療的基礎上，優(yōu)化護理干預尤為重要[15]。2021版《我國成人血液透析病人康復治療的專家共識》中明確指出護理在MHD病人的治療和康復中充當著必不可少的角色[16]。由此可知，優(yōu)質的護理干預對提高病人的治療效果和生活質量具有重要作用。趙靜等[17]研究發(fā)現，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理干預模式可提高MHD病人自我管理能力與生存質量。

3.3 血液灌流在MHD病人中應用的研究趨勢 根據突現詞突發(fā)強度的變化，可見HP在MHD中的應用相關研究的研究趨勢可以分為3個方面。

3.3.1 血液灌流器在MHD病人中的應用研究 血液灌流的本質是利用吸附劑的吸附作用清除血液內毒素或致病物質。多功能、安全有效的新型血液灌流器的開發(fā)和臨床應用將在很大程度上改善了血液凈化的效果。因此，以臨床醫(yī)學的最新成果為指導，不斷設計開發(fā)出具有高吸附效率的特異性血液灌流器，會是未來血液灌流領域的持續(xù)發(fā)展方向。

3.3.2 HP在MHD病人中應用的護理研究 MHD會導致諸多慢性并發(fā)癥，嚴重影響生存質量。血液凈化領域的護理工作包含著病人治療期間的照顧、血液透析相關知識的宣教等多方面任務，對病人來說至關重要。而我國血液凈化?？谱o理發(fā)展尚處于初級階段[18]，該方向研究內容將不斷拓展，成為持續(xù)的研究熱點及趨勢。

3.3.3 HP對MHD病人腎功能等方面的效果研究 MHD病人的腎功能與血液透析的效果、病人的預后、并發(fā)癥的發(fā)生等均具有密切聯系[19]?！澳I功能”關鍵詞突現強度最大，自2019年開始作為突現詞并持續(xù)至今，該領域研究也愈加深入，使得該研究方向逐漸成為主流。

4 結論

目前該領域的研究仍有待深入，需要通過政府、醫(yī)院、社會等各方面的努力加強人才的培養(yǎng)，以完善核心作者和核心作者合作；同時要加強機構間的合作，改變研究機構單一的現狀。此外，今后護理團隊間可進一步強化跨地域、跨機構的合作交流與學術研討。目前HP逐漸成為MHD病人的治療模式之一，HP對提高MHD病人臨床療效和預防遠期并發(fā)癥仍是未來研究重點問題，而血液凈化?？谱o理的研究仍是未來護理工作的持續(xù)研究熱點。