李振偉,樊凌華（天津市靜海區(qū)醫(yī)院,天津 301600）

持續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）是對(duì)現(xiàn)階段以緩慢連續(xù)清除機(jī)體水、溶質(zhì)的治療方法總稱，使用目的在于清除機(jī)體各種代謝毒素、產(chǎn)物、藥物及機(jī)體產(chǎn)生的相關(guān)致病因子[1]。研究表明，雖然持續(xù)性血液凈化屬于一種腎臟替代治療方法，但因其能夠穩(wěn)定、持續(xù)清除機(jī)體水分、炎性因子及內(nèi)毒素，同時(shí)對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、促進(jìn)多器官功能恢復(fù)均具有積極意義，從而已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷、感染、中毒等多種危重疾病治療過(guò)程中，并均取得顯著效果[2-3]。在之前的研究中，發(fā)現(xiàn)CBP可以清除體液包括血液中細(xì)胞因子在內(nèi)的炎癥介質(zhì)用于治療多器官衰竭（Multiple organ failure，MOF），尤其適用于嚴(yán)重腎功能衰竭患者的腎臟替代治療（Renal replacement therapy，RRT）。CBP可以非選擇性地改善患者血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)清除患者體內(nèi)的多種炎癥介質(zhì)[4]。因此，CBP在臨床上尤其是重癥監(jiān)護(hù)室被廣泛用于治療敗血癥、充血性心力衰竭、多器官功能障礙和其他重度感染性疾病[5-6]。近年來(lái)，有CBP在改善患者體內(nèi)炎癥環(huán)境中的作用明顯，CBP也被用于非腎臟疾病的治療中，包括心力衰竭、急性胰腺炎、膿毒癥等[7-9]。本文對(duì)近年來(lái)CBP在重癥監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)如下，以期為臨床診療工作提供一定的參考。

1 持續(xù)血液凈化發(fā)展歷史

Kramer[10]等人在1977年首次描述了連續(xù)血液濾過(guò)（CHF）作為一種治療液體過(guò)載的有效方法。血液濾過(guò)最常用于重癥監(jiān)護(hù)病房，在重癥監(jiān)護(hù)病房，血液濾過(guò)一般需要治療8-12小時(shí)，稱為SLEF（緩慢延長(zhǎng)血液濾過(guò)），或者CHF（持續(xù)血液濾過(guò)），或者連續(xù)腎替代治療（CRRT），用以提高患者預(yù)后。在美國(guó)，CHF或CHDF大多采取緩慢持續(xù)的治療模式，血流速度通常在100-200毫升/分鐘之間，通常通過(guò)放置在其中一條大中央靜脈中的中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)入。在這種情況下，血泵用于驅(qū)動(dòng)血液流過(guò)過(guò)濾器。近年來(lái)，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)展，持續(xù)血液凈化的儀器設(shè)備、凈化方法及適應(yīng)證得到了廣泛的發(fā)展。

2 持續(xù)性血液凈化啟動(dòng)及停止時(shí)機(jī)

持續(xù)性血液凈化治療腎臟疾病的效果已得到多項(xiàng)研究證實(shí)，其能夠改善患者體內(nèi)的炎癥狀態(tài)，過(guò)濾并排除有害分子，維持體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定[4,11]。因其能夠通過(guò)多種機(jī)制（吸附、彌散、對(duì)流等）有效清除大分子、中分子、小分子物質(zhì)，從而保持腎臟疾病機(jī)體酸堿平衡、電解質(zhì)穩(wěn)定，為營(yíng)養(yǎng)治療提供有利條件[12-13]。

多項(xiàng)研究證實(shí)[14]，早期應(yīng)用持續(xù)性血液凈化治療的急性腎損傷患者臨床療效均優(yōu)于晚期使用患者，能夠明顯改善患者的預(yù)后，降低因腎功能衰竭或高血鉀等電解質(zhì)紊亂引發(fā)的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。但應(yīng)注意的是，既往臨床僅根據(jù)血肌酐、尿素氮等典型腎功能指標(biāo)閾值確定該ICU患者是否需行腎臟替代治療，并未對(duì)腎臟替代治療可能獲得的疾病改善效果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化趨勢(shì)加以考慮，因此并不符合ICU患者疾病多變性特點(diǎn)[15]。提示關(guān)于持續(xù)性血液凈化治療ICU患者的時(shí)機(jī)仍需在今后實(shí)際工作中深入研究。

根據(jù)ICU患者應(yīng)用持續(xù)性血液凈化治療對(duì)病情的作用，適時(shí)將其停止，對(duì)減少出血、濾器膜過(guò)敏等不良反應(yīng)有積極意義。但應(yīng)注意的是，停止持續(xù)性血液凈化治療是一個(gè)逐步進(jìn)行的過(guò)程，如逐漸減少治療劑量、縮短治療時(shí)間、改變治療模式等，切忌突然停用所致相應(yīng)不良后果[16-17]?，F(xiàn)階段公認(rèn)的停止持續(xù)性血液凈化治療時(shí)機(jī)為ICU腎臟疾病患者機(jī)體腎功能恢復(fù)至能調(diào)整機(jī)體容量不平衡狀態(tài)降至可接受水平，而針對(duì)非腎臟疾病患者停止持續(xù)性血液凈化治療時(shí)機(jī)也建議參照腎臟疾病的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

3 持續(xù)性血液凈化應(yīng)用現(xiàn)狀

持續(xù)性血液凈化治療的適應(yīng)證為腎臟病、非腎臟病等[18]。急慢性腎衰竭伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂、機(jī)體處于容量高負(fù)荷狀態(tài)、嚴(yán)重酸堿失衡電解質(zhì)紊亂情況、機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)及尿毒癥腦病等。針對(duì)非腎臟病而言，由于炎性介質(zhì)在多種疾病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，而持續(xù)性血液凈化對(duì)其具有顯著的清除效果[19-20]。

事實(shí)上，CRRT的血液凈化作用可能超出了尿毒癥的簡(jiǎn)單控制。研究已證實(shí)CBP可以減輕細(xì)菌血癥或內(nèi)毒素血癥的血流動(dòng)力學(xué)不良后果，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)能夠明顯改善患者的心臟功能，增加心輸出量，改善心肌做功，從而減低因心衰而死亡的風(fēng)險(xiǎn)[21]。這些研究還表明，增加液體交換的強(qiáng)度可能會(huì)在膿毒癥的治療中提供進(jìn)一步的有益效果[22]。由此可發(fā)現(xiàn)，CBP正在進(jìn)入膿毒癥的輔助治療領(lǐng)域，并且正在進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以檢驗(yàn)CBP在標(biāo)準(zhǔn)或高液體交換量下減輕人類膿毒癥炎癥作用的假設(shè)。在未來(lái)，CBP的應(yīng)用可能會(huì)超出其最初的范圍，擴(kuò)展到膿毒癥的輔助治療領(lǐng)域，持續(xù)的血液凈化可能成為治療多器官功能障礙的復(fù)雜多方面方法中的一部分[23]。

4 持續(xù)性血液凈化與電解質(zhì)紊亂

利用持續(xù)性血液凈化對(duì)機(jī)體水分緩慢、持續(xù)清除的特點(diǎn)，可達(dá)到利尿目的。同時(shí)，持續(xù)性血液凈化能夠使利尿劑抵抗者干體重有效恢復(fù)、神經(jīng)內(nèi)分泌活性顯著降低，在恢復(fù)機(jī)體對(duì)利尿劑的反應(yīng)性、改善或消除利尿劑抵抗情況方面也具有積極意義[13,24]。

嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡患者在臨床實(shí)際治療時(shí)，若直接采用藥物調(diào)節(jié)或可增加不安全性風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。因此，利用持續(xù)性血液凈化治療中隨時(shí)調(diào)整置換液離子濃度、酸堿狀態(tài)的特點(diǎn)，將其用于治療嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡患者，能夠清除導(dǎo)致此病情的相關(guān)激素，但應(yīng)注意控制機(jī)體代謝物變化速度（不宜過(guò)快）。

5 持續(xù)性血液凈化與體內(nèi)炎癥介質(zhì)的清除

隨著臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷進(jìn)步，現(xiàn)階段針對(duì)持續(xù)性血液凈化的研究已取得突破性進(jìn)展，其中高截留點(diǎn)濾器是具有代表性的研究之一。常規(guī)血液透析在實(shí)際應(yīng)用中無(wú)法清除機(jī)體蛋白結(jié)合毒素、中分子毒素，而上述物質(zhì)在尿毒癥并發(fā)心血管疾病的過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用[27]。由于正常人體腎小球最大濾過(guò)分子量在65kD左右，而現(xiàn)階段臨床使用的高通量血液透析半透膜截留分子量遠(yuǎn)小于此數(shù)據(jù)（一般為10-20kD），因此利用其清除大分子量的蛋白結(jié)合毒素、中分子毒素效果并不理想[28]。高截留點(diǎn)透析膜能夠截留分子量與人體腎小球相近物質(zhì)，在臨床實(shí)際應(yīng)用中已證實(shí)對(duì)化膿性感染患者機(jī)體內(nèi)血液循環(huán)中細(xì)胞因子具有良好的清除效果，此外該技術(shù)目前已于橫紋肌溶解綜合征、骨髓瘤腎病等疾病治療中推廣[29-30]。

6 持續(xù)血液凈化新技術(shù)

近年來(lái)隨著血液凈化設(shè)備及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，持續(xù)血液凈化新技術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用，并取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。同時(shí)發(fā)展出許多新的相關(guān)凈化方法和技術(shù)，主要包括高劑量持續(xù)血液凈化技術(shù)[31]、高容量持續(xù)血液凈化技術(shù)、配對(duì)血漿吸附濾過(guò)技術(shù)[32]、碳酸氫鹽緩沖溶液持續(xù)血液凈化技術(shù)及稀釋前血液濾過(guò)持續(xù)血液凈化技術(shù)等[33]。近年來(lái)，上述新的持續(xù)血液凈化技術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床治療不同的疾病，大大改善了患者的預(yù)后。

7 小結(jié)與展望

現(xiàn)階段持續(xù)性血液凈化治療已成為ICU不可或缺的治療手段，在多種腎臟、非腎臟危重急癥，如重癥感染、心力衰竭等治療中發(fā)揮重要作用。因此，要求ICU醫(yī)師準(zhǔn)確掌握ICU適應(yīng)證、啟動(dòng)及停止時(shí)機(jī)，接診相關(guān)病例后積極選擇正確的持續(xù)性血液凈化治療模式，最終達(dá)到提高ICU患者治療效果及預(yù)后的目的。同時(shí)，隨著相關(guān)技術(shù)的不斷進(jìn)步，持續(xù)性血液凈化的適應(yīng)證也將不斷擴(kuò)大，尤其是重癥患者，其廣泛的應(yīng)用對(duì)改善此類患者的預(yù)后具有重要意義。