羅文靜，胡淑瓊，鞏 雪，龍 媛，王 勇，周和政，邢怡橋

0引言

白內(nèi)障是我國(guó)乃至全世界首要致盲眼病，經(jīng)過幾代眼科人的努力以及現(xiàn)代顯微手術(shù)的不斷進(jìn)步，白內(nèi)障診療水平取得了巨大進(jìn)步。白內(nèi)障手術(shù)方式經(jīng)歷了由囊內(nèi)摘除到囊外摘除、從非超聲乳化手術(shù)到超聲乳化手術(shù)，手術(shù)切口從大到小，最后到現(xiàn)在的微小切口，使得白內(nèi)障手術(shù)越來越精確。其中Piggyback人工晶狀體植入術(shù)是一種新型的白內(nèi)障手術(shù)方式，通過在患者眼內(nèi)植入2枚或2枚以上的后房型人工晶狀體，以達(dá)到矯正屈光不正的目的，Piggyback人工晶狀體植入術(shù)為解決臨床上一些復(fù)雜的屈光問題提供了新的選擇，本文就該技術(shù)近年來在臨床應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 Piggyback人工晶狀體植入術(shù)的發(fā)展歷程

1993年，Gayton等[1]報(bào)道了1例小眼球白內(nèi)障患者，該患者雙眼需植入+46.0D的人工晶狀體才能達(dá)到正視，超出了人工晶狀體度數(shù)范圍，因此，他們?cè)诨颊哐蹆?nèi)植入2枚人工晶狀體，術(shù)后達(dá)到了良好的效果，自此開創(chuàng)了Piggyback人工晶狀體植入術(shù)的歷史。隨后不少眼科學(xué)者模仿這種方法為高度遠(yuǎn)視或高度近視的患者矯正屈光不正。Gomaa等[2]通過長(zhǎng)達(dá)10a的隨訪證明并肯定piggyback技術(shù)有效性及安全性。近年來，隨著各種功能性人工晶狀體的誕生和推廣，Piggyback技術(shù)被應(yīng)用到屈光性白內(nèi)障手術(shù)領(lǐng)域。Mejía[3]于1999年首次報(bào)道Piggyback技術(shù)應(yīng)用于多焦人工晶狀體植入的案例。2001年Till[4]首次報(bào)道了將1枚正度數(shù)散光人工晶狀體疊加1枚負(fù)度數(shù)人工晶狀體植入后房矯正高度近視合并散光的病例，術(shù)后效果患者滿意。Piggyback技術(shù)使得功能性人工晶狀體應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)展，給臨床醫(yī)生及患者提供了更多的選擇。

2 Piggyback人工晶狀體植入術(shù)的優(yōu)勢(shì)

2.1解決了人工晶狀體度數(shù)的范圍問題由于技術(shù)的限制，制造商無法生產(chǎn)出大于34D和小于-10D的人工晶狀體，但如果采用Piggyback技術(shù)在患者眼內(nèi)植入2枚人工晶狀體，可以克服單枚人工晶狀體產(chǎn)生的圖像失真。所以Piggyback技術(shù)可以解決人工晶狀體度數(shù)的范圍問題，并且擁有良好的視覺質(zhì)量。

2.2提供更好的景深如果2枚人工晶狀體的中央?yún)^(qū)域接觸，會(huì)在中央形成一個(gè)環(huán)形暗區(qū),環(huán)形區(qū)域?qū)饩€的反射會(huì)使光線受到干涉，從而提供更好的景深。

2.3可同時(shí)看遠(yuǎn)看近兩枚人工晶狀體的相互接觸形成的環(huán)形暗區(qū)會(huì)改變?nèi)斯ぞ铙w曲率,降低屈光度,適用于看遠(yuǎn)，沒有曲率改變的周邊區(qū)域仍保留較高的屈光度,適用于看近。

3 Piggyback人工晶狀體植入的適應(yīng)證

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)、手術(shù)設(shè)備以及人工晶狀體的不斷發(fā)展，Piggyback人工晶狀體植入術(shù)的適應(yīng)證不斷拓寬，手術(shù)效果也不斷提高，得到了臨床醫(yī)生以及患者的青睞。目前的文獻(xiàn)報(bào)道中，Piggyback人工晶狀體植入術(shù)主要應(yīng)用于以下幾個(gè)方面。

3.1小眼球小眼球往往伴有眼球發(fā)育異常,可伴有高度遠(yuǎn)視、弱視、閉角型青光眼[5]。通過摘除晶狀體,不僅可以矯正遠(yuǎn)視，還可以改善房角、加深前房，預(yù)防青光眼的發(fā)作和發(fā)展[6]。隨著Piggyback技術(shù)的推廣，在過去的幾十年里，小眼球手術(shù)治療效果有了很大的改善。王瓊等[7]采用Piggyback技術(shù)治療7例12眼小眼球患者，隨訪3～48mo，患者基本呈正視狀態(tài)，并且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，證明了Piggyback技術(shù)能夠安全有效提高小眼球患者的視力。Mohebbi等[8]認(rèn)為，Piggyback技術(shù)是矯正小眼球患者高度遠(yuǎn)視的有效手術(shù)方式，并且有助于預(yù)防閉角型青光眼的發(fā)生和發(fā)展。但我們認(rèn)為，小眼球患者前房相對(duì)狹小，懸韌帶相對(duì)脆弱，眼內(nèi)是否有足夠的空間容納2枚人工晶狀體，能否承受2枚人工晶狀體的重量，有待進(jìn)一步探討。

3.2人工晶狀體眼屈光誤差的矯正盡管白內(nèi)障手術(shù)取得了很大的進(jìn)步，但由于各種原因，術(shù)后仍有可能會(huì)存在屈光誤差[9]。置換原有的人工晶狀體,不僅需要手術(shù)醫(yī)師具有嫻熟的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，而且會(huì)對(duì)術(shù)眼造成較大損害，導(dǎo)致或加重角膜散光。采用Piggyback人工晶狀體Ⅱ期植入,其度數(shù)的測(cè)算只需要考慮患眼目前的屈光狀態(tài)，能非創(chuàng)傷性地矯正人工晶狀體眼的屈光誤差。Kamiya等[10]關(guān)于Piggyback人工晶狀體Ⅱ期植入治療人工晶狀體眼屈光誤差的多中心研究結(jié)果顯示了該手術(shù)方式具有良好的安全性、有效性、可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性。Venter等[11]通過對(duì)80例白內(nèi)障術(shù)后殘余屈光不正的患者應(yīng)用Piggyback技術(shù)矯正屈光不正，達(dá)到了良好的效果。Levinger等[12]認(rèn)為，Piggyback人工晶狀體植入術(shù)是治療白內(nèi)障術(shù)后殘余屈光不正安全可行的方法。

3.3高度近視對(duì)于高度近視的白內(nèi)障患者，尤其是極高度近視患者，通常需要應(yīng)用低度數(shù)甚至負(fù)度數(shù)的人工晶狀體，超出了人工晶狀體的度數(shù)范圍，因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試使用Piggyback技術(shù)，在患者眼內(nèi)植入2枚負(fù)度數(shù)的人工晶狀體，達(dá)到了矯正屈光不正的目的。Schempf等[13]報(bào)道了1例高度近視的患者，如果要達(dá)到正視，需要再植入1枚-16D的人工晶狀體，因此手術(shù)醫(yī)生選擇Piggyback技術(shù)在患者眼內(nèi)植入2枚人工晶狀體，術(shù)后第1d，患者術(shù)眼裸眼視力從20/200提高到20/50。Piggyback技術(shù)的應(yīng)用，為嚴(yán)重屈光不正的治療提供了另一種方法。

3.4穿透性角膜移植穿透性角膜移植(penetrating keratoplasty，PK)的患者術(shù)后散光的存在直接影響術(shù)后效果，并且PK術(shù)后散光的患者在術(shù)后晚期發(fā)展為白內(nèi)障的情況也并不少見，行晶狀體摘除聯(lián)合Piggyback技術(shù)在患者眼內(nèi)植入散光人工晶狀體，可以達(dá)到同時(shí)治療白內(nèi)障和矯正PK術(shù)后散光的目的。多項(xiàng)研究表明，采用Piggyback技術(shù)聯(lián)合散光人工晶狀體植入，可以有效降低散光，提高患者視力[14-15]。Matsumoto等[16]認(rèn)為，Piggyback技術(shù)將是角膜移植手術(shù)醫(yī)生尋求提高手術(shù)安全性和可預(yù)見性的不可或缺的手術(shù)方式。

3.5其他Piggyback技術(shù)也可以應(yīng)用于先天性白內(nèi)障患者，Wilson等[17]通過一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)15a的研究發(fā)現(xiàn)，Piggyback技術(shù)對(duì)于白內(nèi)障兒童患者的治療是一種安全有效的方法。但Hwang等[18]研究表明，與普通Ⅰ期人工晶狀體植入相比，應(yīng)用Piggyback人工晶狀體植入患者視力較差，再次手術(shù)率高，繼發(fā)青光眼風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)先天性白內(nèi)障兒童的治療并無益處。對(duì)于存在負(fù)性光感受異常的患者，可以考慮Ⅱ期植入Piggyback人工晶狀體，Erie等[19]的研究結(jié)果表明，通過Ⅱ期植入Piggyback人工晶狀體，擴(kuò)大虹膜和Ⅰ期人工晶狀體之間的間隔，使得更多的光線繞過Ⅰ期人工晶狀體，從而減少周邊視網(wǎng)膜暗區(qū)。

4 Piggyback技術(shù)在功能性人工晶狀體中的應(yīng)用

隨著人工晶狀體不斷發(fā)展，人工晶狀體的選擇性越來越多，功能性人工晶狀體的應(yīng)用給患者帶來了福音。但是由于功能性人工晶狀體缺乏較低或較高屈光度的產(chǎn)品，使得許多眼部條件適合植入功能性人工晶狀體的患者錯(cuò)失良機(jī)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用Piggyback技術(shù)植入功能性人工晶狀體，達(dá)到了良好的臨床療效。唐瓊燕等[20]對(duì)超高度近視合并角膜散光但無匹配散光人工晶狀體度數(shù)的患者，采用Piggyback技術(shù)在患者眼內(nèi)植入1枚負(fù)度數(shù)的人工晶狀體和1枚正度數(shù)的散光人工晶狀體，患者術(shù)后裸眼視力明顯提高，散光明顯降低。Gupta等[21]報(bào)道了1例應(yīng)用Piggyback技術(shù)成功幫助1例高度近視患者脫鏡的案例，患者右眼所需的人工晶狀體度數(shù)為+3.5D，左眼為+4.0D，但市面多焦點(diǎn)人工晶狀體度數(shù)范圍為+6.0～+34.0D，手術(shù)醫(yī)生采用了Piggyback技術(shù)聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入的方法，達(dá)到了非常好的術(shù)后效果。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，使用Piggyback技術(shù)聯(lián)合多焦人工晶狀體植入是一種安全有效的方法，可以起到與囊內(nèi)多焦點(diǎn)人工晶狀體相似的效果，實(shí)現(xiàn)患者看近看遠(yuǎn)的愿望[11,22]。Piggyback技術(shù)擴(kuò)大了功能性人工晶狀體的應(yīng)用范圍，給以往不能植入功能性人工晶狀體的患者提供了更多的選擇。

5 Piggyback技術(shù)人工晶狀體計(jì)算公式和屈光度及晶狀體材料的選擇

5.1人工晶狀體計(jì)算公式的選擇隨著屈光性白內(nèi)障手術(shù)的到來以及功能性人工晶狀體的臨床應(yīng)用，人工晶狀體計(jì)算公式的精確性要求也越來越高[23]。由于植入的2枚人工晶狀體改變了前房深度與A常數(shù)的關(guān)系，所以Piggyback人工晶狀體植入術(shù)人工晶狀體計(jì)算公式的選擇較常規(guī)復(fù)雜。Darcy等[24]通過對(duì)10930眼的分析表明，Holladay Ⅱ公式相較于其他公式，準(zhǔn)確性更高。Fink等[25]應(yīng)用Holladay Ⅱ公式進(jìn)行Piggyback人工晶狀體度數(shù)的測(cè)算，術(shù)后裸眼視力明顯提高,等效球鏡的結(jié)果與預(yù)測(cè)值無明顯差別。劉后倉等[26]認(rèn)為，可以運(yùn)用光路追跡法計(jì)算Piggyback技術(shù)人工晶狀體度數(shù)。Chang等[27]研究結(jié)果顯示，光線追蹤輔助人工晶狀體度數(shù)計(jì)算準(zhǔn)確性更高，并且可為臨床選擇人工晶狀體提供更好的指導(dǎo)，因?yàn)槠洳粌H考慮到了屈光度與眼軸長(zhǎng)度(AL)、角膜曲率(K)、前房深度(ACD)、晶狀體厚度(LT)和白到白(WTW)等均有關(guān)系，還考慮到了晶狀體度數(shù)不同所對(duì)應(yīng)的晶狀體光學(xué)設(shè)計(jì)也不同等方面的因素[28]。對(duì)于高度近視的長(zhǎng)眼軸患者，使用目前常用的計(jì)算公式都會(huì)存在較大的誤差，有研究結(jié)果顯示，對(duì)高度近視的長(zhǎng)眼軸患者，將眼軸優(yōu)化后代入SRK/T公式計(jì)算，可以較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)人工晶狀體度數(shù)[29]。

5.2人工晶狀體屈光度的選擇對(duì)于Piggyback人工晶狀體Ⅰ期植入，首先應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算出所需要的單片人工晶狀體的屈光度,如果2枚人工晶狀體都放在囊袋內(nèi)，應(yīng)將屈光度均分到2枚人工晶狀體上，如果是囊袋-睫狀溝形式植入，植入睫狀溝內(nèi)的人工晶狀體度數(shù)應(yīng)減0.5D。對(duì)于Piggyback人工晶狀體Ⅱ期植入，遠(yuǎn)視患者第2枚人工晶狀體度數(shù)為球鏡度數(shù)的1.5倍，近視患者第2枚人工晶狀體度數(shù)球鏡度數(shù)相同[30]。Piggyback技術(shù)應(yīng)用于幼兒時(shí)，Boisvert等[31]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)術(shù)眼的初始目標(biāo)屈光度為中度遠(yuǎn)視，且前房型人工晶狀體的屈光度約為所需人工晶狀體總屈光度的20%時(shí)，術(shù)后效果最佳。

5.3人工晶狀體材料的選擇聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)組織耐受性好，生物相容性良好，折射指數(shù)高(1.49)，比重低(1.19)，透光性好、組織炎性反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)[32]，Shugar等[33]于2000年提出，PMMA人工晶狀體是最為安全的Piggyback人工晶狀體。但由于PMMA材質(zhì)的人工晶狀體太硬，不易折疊，手術(shù)切口過大導(dǎo)致術(shù)源性散光和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)等缺點(diǎn)，不適合現(xiàn)代小切口白內(nèi)障手術(shù)的開展[34]。丙烯酸酯(Acrylic)材質(zhì)的人工晶狀體性質(zhì)穩(wěn)定、透明性好、生物相容性良好、柔軟可折疊，可通過小切口植入，降低術(shù)源性散光，迎合了現(xiàn)代小切口白內(nèi)障手術(shù)的優(yōu)勢(shì)而更受手術(shù)醫(yī)生的青睞[35]。但相較于PMMA、硅凝膠材質(zhì)的人工晶狀體，Acrylic材質(zhì)的人工晶狀體更易發(fā)生人工晶狀體間的混濁[36-37]。而PMMA人工晶狀體發(fā)生的混濁可以手術(shù)處理,雙聯(lián)丙烯酸酯人工晶狀體之間的混濁只能取出混濁的人工晶狀體[38]。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)小眼球患者應(yīng)用Piggyback技術(shù)時(shí)應(yīng)使用折疊丙烯酸人工晶狀體縮小切口，以減少脈絡(luò)膜滲漏和脈絡(luò)膜脫離甚至暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[30]。對(duì)于Piggyback技術(shù)人工晶狀體材料的選擇，沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)，需要手術(shù)醫(yī)生根據(jù)具體情況評(píng)估后做出選擇。

6手術(shù)技巧

6.1手術(shù)方式高度近視的患者由于眼軸增長(zhǎng)，眼球后極受到牽拉，易并發(fā)視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、近視性牽拉性黃斑病變(myopic traction maculopathy，MTM)、近視性黃斑劈裂(myopic macular retinoschisis，MRS)、黃斑裂孔等[39]。小眼球患者由于眼球發(fā)育異常，眼軸明顯縮短，常常伴有高度遠(yuǎn)視、淺前房，易發(fā)生閉角型青光眼、葡萄膜滲漏綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，并且術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生出血、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、惡性青光眼以及葡萄膜滲漏等并發(fā)癥[40]，這兩類患者手術(shù)難度以及風(fēng)險(xiǎn)極高。但隨著人們對(duì)白內(nèi)障的認(rèn)識(shí)提高以及超聲乳化技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是飛秒激光成功應(yīng)用于白內(nèi)障摘除手術(shù)，通過輔助連續(xù)環(huán)形撕囊、劈核、制作透明角膜切口等關(guān)鍵步驟，大大提高了白內(nèi)障手術(shù)的安全性和有效性[41]。飛秒激光聯(lián)合Piggyback技術(shù)，給這類患者帶來了福音，可以明顯降低這一類患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

6.2人工晶狀體放置的位置兩枚人工晶狀體的放置位置有兩種類型,第一種為2枚人工晶狀體都放在囊袋內(nèi)(囊袋/囊袋型),另一種為1枚人工晶狀體放在囊袋內(nèi),另1枚放在睫狀溝內(nèi)(囊袋/睫狀溝型)。Elhofi等[42]比較了兩種人工晶狀體放置位置在小眼球患者中的屈光效果，結(jié)果顯示囊袋/睫狀溝型的放置方法在小眼球中的術(shù)后效果更佳，且人工晶狀體間出現(xiàn)混濁的幾率相較于囊袋/囊袋型更低。但有學(xué)者認(rèn)為，在睫狀溝放置人工晶狀體可能會(huì)導(dǎo)致人工晶狀體偏心、虹膜擦傷等并發(fā)癥[43]。如果植入散光人工晶狀體，唐瓊燕等[20]建議將2枚人工晶狀體均放入囊袋內(nèi)，因?yàn)槟掖?囊袋型放置方法最接近人眼生理結(jié)構(gòu)，囊袋的限制可以降低2枚人工晶狀體旋轉(zhuǎn)移位的幾率，而且接觸的緊密人工晶狀體不會(huì)產(chǎn)生附加的衍射而影響散光人工晶狀體發(fā)揮矯正散光的作用。

6.3人工晶狀體襻位置的調(diào)整大部分術(shù)者喜歡將2枚人工晶狀體的襻調(diào)至平行位或垂直位使囊袋上有同樣的張力。我們認(rèn)為，人工晶狀體的襻調(diào)成何種角度應(yīng)視情況而定，如果將2枚人工晶狀體襻放在不同軸線上，人工晶狀體的襻不會(huì)長(zhǎng)期如此，只有當(dāng)人工晶狀體的襻位于相同軸線的位置時(shí)，人工晶狀體的位置才能穩(wěn)定。

7并發(fā)癥

Piggyback技術(shù)術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)脈絡(luò)膜滲漏和脈絡(luò)膜脫離甚至暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，但是，最常見的并發(fā)癥是增生艾立氏小體，隨著艾立氏小體的增多，會(huì)出現(xiàn)人工晶狀體間的混濁、遠(yuǎn)視漂移等癥狀[44]。減少此類并發(fā)癥的方法：(1)采用囊袋/睫狀溝型的植入方法；(2)手術(shù)過程中可使用前囊膜拋光器進(jìn)行拋光，并反復(fù)進(jìn)行水分離,盡可能充分地清除晶狀體上皮細(xì)胞；(3)盡可能做大直徑連續(xù)環(huán)形撕囊，防止殘留的晶狀體上皮細(xì)胞從囊膜向人工晶狀體遷移。Park等[45]報(bào)道，可以通過YAG激光去除人工晶狀體間的混濁，并糾正造成的遠(yuǎn)視漂移。但Day等[46]認(rèn)為，YAG激光對(duì)后囊膜和玻璃體前界膜的破壞可能會(huì)使靠后的人工晶狀體后移加劇而加重患者遠(yuǎn)視漂移。而且有學(xué)者報(bào)道，并不是所有的人工晶狀體間的混濁可以通過YAG激光清除，像膜樣混濁附著緊密可能需要二次手術(shù)取出混濁的人工晶狀體[47]。

8展望

Piggyback技術(shù)目前認(rèn)為是安全有效的，解決了許多以往單片人工晶狀體植入所不能解決的問題，更隨著屈光性白內(nèi)障手術(shù)的到來以及功能性人工晶狀體的不斷發(fā)展，Piggyback技術(shù)更是展現(xiàn)了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大了復(fù)雜情況下功能性人工晶狀體植入的應(yīng)用范圍。但由于人工晶狀體材料不斷優(yōu)化以及技術(shù)的不斷進(jìn)步，制造商能夠生產(chǎn)出目標(biāo)屈光度的產(chǎn)品而不需要應(yīng)用Piggyback技術(shù)即可達(dá)到矯正屈光不正的目的，并且由于Piggyback技術(shù)在人工晶狀體計(jì)算方面準(zhǔn)確預(yù)測(cè)以及術(shù)后并發(fā)癥的局限性，所以Piggyback技術(shù)未來的發(fā)展還有待探討。