季文帥 胡浩然 程東生 沈龍祥

骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果，患者從站立及更低高度墜落或在無嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生，又被稱為脆性骨折[1]。它好發(fā)部位為髖部和脊柱，也可發(fā)生在前臂、肱骨近端、骨盆、肋骨、股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和鎖骨等[2]。脆性骨折危害性極大，發(fā)生后患者死亡率成倍升高。對于脆性骨折患者，需要細(xì)致的手術(shù)治療方法[3]。大多數(shù)死亡患者可能歸因于共病或術(shù)后并發(fā)癥，而并不是骨折本身，因此識別和量化風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其是其對死亡率的影響，將有助于早期發(fā)現(xiàn)存在這些風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，對其進(jìn)行綜合評估，從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)化手術(shù)和康復(fù)計(jì)劃。本文對脆性骨折死亡率預(yù)測因素研究進(jìn)展進(jìn)行 綜述。

1 髖部脆性骨折

Haleem等[4]回顧了36項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)髖部脆性骨折1年死亡率高達(dá)22%～29%。有研究報(bào)道，髖部脆性骨折術(shù)后1年死亡率為10.3%～40%[5-6]。Bliemel等[7]研究發(fā)現(xiàn)，先前存在的神經(jīng)、腎臟、呼吸和胃腸道疾病與髖部脆性骨折短期死亡率增加有關(guān)。Atthakomol等[8]對775例泰國髖部脆性骨折患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與死亡率相關(guān)的共病類型和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、活動性惡性腫瘤、腎小球?yàn)V過率（GFR）＜ 30 mL/（min·1.73 m2）和血紅蛋白濃度＜10 g/dL， 有這些因素患者死亡率分別是無這些因素患者的2.5、4、7、3.5和2.5倍。Frandsen等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列回顧性分析（n＝2 800），患者中位年齡81.6歲，其中66%為女性，損傷30 d內(nèi)和1年內(nèi)總死亡率分別為9%和24%，發(fā)現(xiàn)年齡≥75歲、男性、療養(yǎng)院居住、認(rèn)知障礙、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）≥3級、體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜ 20 kg/m2、白蛋白濃度＜35 g/L、肌酐≥100 μmol/L 和術(shù)后早期活動障礙與傷后30 d和1年死亡率增加有關(guān)。Jonsson等[10]研究發(fā)現(xiàn)，髖部脆性骨折患者入院時(shí)血肌酐或胱抑素C濃度、基于胱抑素 C 或肌酐的GFR或縮孔綜合征與死亡率相關(guān)。Kim等[11]回顧性分析老年股骨近端脆性骨折患者 876例，平均年齡65歲，中位年齡79.0歲，其中73.7%為女性，共有93例（10.6%）在損傷1年內(nèi)死亡，發(fā)現(xiàn)大腿上部測量的皮下脂肪面積中位數(shù)與老年股骨近端脆性骨折損傷1年死亡率呈正相關(guān)。Iida等[12]的病例對照研究涉及337例髖部脆性骨折接受手術(shù)治療患者，年齡≥65歲，平均年齡為（84.1±7.1）歲，其中80.1%為女性，平均隨訪17.1個(gè)月，結(jié)果提示低肌肉質(zhì)量是髖部脆性骨折術(shù)后1年死亡率的危險(xiǎn)因素。Bermejo-Bescos等[13]對≥80歲以上接受手術(shù)治療的髖部脆性骨折患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年死亡率為11.5%，肌少癥不是術(shù)后1年死亡率的預(yù)測因素，而外周血白細(xì)胞介素（IL）-6水平與較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Perez-Rodriguez等[14]進(jìn)行前瞻性觀察研究，納入≥65歲的髖部脆性骨折患者599例，其中79.2%為女性，發(fā)現(xiàn)低握力預(yù)示術(shù)后1年死亡率 較 高（30.4% vs 8.8%，P＜0.001）。Chiang等[15]的系統(tǒng)綜述中有2 314例髖部脆性骨折患者參與了11項(xiàng)研究，結(jié)果顯示老年髖部脆性骨折患者肌少癥總比例為44%，男女之間的差異約為10%，表明肌少癥與術(shù)后死亡率高或住院時(shí)間長之間存在異質(zhì)性。

2 脊柱脆性骨折

脊柱脆性骨折可導(dǎo)致慢性背痛、運(yùn)動受限和殘疾。67%～75%的椎體骨折在臨床上無癥狀，＜10%需要住院，但可能存在地域差異[1]。無論男性還是女性患者，脊椎壓縮都是10年死亡率的危險(xiǎn)因素[16]。Rizkallah等[17]比較了在同一環(huán)境下接受治療的106例髖部脆性骨折和90例脊椎脆性骨折死亡率，結(jié)果顯示髖部脆性骨折組1年死亡率為32.1%，而脊椎脆性骨折組1年死亡率為10% （P＜0.01）。Ong等[18]的 系 統(tǒng) 性 回 顧 共 納 入19項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)脊柱脆性骨折患者住院死亡率為0.9%～3.5%，1年死亡率為20%～27%，高齡和并發(fā)癥增加與死亡率較高有關(guān)[19]。

除保守治療外，椎體成形術(shù)（VP）或后凸成形術(shù)（KP）和開放手術(shù)都被用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）。McDonald等[20]將524例接受VP的難治性椎體脆性骨折患者與589例未接受VP的難治性椎體脆性骨折患者生存率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)接受VP患者死亡率較未接受VP患者高出17%，而與未接受VP患者相比，在調(diào)整年齡、性別和共病差異后，接受VP患者死亡率沒有增加；用于評估VP療效的臨床指標(biāo)不能預(yù)測生存率，認(rèn)為VP的臨床選擇標(biāo)準(zhǔn)似乎有利于死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。Cazzato等[21]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，VP/KP可將1年全因死亡率降低19%。Ohba等[22]回顧性分析了105例因骨質(zhì)疏松性椎體骨折(OVF)行手術(shù)治療的患者臨床資料，術(shù)后2年死亡率為15%；單變量分析顯示，男性、血清白蛋白濃度＜3.5 g/dL、肌酐清除率＜60 mg/dL以及ASA分級≥3級是術(shù)后死亡率的重要危險(xiǎn)因素；多變量分析顯示，只有血清白蛋白濃度＜3.5 g/dL是OVF術(shù)后長期死亡率的重要危險(xiǎn)因素。Gupta等[23]對1 979例急性O(shè)VF患者進(jìn)行回顧性分析，評估術(shù)前血清白蛋白水平與OVF術(shù)后死亡率之間的關(guān)系，結(jié)果提示低蛋白血癥患者更易發(fā)生主要并發(fā)癥，術(shù)前白蛋白水平與死亡率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。Bayram等[24]評估肌少癥與接受KP的60歲以上OVF患者的預(yù)后，共納入103例患者，平均年齡72.3歲，研究期間22例（21.4%）患者死亡，認(rèn)為肌少癥與術(shù)后死亡率顯著相關(guān)。Kim等[25]利用美國外科醫(yī)生學(xué)會國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫研究OVF患者VP/KP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)VP/KP術(shù)后30 d 內(nèi)死亡率為2.1%，肌酐升高和ASA分級4級與VP/KP術(shù)后死亡率獨(dú)立相關(guān)。Lotan等[26]比較分別使用保守療法和KP治療的OVF患者死亡率，其中127例患者接受KP治療（女性88例，69.3%），81例患者接受保守治療（女性59例，72.8%），隨訪1年發(fā)現(xiàn)，KP治療并未降低死亡率，認(rèn)為虛弱是預(yù)測死亡率的最重要因素。

3 非髖部非脊椎骨折

非髖部非脊椎骨折（NHNV骨折）為發(fā)生在髖部和脊椎以外部位的骨折，占老年人所有骨折的50%以上。近期越來越多的研究表明，既往可能低估了NHNV骨折帶來的危害[2]。一項(xiàng)澳大利亞的5年隨訪研究納入了524例脆性骨折患者，平均年齡70.2歲，其中79.2%為女性，發(fā)現(xiàn)肱骨脆性骨折患者和前臂遠(yuǎn)端脆性骨折患者死亡率分別為13.5%和6.1%[27]。Tran等[28]的多中心骨質(zhì)疏松癥研究納入了≥50歲的社區(qū)居住患者（女性5 526例，男性2 163例），其中1 370例女性脆性骨折患者死亡296例，302例男性脆性骨折患者死亡92例；NHNV骨折占所有骨折的3/4。Clement等[29]研究629例老年肱骨近端脆性骨折患者（共637側(cè)）的流行病學(xué)資料，均≥50歲，其中82%為女性，1年死亡率為10%，唯一獨(dú)立的生存預(yù)測因素是患者是否居住在自己家中（P＝0.025）。

Bergdahl等[30]的研究共納入18 452例肱骨近端脆性骨折患者，平均年齡為68.8歲（16～107歲），其中74.4%為女性，發(fā)現(xiàn)傷后30 d死亡率為1.68%，傷后90 d死亡率為3.33%，傷后1年死亡率為7.83%；統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)高齡、男性、低能量創(chuàng)傷、A型骨折、伴發(fā)骨折和非手術(shù)治療都是死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素。Myeroff等[31]的回顧性隊(duì)列研究將319例≥60歲的脆性骨折患者根據(jù)治療方式分為非手術(shù)組和手術(shù)組，發(fā)現(xiàn)1年死亡率的重要預(yù)測因素包括查爾森共病指數(shù)、BMI及ASA分級， Neer分類與死亡率不相關(guān)，認(rèn)為接受非手術(shù)治療患者死亡率較高，很可能是因?yàn)樗麄兪禽^為脆弱的人群。Adam等[32]回顧性分析了288例平均年齡70.1歲的肱骨近端脆性骨折患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)傷后1個(gè)月、3個(gè)月、1年、5年死亡率分別為4.5%、9.7%、16.0%、40.6%；Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析表明，男性、并發(fā)癥、失業(yè)或退休及非手術(shù)治療是5年死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素。

Wolfstadt等[33]的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，老年膝部脆性骨折（包括股骨遠(yuǎn)端和脛骨平臺）與髖部脆性骨折患者30 d死亡率相接近。Pollard等[34]隨訪718例≥65歲接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療的脛骨平臺脆性骨折患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后30 d死亡率為0.3%，但未檢測患者骨密度，也未調(diào)查導(dǎo)致患者骨折的暴力類型。Kammerlander等[35]對43例≥65歲的股骨遠(yuǎn)端脆性骨折患者進(jìn)行長期隨訪隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥的患者和在養(yǎng)老院居住患者死亡率較高。諾丁漢髖部骨折評分（NHFS）是股骨頸脆性骨折患者30 d死亡率的有效預(yù)測指標(biāo)。Archunan等[36]評估了NHFS在預(yù)測股骨遠(yuǎn)端脆性骨折患者30 d和1年死亡率方面的適用性，對91例患者進(jìn)行分析，平均年齡69歲，其中61%為女性，手術(shù)治療率85%，平均隨訪32個(gè)月，經(jīng)過對患者死亡率的分析認(rèn)為，NHFS適用于股骨遠(yuǎn)端脆性骨折患者死亡率的預(yù)測。

目前尚未有骨盆脆性骨折的指南。Omichi等[37]的多中心研究回顧性分析了552例經(jīng)保守治療、≥65歲的骨盆脆性骨折患者臨床資料，其中82.2%為女性，1年和2年死亡率為 10%和17%。Yoshida等[38]回顧性分析340例骨盆脆性骨折患者臨床資料，其中88.2%為女性，平均年齡82.5歲，共隨訪176例患者（52%），1年死亡率為6.7%。然而，上述研究均未報(bào)道與死亡率相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。Rommens等[39]對362例骨盆脆性骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療可降低骨盆脆性骨折的死亡率，但需進(jìn)一步的前瞻性研究來闡明手術(shù)治療對死亡率的影響。Clement等[40]研究發(fā)現(xiàn)，骨盆脆性骨折發(fā)病率呈上升趨勢，大多數(shù)為恥骨支脆性骨折（84%），患者年齡較大，女性多見。受傷前的獨(dú)立性和機(jī)動性、社會經(jīng)濟(jì)狀況、合并骨折、受傷能量和男性是骨盆脆性骨折1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素。

Adenikinju等[41]根據(jù)患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、損傷嚴(yán)重程度和功能狀態(tài)計(jì)算544例單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折患者創(chuàng)傷分類評分，并根據(jù)得分將患者分為低、中和高風(fēng)險(xiǎn)隊(duì)列，其中92例患者接受手術(shù)治療，隨訪顯示所有患者均無死亡病例。Marchewka等[42]隨訪了1 308例在波蘭一級創(chuàng)傷中心住院、≥50歲的孤立性橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折患者，其中80.4%為女性，平均年齡為（72.5±12.0）歲，發(fā)現(xiàn)1年總體死亡率為4.5%，男性死亡率比女性高2.2倍；在長期生存分析中，男性死亡率仍然顯著過高；在研究的任何階段，與較高死亡率相關(guān)的因素包括年齡、男性、AO分型A型和Frykman分型Ⅰ型。

4 展望

目前關(guān)于脆性骨折死亡率預(yù)測因素的研究絕大多數(shù)是回顧性，樣本量小、隨訪時(shí)間短、部分納入研究的“老年”患者的年齡標(biāo)準(zhǔn)偏小，且許多外科手術(shù)對比研究集中在臨床和影像學(xué)結(jié)果，以及骨脆性對手術(shù)結(jié)果的影響，而對于接受手術(shù)治療患者的死亡率風(fēng)險(xiǎn)因素研究還相當(dāng)缺乏。幾乎所有老年脆性骨折患者的基礎(chǔ)疾病都與死亡率增加有關(guān)，但這些基礎(chǔ)疾病很少是真正獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素或死亡的直接原因。因此，針對風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)能減少多少與脆性骨折死亡率增加的風(fēng)險(xiǎn)，值得進(jìn)一步研究。