趙紅金 劉 輝 黃 輝 鄭修竹 徐 惠 辛 越

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 泰安 271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）放射學(xué)院，山東 泰安 271016

梨狀肌綜合征（piriformis syndrome，PMS）是臀深綜合征的一種亞型，是指由于長(zhǎng)期勞損、梨狀肌解剖變異或外傷等原因引起梨狀肌充血、水腫、痙攣，繼而刺激或擠壓位于坐骨大孔的坐骨神經(jīng)，引起的一系列神經(jīng)癥狀。該病在臨床腰腿痛的患者中發(fā)病率逐漸增加，常規(guī)影像檢查手段對(duì)其診斷有優(yōu)勢(shì)和不足，診斷有時(shí)困難。本文對(duì)梨狀肌的解剖學(xué)特點(diǎn)及PMS的病因進(jìn)行闡述，對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)在PMS診斷中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 梨狀肌的解剖學(xué)特點(diǎn)及變異

梨狀肌位于臀肌區(qū)域深處，起自于骶骨2、3、4骶前孔的外側(cè)，沿骨盆壁向外下行，當(dāng)穿過(guò)坐骨大孔時(shí)，把此間隙劃分為上、下兩孔，然后由一圓形肌腱插入股骨大轉(zhuǎn)子上部?jī)?nèi)側(cè)［1］。其在體表的投影，上緣為髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子上端之間的直線。下緣為髂后上棘和尾骨末端連線的中點(diǎn)。梨狀肌由脊髓神經(jīng)L5到S2支配，主要功能是配合相關(guān)肌肉共同實(shí)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的外旋和外展，以及行走時(shí)的髖關(guān)節(jié)屈曲［2］。

梨狀肌鄰近最重要的解剖結(jié)構(gòu)是坐骨神經(jīng)，它由第4和第5腰神經(jīng)根與第1和第2骶神經(jīng)根結(jié)合構(gòu)成，一般從梨狀肌下孔穿出，經(jīng)臀部、大腿后方下行至足，在腘窩上方分為脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)，其功能是支配大腿后側(cè)以及膝關(guān)節(jié)以下的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。

2 梨狀肌綜合征的發(fā)病原因

PMS的發(fā)生與多種病理生理學(xué)因素有關(guān)，包括單純的鈍性創(chuàng)傷、過(guò)度使用導(dǎo)致的梨狀肌肥大、長(zhǎng)期的慢性損傷、梨狀肌炎癥和纖維化以及梨狀肌痙攣等功能性疾病。有研究表明，梨狀肌與坐骨神經(jīng)的解剖變異、腫瘤及腫瘤樣病變、子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠與分娩等也是PMS的發(fā)病原因［4-5］。

然而有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)手術(shù)證實(shí)的PMS病例和一般人群的尸體解剖中解剖學(xué)變異的發(fā)生率相似，由此質(zhì)疑PMS與神經(jīng)解剖學(xué)變異之間是否確實(shí)存在相關(guān)性［3］。Bartret等［6］通過(guò)判讀MRI分析解剖類型，結(jié)合臨床癥狀分析患病率，也發(fā)現(xiàn)變異組和正常組之間患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此PMS的病因還有待進(jìn)一步研究。

3 PMS的臨床診斷

Robinson于1947年首先提出了PMS這一診斷用語(yǔ)，臨床可表現(xiàn)為臀后部和下肢近段背緣疼痛。由于許多患者的癥狀與下腰部疼痛、血管疾病、下肢病變的癥狀相似或重疊，臨床上易與其他疾病混淆，在嚴(yán)重坐骨神經(jīng)痛的患者中，有80%沒(méi)有得到準(zhǔn)確診斷，在伴有腰椎間盤(pán)突出癥的患者中尤其如此［7］。

PMS至今仍沒(méi)有診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通常采用排除性診斷［8］?？筛鶕?jù)臀部疼痛、坐姿疼痛加劇、坐骨大切跡外壓痛及梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的四聯(lián)癥來(lái)診斷［9］?；顒?dòng)式梨狀肌拉伸試驗(yàn)和坐式梨狀肌拉伸試驗(yàn)，尤其是兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)診斷該病具有較高的敏感性和特異性，但仍需進(jìn)行其他必要的檢查如超聲、CT和MRI，以排除導(dǎo)致疼痛的其他脊髓或髓外原因，因此借助影像學(xué)檢查可以為該疾病的診斷提供更多可靠依據(jù)。

4 PMS的影像學(xué)研究進(jìn)展

4.1 X線

軟組織在普通X線攝影顯示為大致均勻的等密度，該檢查本身并不能顯示肌肉及周?chē)窠?jīng)，因此在PMS中的應(yīng)用較少。但是普通X線攝影能夠鑒別骨盆變異、外傷，骶髂關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)的疾患所引起的下肢不適、疼痛。進(jìn)行腰椎、膝關(guān)節(jié)等部位X線攝影，可排除腰、膝關(guān)節(jié)退變等引起的相應(yīng)下肢病變。

4.2 超聲

超聲有經(jīng)濟(jì)、方便、直觀、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，可清晰顯示肌肉及神經(jīng)。文獻(xiàn)報(bào)道超聲對(duì)PMS診斷主要為形態(tài)學(xué)及回聲強(qiáng)度的研究。大多數(shù)PMS患者的超聲表現(xiàn)為患側(cè)較健側(cè)梨狀肌增厚、形態(tài)飽滿、輪廓不清、肌肉外膜增厚、肌肉內(nèi)回聲減低或增高、肌肉紋理顯示不清等［10］。超聲可有效顯示梨狀肌及坐骨神經(jīng)厚度，對(duì)其具有較高的診斷準(zhǔn)確率。蔣益民等［11］對(duì)患者與健康人群梨狀肌厚度及坐骨神經(jīng)厚度進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)觀察組梨狀肌厚度顯著高于健康對(duì)照組；Zhang等［12］研究顯示，梨狀肌的厚度、橫截面積（cross sectional area，CSA）、超聲回聲強(qiáng)度在患者癥狀側(cè)和健康對(duì)照組之間有顯著差異。通過(guò)超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）研究表明，在PMS患側(cè)梨狀肌和臀大肌的應(yīng)變率顯著增高，肌肉彈性和硬度增加。

但是，對(duì)于一些癥狀較輕的患者，超聲檢查僅顯示患側(cè)梨狀肌及外膜稍厚，對(duì)梨狀肌回聲的改變顯示欠佳［13］。當(dāng)患者梨狀肌發(fā)生急性損傷時(shí)，局部水腫、出血等造成梨狀肌內(nèi)水分增加，可使其肌紋理顯示不清；同時(shí)，由于超聲檢查不可避免的遠(yuǎn)場(chǎng)衰減，在坐骨神經(jīng)盆腔段、臀后段易發(fā)生假陰性，部分結(jié)構(gòu)可能觀察不清。因此超聲檢查有一定的局限性，有時(shí)需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查進(jìn)一步診斷。

4.3 CT

CT具有掃描時(shí)間短、禁忌證少、密度分辨率較高的優(yōu)點(diǎn)，與其他影像學(xué)檢查相比，對(duì)顯示骨質(zhì)細(xì)微結(jié)構(gòu)更有優(yōu)勢(shì)。常規(guī)CT可以顯示梨狀肌形態(tài)學(xué)改變以及周?chē)墓切越Y(jié)構(gòu)。Vassalou等［14］對(duì)116例PMS患者進(jìn)行觀察，顯示患者梨狀肌厚度較對(duì)照組明顯增厚。Hochman等［15］發(fā)現(xiàn)CT對(duì)于骨盆邊緣骨質(zhì)增生，尤其是坐骨棘骨贅導(dǎo)致的梨狀肌下孔狹窄的診斷有較大優(yōu)勢(shì)。

1）建立健全節(jié)能管理組織機(jī)構(gòu)。集團(tuán)公司成立了以董事長(zhǎng)為組長(zhǎng)的節(jié)能減排低碳領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立節(jié)能減排辦公室作為節(jié)能工作的日常管理機(jī)構(gòu)，要求凡是年綜合能源消費(fèi)量1×104t標(biāo)準(zhǔn)煤以上的用能單位須按規(guī)定設(shè)置專職節(jié)能管理人員。各所屬單位建立了從公司到班組的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，形成了縱向到底、橫向到邊、上下聯(lián)動(dòng)的管理體制。

常規(guī)CT對(duì)坐骨神經(jīng)顯示不佳，運(yùn)用多層螺旋CT（MSCT）、高分辨率CT（HRCT）進(jìn)行容積掃描，圖像經(jīng)過(guò)多平面重建技術(shù)（multiplanar reconstruction，MPR）可在任意方向進(jìn)行薄層重建，不僅能直觀顯示梨狀肌和坐骨神經(jīng)的形態(tài)及解剖關(guān)系，也可鑒別腰椎間盤(pán)退變、腰5橫突綜合征、椎弓峽部裂等病變。伊靜等［16］通過(guò)對(duì)30例PMS患者M(jìn)SCT薄層圖像進(jìn)行MPR重建，證明其可以清楚顯示梨狀肌和坐骨神經(jīng)之間的關(guān)系，并且可以測(cè)量梨狀肌的厚度以及梨狀肌下孔矢狀徑的寬度。彭建鴻［17］研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)HRCT掃描加重建，可以清楚地顯示骶神經(jīng)叢、坐骨神經(jīng)盆腔段和毗鄰結(jié)構(gòu)。

CT成像可以作為MRI的補(bǔ)充，在病例報(bào)道中，MRI僅顯示患側(cè)梨狀肌肥大，坐骨神經(jīng)周?chē)煊昂驝T掃描顯示梨狀肌分裂為兩個(gè)葉，坐骨神經(jīng)在兩個(gè)葉之間活動(dòng)，并最終得到了手術(shù)證實(shí)。但由于CT對(duì)于梨狀肌內(nèi)部的改變無(wú)法很好顯示，張卓等［18］對(duì)55例經(jīng)臨床證實(shí)的PMS患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CT的檢出率僅為38.2%，漏診率為61.8%，診斷效果一般。

4.4 MRI

磁共振成像是目前對(duì)PMS較為可靠的影像檢查方法，它可以進(jìn)行多參數(shù)成像，具有良好的軟組織分辨率，更好地顯示梨狀肌的形態(tài)和信號(hào)強(qiáng)度的變化及梨狀肌周?chē)M織與坐骨神經(jīng)的關(guān)系，能大大提高PMS的早期診斷水平。同時(shí)，MRI獨(dú)特的血液流空效應(yīng)可以有效地區(qū)分血管和神經(jīng)，并可以利用脂肪抑制技術(shù)更好地顯示梨狀肌及其周?chē)装Y［6］。此外，功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）如磁共振神經(jīng)成 像（magnetuc resonance neurography，MRN）、磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）等對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)以及定量評(píng)估梨狀肌功能性改變具有前瞻性作用。張卓等［18］報(bào)道MRI診斷PMS的準(zhǔn)確率高達(dá)90.9%。

4.4.1 形態(tài)及解剖關(guān)系

MRI較強(qiáng)的軟組織分辨力對(duì)于顯示梨狀肌的形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)具有一定優(yōu)勢(shì)。已有較多研究表明，在MRI上，PMS患者表現(xiàn)為患側(cè)梨狀肌較健側(cè)增厚［19］。也有學(xué)者對(duì)梨狀肌形態(tài)學(xué)差異做定量評(píng)估，黃志發(fā)等［20］在MRI圖像測(cè)量梨狀肌上孔區(qū)域和梨狀肌區(qū)域的梨狀肌厚度、面積及體積，發(fā)現(xiàn)PMS患者梨狀肌區(qū)域的各參數(shù)與正常對(duì)照組之間有差異，對(duì)PMS患者坐骨神經(jīng)損傷機(jī)制進(jìn)行了探究。

由于梨狀肌與坐骨神經(jīng)關(guān)系解剖學(xué)變異的存在會(huì)影響對(duì)治療PMS手術(shù)方法的選擇，因此，對(duì)其解剖關(guān)系的術(shù)前MRI評(píng)估有利于更合理地進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃。張翔亞等［19］對(duì)40例PMS患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患側(cè)梨狀肌與坐骨神經(jīng)解剖關(guān)系變異型者占22.5%，健側(cè)變異型占2.5%，變異型中Ⅱ型數(shù)量最多（占77.7%）。梁青福等［21］對(duì)34例PMS患者研究發(fā)現(xiàn)，健康組正常型占65.3%，變異型占4.7%；而PMS組變異型占88.2%，正常型占11.8%。

4.4.2 常規(guī)序列信號(hào)強(qiáng)度

正常肌肉MRI在T1WI、T2WI表現(xiàn)為等信號(hào)，信號(hào)較均勻。坐骨神經(jīng)在T1WI表現(xiàn)為等信號(hào)，在T2WI信號(hào)略高于梨狀肌。除T2WI外，SPAIR序列及SPACE序列也可以較好地顯示病變［5］。已有較多研究表明，患側(cè)的梨狀肌MRI一般表現(xiàn)為條帶狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)病變，信號(hào)不均勻，邊緣模糊，坐骨神經(jīng)周?chē)闹窘M織也可消失或顯示不清，同時(shí)可見(jiàn)肌間積液、筋膜炎等改變［8］。患側(cè)坐骨神經(jīng)受壓刺激，使其含水量增加，靜脈回流受阻，神經(jīng)外液增加，T2時(shí)間延長(zhǎng)，也可呈現(xiàn)T2WI高信號(hào)改變［3，8］。

陰祖棟等［5］對(duì)產(chǎn)婦妊娠后期或產(chǎn)后PMS的患者采用神經(jīng)與肌肉的信號(hào)強(qiáng)度比（SIR）進(jìn)行定量研究發(fā)現(xiàn)，患側(cè)在T2WI、SPAIR序列的SIR明顯高于健側(cè)。蔣益民等［11］對(duì)PMS患者的研究也表明觀察組患側(cè)T2WI的神經(jīng)與肌肉比SIR顯著高于正常對(duì)照組。

同時(shí)，有研究表明，不同于急性損傷期的MRI表現(xiàn)，PMS在慢性修復(fù)期表現(xiàn)為梨狀肌體積縮小，邊界清楚，內(nèi)可見(jiàn)脂肪、纖維索條等混雜信號(hào)。

4.4.3 fMRI

4.4.3.1 MRN MRN運(yùn)用T2WI脂肪抑制三維掃描技術(shù)及多平面重建技術(shù)（MPR）、最大密度投影（MIP）重建技術(shù)，進(jìn)行外周神經(jīng)成像，能夠直接顯示神經(jīng)及其病變，以及梨狀肌和坐骨神經(jīng)之間的關(guān)系。梨狀肌壓迫坐骨神經(jīng)有時(shí)僅表現(xiàn)為神經(jīng)高信號(hào)，梨狀肌本身并無(wú)信號(hào)異常；某些情況下，患者的臨床癥狀已經(jīng)改善，但神經(jīng)異常信號(hào)仍可以持續(xù)存在。因此，可以通過(guò)神經(jīng)成像技術(shù)更好地發(fā)現(xiàn)病變。

李軍等［22］在PMS MRN三維成像掃描中，觀察到患側(cè)坐骨神經(jīng)增粗、位移、受壓，發(fā)現(xiàn)MRN對(duì)PMS的陽(yáng)性檢出率為84.21%。Filler等［23］對(duì)162例PMS患者的研究顯示，94%的患者經(jīng)MRN觀察到患側(cè)坐骨神經(jīng)水腫或高信號(hào)。Ayhan等［8］的研究中所有經(jīng)盆腔MRI被診斷為PMS的患者加做MRN時(shí)都存在神經(jīng)壓迫或信號(hào)強(qiáng)度增高。Vassalou等［14］認(rèn)為，磁共振常規(guī)掃描結(jié)合功能與神經(jīng)成像，能夠明顯提升PMS的診斷符合率，MRN掃描的缺乏可能會(huì)導(dǎo)致PMS的檢出率降低。這些研究都印證了PMS患者坐骨神經(jīng)損傷導(dǎo)致的神經(jīng)鞘出血、水腫，對(duì)其早期診斷有一定的價(jià)值。

然而，基于MRI常規(guī)序列和MRN的評(píng)估主要是通過(guò)主觀的視覺(jué)觀察，而缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)。因此有學(xué)者進(jìn)一步作了彌散成像相關(guān)的定量研究。

4.4.3.2 DWI DWI可通過(guò)水分子的自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)特性進(jìn)行成像，將水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限的程度和方向等信息轉(zhuǎn)換為圖像的灰度信號(hào)或表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC），間接反應(yīng)微觀結(jié)構(gòu)的改變［24］。由于患者梨狀肌受到不同程度的擠壓、牽拉等，肌內(nèi)膜毛細(xì)血管損傷，使肌肉水腫、充血、攣縮等，造成水分子擴(kuò)散受到影響，呈現(xiàn)為高信號(hào)。同時(shí)，DWI技術(shù)對(duì)周?chē)窠?jīng)病變的顯示也有一定的優(yōu)勢(shì)。李軍等［22］研究表明DWI對(duì)PMS的陽(yáng)性檢出率為92.98%。

4.4.3.3 DTI DTI是一種通過(guò)測(cè)量水分子在組織中的布朗運(yùn)動(dòng)來(lái)研究組織結(jié)構(gòu)完整性的MR成像技術(shù)，基于水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)獲取組織的各向異性信息，通過(guò)各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）值反映水分子的各向異性程度，ADC反映布朗運(yùn)動(dòng)約束下分子的擴(kuò)散率，較DWI更準(zhǔn)確［25］。擴(kuò)散張量纖維束成像（diffusion tensor tracking，DTT）是指對(duì)DTI獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和重建，從而可以跟蹤神經(jīng)纖維的方向來(lái)追蹤特定的神經(jīng)路徑［26］。DTI和DTT不僅能對(duì)神經(jīng)形態(tài)學(xué)上的完整性進(jìn)行分析，還能對(duì)神經(jīng)損傷進(jìn)行定量分析。

Wada等［26］評(píng)估有坐骨神經(jīng)痛臨床病史的患者，在梨狀肌近端和遠(yuǎn)端水平的坐骨神經(jīng)FA和ADC值的變化，發(fā)現(xiàn)患側(cè)坐骨神經(jīng)FA值較健側(cè)明顯降低，ADC值較健側(cè)明顯升高；在MRI未顯示腰椎管狹窄或椎間盤(pán)突出的患者中，只有在梨狀肌遠(yuǎn)端水平的FA值較健側(cè)明顯降低，ADC值明顯升高；并且證明了通過(guò)DTT對(duì)坐骨神經(jīng)中FA和ADC值的評(píng)估是可重復(fù)的。

5 總 結(jié)

提高正確診斷PMS的能力，做出便捷、真實(shí)、精準(zhǔn)的診斷對(duì)于本病的后期治療尤為重要。對(duì)該病的診斷目前仍然存在很多爭(zhēng)論，需要進(jìn)行更多深入的研究，除體格檢查外，隨著影像診斷學(xué)的不斷進(jìn)步，影像輔助檢查結(jié)果對(duì)該病的臨床診療越來(lái)越有意義。正確認(rèn)識(shí)梨狀肌及周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)，采用多種影像檢查方法相結(jié)合，可對(duì)PMS做出更早、更準(zhǔn)確的診斷。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突