干高峰，陳思，孔文霞

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽621000）

0 引言

餐后不適綜合征（Postprandial discomfort syndrome，PDS）為功能性消化不良（Functional dyspepsia FA）的亞型之一，羅馬Ⅳ將其定義為以早飽感、餐后飽脹不適為主要臨床癥狀，癥狀持續(xù)出現(xiàn)6個月以上，近3個月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的臨床綜合征[1]，并可伴隨噯氣、燒心、腹脹、惡心等癥狀，并定義PDS癥狀的發(fā)作頻率由羅馬Ⅲ中的“每周至少發(fā)作數(shù)次”改為“至少每周發(fā)作3日”[2]。PDS為FA患者中常見亞型，PDS占FA患者中68%-86%[3]，我國PDS發(fā)病率高于發(fā)達(dá)國家，在女性、年輕人群中發(fā)病率較高[4-5]。雖加致殘率及致死率，長期反復(fù)發(fā)作則會影響患病人群日常生無報道明確顯示PDS具有增活及生活質(zhì)量。PDS為FD中占多數(shù)的亞型，國內(nèi)一項問卷調(diào)查研究顯示，F(xiàn)D患者中出現(xiàn)早飽者占40.21%，餐后飽脹不適者占57.12%[6]。中醫(yī)學(xué)對PDS的認(rèn)知較早，中醫(yī)典籍中雖無對PDS病名的載錄，根據(jù)PDS主要以早飽感、餐后飽脹不適等為主要癥狀，中醫(yī)界主流觀點將其歸屬于“痞滿、嘈雜”等中醫(yī)病名范疇，2017年的《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見》將餐后不適綜合征中醫(yī)病名定為“胃痞”，為中醫(yī)內(nèi)科的優(yōu)勢病種之一[7]。

孔文霞教授為四川省名中醫(yī)，長期從事運用中醫(yī)藥防治脾胃病的臨床治療及科研工作，經(jīng)過多年在臨床中運用中醫(yī)內(nèi)治法治療餐后不適綜合征，對該病有獨到的中醫(yī)臨床診療思路，現(xiàn)將孔文霞教授對該病的認(rèn)識及用藥經(jīng)驗闡述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對餐后不適綜合征的認(rèn)識

PDS屬于FD的一種亞型，迄今為止對于FD的發(fā)病機制尚無明確結(jié)論，胃腸動力異常、內(nèi)臟敏感性增高是目前較多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的PDS發(fā)病機制[8]，胃腸動力異常包括運動模式的改變、容量調(diào)解異常、胃容受性舒張障礙和胃排空的異常；內(nèi)臟敏感性增高包括腦-腸軸異常、機械和化學(xué)刺激的異常。另外如幽門螺旋桿菌感染、胃酸分泌過多、胃腸消化酶分泌減少、精神心理學(xué)因素、飲食生活方式等因素均可通過影響胃腸動力和內(nèi)臟敏感性從而導(dǎo)致PDS的發(fā)生[9]，另有研究證明PDS的發(fā)病還與遺傳因素有關(guān)[10]。其中與PDS發(fā)病和癥狀程度相關(guān)性最高的因素為胃容受性舒張功能和胃排空功能的障礙[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PDS常采用飲食治療、促胃腸動力、促胃底舒張、抑酸藥、抗Hp、補充消化酶、及精神治療等，其療效常不能達(dá)到PDS患者的預(yù)期目標(biāo)，并伴有復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)較多等缺陷。

2 餐后不適綜合征病因病機的認(rèn)識

餐后不適綜合征歸屬于中醫(yī)學(xué)中“胃痞”病的范疇，對胃痞病的記載首見于《素問·至真要大論》：“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿”，認(rèn)識到因寒邪停于心胃，阻滯胸膈氣機，而出現(xiàn)疼痛、痞滿等癥狀，認(rèn)為氣機阻滯不通是該病發(fā)病的關(guān)鍵?！峨y經(jīng)》記載：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤，久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚”，闡述了該病的病位可在脾胃，常表現(xiàn)為胃脘積滯脹滿如盤，經(jīng)久不愈可出現(xiàn)四肢廢用，雖能飲食，但不能滋養(yǎng)肌膚等癥狀?！吨T病源候論》言：“臟腑痞塞而不宣，故謂之痞，其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通”，指出此病的病機為氣機阻滯，導(dǎo)致腹內(nèi)臟腑壅滯閉塞，而出現(xiàn)脹滿不適等癥狀。朱丹溪認(rèn)為“痞則內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形也，蓋由脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所為也”，其指出痞的發(fā)病當(dāng)責(zé)之土臟，即脾胃，多因脾氣不和，中焦氣機不暢而出現(xiàn)痞塞?？偨Y(jié)歷代醫(yī)家對該病病因的認(rèn)識，其病因可分為內(nèi)因和外因，外因包括外感邪氣、飲食不節(jié)等；內(nèi)因則包括稟賦不足，久病體虛，情志不遂，體虛勞倦等。其病機可概括為脾胃升降失調(diào)，氣機阻滯。

孔文霞教授認(rèn)為以為早飽感、餐后飽脹不適為主要癥狀的餐后不適綜合征的病機為多種因素導(dǎo)致脾胃納運功能失調(diào)，脾失升清，胃失和降，中焦升降失調(diào)，進而出現(xiàn)氣機阻滯，氣機壅塞不暢進而出現(xiàn)痞塞、悶脹等癥狀。其病程中可進一步出現(xiàn)氣滯、食積、痰濕、濕熱等病理產(chǎn)物，如若該病長期遷延不愈則可損傷正氣，從而導(dǎo)致脾胃虛弱。脾胃納運失司，中焦氣機阻滯，則為氣滯，可見胃脘部脹悶不舒，大便秘結(jié)等癥狀；飲食不節(jié)，過食超過胃腑受納，脾失健運，飲食停滯中焦，則為食積，可見噯嗅，納呆，胃脘脹滿，大便酸臭等癥狀；脾運化水液失司，痰濕停滯中焦，則為痰濕，可見口中粘滯，肢體倦怠，胃脘悶脹不適，大便稀溏；痰濕內(nèi)停，經(jīng)久不愈，阻滯氣機，氣郁化火，則生濕熱，可見口干口苦口臭，惡心納呆，大便臭穢；久病損傷正氣，導(dǎo)致脾胃虛弱，可見神疲乏力，少氣懶言，納呆，大便溏薄等癥狀。該病起病早起以氣滯、食積等實證多見，隨著疾病的發(fā)展，影響脾胃受納、健運等生理功能，損傷脾胃正氣，導(dǎo)致出現(xiàn)本虛標(biāo)實，甚至虛證。本虛為脾胃虛弱，標(biāo)實為氣機阻滯、中焦升降失調(diào)。該病多表現(xiàn)為虛實夾雜，寒熱錯雜的特點。

3 辨證思路與用藥經(jīng)驗

3.1 調(diào)暢脾胃氣機，行氣消痞

孔師認(rèn)為氣機不暢，壅滯痞塞為餐后不適綜合征癥狀出現(xiàn)的基本病機，針對其病機，調(diào)暢氣機為該病的基本治療原則。脾胃位于中焦，為氣機升降的樞紐，脾氣主升，胃氣主降，共同調(diào)解氣機的升降，因此二者其中之一功能失調(diào)，則會影響氣機升降，從而導(dǎo)致整個人體氣機不暢。調(diào)暢脾胃氣機為治療的基本，孔師常以具有行氣通腑功效的藥物和降胃氣，如枳殼、厚樸、柿蒂、萊菔子等，并以具有升陽發(fā)散功效的藥物升舉脾氣，如柴胡、葛根、升麻等，共同調(diào)解脾胃升降功能，助脾氣升清，順胃氣和降。枳殼配伍厚樸取自《傷寒論》中大、小承氣湯，承氣意為承順胃氣，為通腑行氣之法，以行胃中痞塞之氣，以降為順，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)枳殼配伍厚樸能調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌功能，促進胃腸道平滑肌蠕動，能有效改善腹脹不適的癥狀[12]。柴胡、葛根、升麻為辛散之品，能宣通氣機，發(fā)散脾氣，助脾氣向上升清，以復(fù)中焦升降之樞。臨證運用時，行氣降氣藥宜重用，以降中焦痞塞之氣，以推動氣機運作，升陽發(fā)散藥物宜輕用，以輕清宣透，以復(fù)氣機升提，升降同用以復(fù)中焦氣機之正常升降，升降平衡，則氣機宣暢，痞塞之氣則消。

3.2 疏肝降肺，升降平衡

孔師認(rèn)為除了脾胃氣機不暢導(dǎo)致出現(xiàn)痞悶脹滿不適之外，亦重視肝肺二臟調(diào)節(jié)中焦氣機的作用。肝主疏瀉，可助脾胃納運，肝為木臟，如肝氣不疏則可橫逆克犯脾胃，木旺乘土，導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，臨床上除了痞塞不適等癥狀之外，還可見情志不遂，性急易怒，焦慮抑郁，噯氣反酸等癥狀。孔師常采用疏肝和胃治法，常用四逆散、逍遙散等調(diào)和肝脾、肝胃，柴胡、香附等具有疏肝行氣解郁功效，可調(diào)暢氣機，和胃消痞，肝氣郁滯甚者可用青皮破氣消積。肺主宣降，亦可調(diào)節(jié)氣機，在“一氣周流”理論中[13]，肝氣主升，肺氣主降，一左一右，一升一降，共同主氣機升降，孔師在臨證中若出現(xiàn)肺氣不降，所導(dǎo)致氣機升降失調(diào)，出現(xiàn)氣機痞塞時，常用宣肺降氣之法，以復(fù)肺氣宣降，常使用桔梗配伍枳殼，桔梗具有宣散肺氣之功效，枳殼能肅降肺氣，小劑量的桔梗配伍枳殼在宣降肺氣的同時，降中寓升，以復(fù)肺主宣降。調(diào)節(jié)肝肺氣機升降，以平衡中焦升降之樞，氣機宣暢，升降有調(diào)，則痞塞自除。

3.3 寒溫并用，溫中清熱

中焦痞塞不暢，妨礙脾胃納運功能，脾胃功能受損，脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，易傷及陽氣，而出現(xiàn)太陰虛寒；胃為陽明燥土，喜潤而惡燥，易傷及陰液，而出現(xiàn)陽明燥熱。胃痞病在疾病過程中容易出現(xiàn)寒熱錯雜的特點，針對此特點，孔師常寒溫并用，溫中清熱，常將黃芩、黃連與桂枝、姜類、吳茱萸等配伍。黃芩、黃連其性苦寒，能寒能清泄胃中邪熱，苦能堅陰，以固護胃中陰液。桂枝、姜類其性辛溫，溫能散脾中寒邪，辛能宣通，推動氣機。寒溫并用共奏散寒清熱之效，平衡中焦寒熱，恢復(fù)脾胃納運功能，即“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰則安”，黃連配伍姜、桂取自黃連湯中配伍，意在以姜、桂溫陽散寒，祛脾中寒邪，中焦寒邪去則寒不得格熱，再以黃連苦寒以清熱，以達(dá)清郁熱，散寒邪，調(diào)和中焦寒熱之效。黃芩配伍姜、桂取自柴胡桂枝湯，黃芩清中上焦之郁熱，姜能散中焦之寒，桂枝助陽氣，溫經(jīng)脈，交通中上二焦，以使陰陽相交，助因寒熱錯雜而郁遏的氣機暢達(dá)。黃連配伍吳茱萸取自左金丸，特點為“辛開苦降”，意在寒溫并用，相反相成，泄熱與溫通并行，吳茱萸亦能疏肝，二者配伍亦能調(diào)和肝胃，能達(dá)到和降胃氣，疏肝行氣的目的。寒溫并用亦有反佐之意，意在防止重用苦寒損傷陽氣，過用辛熱傷陰耗液。

3.4 化濕健脾，行氣和胃

濕邪是該病發(fā)病常見的病因，濕濁、濕熱亦是常見的證候，常出現(xiàn)在該病的整個過程中。濕濁系因飲食不節(jié)，影響脾胃納運功能，水濕不化，停滯中焦，久而出現(xiàn)濕邪阻滯，氣機痞塞不暢。針對濕濁停聚中焦導(dǎo)致氣機阻滯，孔師常采用化濕健脾，行氣和胃的治法。濕濁壅遏中焦氣機，導(dǎo)致痞滿悶脹等癥狀，濕濁雖在中焦，但首先需調(diào)暢氣機，暢達(dá)濕濁排出中焦的出路，宜用行氣化濕之品宣暢氣機，常用藿香、蒼術(shù)配伍厚樸以化濕行氣，藿香氣味芳香，能醒脾助脾運化濕濁；蒼術(shù)氣味辛溫，能恢復(fù)脾健運功能，脾得健運，濕濁乃除；厚樸行氣降氣，開達(dá)氣機，給濕邪以出路，蒼術(shù)配伍厚樸取自平胃散，為治療脾胃濕濁的經(jīng)典配伍，能兼顧化濕健脾，行氣和胃之功效，濕濁去，脾得健，胃得和，痞得除。濕濁長期停滯于脾胃，阻滯氣機，氣機不暢，氣郁而化熱，濕與熱相搏，則為濕熱壅滯?？讕煶駸岱种?，燥濕行氣，兼以清熱，常采用杏仁、白蔻仁、薏苡仁等宣暢氣機，暢達(dá)三焦，濕邪從三焦出；再以蒼術(shù)、黃連配伍香附，以清熱燥濕，行氣和胃，達(dá)到清利中焦?jié)駸?，暢達(dá)中焦氣機的效果。

3.5 重視消食化積

食積是改變常見的病理產(chǎn)物，食積系因飽食過度，超過脾胃納運功能，損傷脾胃功能，運化失調(diào)，食滯脾胃，阻滯氣機，痞塞不通。孔師重視飲食積滯這一因素，治療該病常使用消食化積的治法，常選用保和丸為基礎(chǔ)方，常使用建曲、麥芽、萊菔子等藥物，助脾運化水谷，降氣和胃，食積消，則痞塞通。建曲有寬中，消食，健脾之效，其性專消導(dǎo)，亦能行脾胃滯氣，恢復(fù)脾胃納運功能，孔師常在處方用使用建曲，以消食積，健脾胃。

3.6 治病求本，健脾益胃

中醫(yī)認(rèn)為餐后不適綜合征發(fā)病的根本原因為脾胃功能的衰弱，脾胃虛弱，脾失健運，胃失受納，而出現(xiàn)食積、濕濁、濕熱；脾不升清，胃失和降，而出現(xiàn)氣滯?，F(xiàn)代研究證明脾胃虛弱者，常出現(xiàn)胃腸道微生態(tài)異常，營養(yǎng)物質(zhì)合成障礙，腦腸軸異常等多種因素導(dǎo)致餐后不適綜合征發(fā)生[14]。治療該病，應(yīng)治病求本，調(diào)理脾胃的氣血陰陽，恢復(fù)脾胃正常的生理功能?？讕熢谥委熢摬r，亦著重于健脾益胃，以復(fù)脾之健運，胃之受納腐熟。脾易損耗陽氣，針對脾陽氣虛衰，孔師常使用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等，扶助中焦正氣，助脾健運，以消除痞塞之氣；胃易傷及陰液，針對胃陰不足，孔師常使用石斛、麥冬、黃精等，濡養(yǎng)中焦，生津益胃，即“甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)”?？讕煶⒔∑⒁嫖复┎逵谄渌畏ㄖ?，以求攻補兼施，攻中有補，補而不滯。

4 醫(yī)案舉例

李某，女，40歲，因“餐后胃脘部脹悶不適2月”就診，刻下癥見：餐后胃脘部脹悶不適，反復(fù)發(fā)作，時輕時重，隨情緒波動、勞累加重，噯氣后脹悶不適可緩解，性急易怒，食欲欠佳，口干，喜熱飲，大便每日1-2次，大便前干后溏，小便正常，舌紅，苔白，脈弦。胃腸鏡、腹部超聲等檢查無明顯異常。西醫(yī)診斷：功能性消化不良-餐后不適綜合征；中醫(yī)診斷：胃痞，肝胃不和證。

治法以疏肝行氣，和胃健脾為主，具體處方：柴胡5g，黃芪20g，白芍20g，枳殼15g，建曲20g，黃芩15g，生姜10g，陳皮10g，香附15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，萊菔子20g，柿蒂15g，石斛20g，生甘草5g。4劑，水煎服，每日3次，餐后1小時服用，每劑服3次，并交代注意飲食，忌肥膩、辛辣、生冷等食物。

二診患者訴餐后胃脘部脹悶不適較前緩解，食欲、口干等癥狀改善，大便仍前干后稀，舌紅，苔白，脈弦，原方改黃芩為10g，改黃芪為25g，加生麥芽20g，4劑，煎服法同前。

三診患者訴胃脘部脹悶不適偶有發(fā)生，食欲正常，口干癥狀基本消失，大便基本成形，舌淡紅，苔薄白，脈弦，原方去黃芩，加山藥20g，4劑，并強調(diào)注意飲食禁忌，后于門診繼續(xù)就診，經(jīng)治療2月后患者癥狀基本消失。

按語：本醫(yī)案患者情志不遂，性急易怒，肝失疏瀉，橫逆克犯脾胃，胃氣不和，氣機阻滯，失于順降，故見餐后脹悶不適；肝胃不和，胃氣上逆，故見噯氣；肝氣犯脾，脾失健運，故見食欲差，脾氣虛弱，水谷不得運化，故見大便前干后溏；肝氣郁滯，氣郁化熱，灼傷胃陰，故見口干。孔師采用柴胡、香附、枳殼、陳皮疏瀉肝氣，在疏肝的同時，使用柿蒂、石斛、萊菔子等和胃降低，以肝胃同治，調(diào)暢氣機；并使用黃芪、建曲、白術(shù)等健脾益氣，以恢復(fù)脾胃納運功能。前期使用黃芩清郁熱，后期郁熱已除，則著重于健脾益胃，并使用生麥芽消食，兼以疏肝，防止木旺乘土。

5 結(jié)語

餐后不適綜合征是臨床中常見的消化內(nèi)科疾病之一，中醫(yī)藥對其有較為系統(tǒng)的認(rèn)識，其病機可歸納為脾胃升降失調(diào)，氣機阻滯，常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實的特點?？孜南冀淌谥委熢摬〕Ｊ褂谜{(diào)暢氣機，健脾益胃的治法，重視肝肺對氣機的調(diào)節(jié)和對濕濁、濕熱、食積等病因的治療。臨證治療時，應(yīng)治審證求因，治病求本，辨證論治。