李宇婷 周大勇

肺結(jié)節(jié)可分為孤立性與多發(fā)性，影像學(xué)常表現(xiàn)為直徑不大于30 mm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，但并不伴有肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1],隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、健康知識的普及、高分辨率CT等影像技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用,肺結(jié)節(jié)檢出率呈上升趨勢[2]。有研究表明，肺癌已成為發(fā)病率和病死率俱高的癌癥，對人類生命健康造成巨大威脅，其早期常見表現(xiàn)即為肺結(jié)節(jié)[3]，其中41%～51%的肺結(jié)節(jié)患者存在非鈣化結(jié)節(jié),約4%的非鈣化結(jié)節(jié)會發(fā)生惡變,在新發(fā)的肺結(jié)節(jié)中約9%為惡性[4，5]。因而對于有手術(shù)指征的患者，對肺結(jié)節(jié)采取切除治療顯得尤為重要，手術(shù)前患者常無臨床表現(xiàn)及明顯不適，但是術(shù)后常出現(xiàn)咳嗽、乏力、胸悶、氣喘等并發(fā)癥，常用的西藥對于術(shù)后咳嗽的改善不明顯，而經(jīng)過堅(jiān)持不懈的臨床實(shí)踐，諸多中醫(yī)藥研究從事者不斷吸取前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)理論，探究術(shù)后咳嗽的治療，成果明顯[6],對于肺結(jié)節(jié)術(shù)后咳嗽的治療取得了一定的療效。

周大勇教授現(xiàn)任安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科研及教學(xué)工作近40年，擅長運(yùn)用中醫(yī)理論診治內(nèi)科雜病，尤其對肺系疾病的診治頗有建樹。筆者受益頗深，現(xiàn)將周大勇主任治療肺結(jié)節(jié)術(shù)后咳嗽的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供各位同道參考。

1 病因病機(jī)

1.1 肺結(jié)節(jié)術(shù)后咳嗽病位在肺 與五臟相關(guān)由于古代尚無影像學(xué)檢查，故而肺結(jié)節(jié)術(shù)后咳嗽在中國古代并無特定的病名，肺結(jié)節(jié)通常可歸屬于 “肺積”一類，《雜病源流犀燭》也曾有記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊”。則是將“肺積”二字生動形象地體現(xiàn)出來，邪勝正衰，邪積于胸中，積為成塊[7]。肺結(jié)節(jié)術(shù)后咳嗽常歸于中醫(yī)“咳嗽”范疇，現(xiàn)代醫(yī)家張曉梅等[8]認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)的發(fā)病主要包括內(nèi)外兩方面的病因，外邪隱襲犯肺, 病勢漸進(jìn)發(fā)展，逐漸侵襲肺部薄弱處，其為外因；“肺為嬌臟”其人身體素虧，肺氣不足,又或因后天失養(yǎng)而導(dǎo)致，此為內(nèi)因。劉偉等[9]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)多無明顯癥狀，多數(shù)患者在體檢時才發(fā)現(xiàn)，對病機(jī)的認(rèn)識常認(rèn)為與“虛”“痰”“瘀”相關(guān)，因而肺結(jié)節(jié)術(shù)后咳嗽的辨證論治就應(yīng)當(dāng)與一般性咳嗽區(qū)別開來，患者術(shù)前常無明顯癥狀，而術(shù)后引發(fā)遷延性咳嗽，經(jīng)久不愈，這主要是侵襲性操作對肺部的損傷造成肺氣不足，《素問·咳論》有言：“黃帝問曰：肺之令人咳，何也？岐伯對曰：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，肺結(jié)節(jié)術(shù)后咳嗽病程長，遷延不愈，病位在肺，與五臟相關(guān)，責(zé)之氣不足，肺位于上焦，肺氣受損，無以宣發(fā)肅降，導(dǎo)致宗氣生成不足，無以滋養(yǎng)脾胃化生水谷精微；脾位于中焦，主運(yùn)化水谷精微，脾失濡養(yǎng)，易生痰濕，咳嗽遷延不愈。

1.2 肺結(jié)節(jié)術(shù)后咳嗽與肺脾關(guān)系密切隨著CT技術(shù)的普及，肺結(jié)節(jié)的檢測率及治療率越來越高，對于>8 mm，惡性程度較高(>65%)的患者建議手術(shù)治療，≤8 mm常建議定期復(fù)查CT[10]，目前常見的手術(shù)方式包括電視胸腔鏡和三維CT支氣管血管成像技術(shù)，對肺葉或是肺段(亞段)進(jìn)行清除[11]。但是，術(shù)后的患者在隨訪中多存在咳嗽、乏力、上樓時呼吸喘促、胸悶、胸痛、食欲不振等術(shù)后表現(xiàn)，咳嗽可達(dá)數(shù)月甚則遷延不愈。

周大勇主任認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)的發(fā)病外因主要與外感六淫相關(guān)，現(xiàn)代科技發(fā)展，導(dǎo)致環(huán)境狀況較以往下降，霧霾的發(fā)生導(dǎo)致肺氣不清，吸煙是另一個重要的影響因素。美國有研究顯示，每年約有160萬人檢出有肺結(jié)節(jié),其中56%為吸煙者[12]。另外，周大勇主任還認(rèn)為在發(fā)病的女性中廚房油煙也是一個危險因素。而內(nèi)因則可分為虛、實(shí)兩個方面，素人體質(zhì)多虛，正不勝邪；邪痰蟄伏，外邪引動，日久為積；情志不遂，肝氣上逆，無以疏泄，積不得化。研究表明，外科手術(shù)會增加術(shù)后慢性咳嗽的風(fēng)險[13]，雖為微創(chuàng)手術(shù)，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)”，《素問·通評虛實(shí)論》曰：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛……氣虛者肺虛也”，手術(shù)后肺氣受損，肺失宣肅，發(fā)為咳嗽，脾為肺之母，子病犯母，脾主運(yùn)化，而引起食欲不振、納呆、倦怠乏力等癥狀，脾主升清，從而導(dǎo)致肺氣無以滋養(yǎng)，正氣不足，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》曰：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿……只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳之”。肺脾相互影響，均導(dǎo)致宗氣生成不足，津液輸布不調(diào)，咳嗽遷延不愈，故肺結(jié)節(jié)術(shù)后咳嗽根本病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí)，肺脾氣虛。

2 治法用藥

周大勇主任善用辨證思維，病證統(tǒng)一，從肺脾同治入手，以治本為主，兼顧治標(biāo)，確立“補(bǔ)肺健脾，祛濕化邪”的治則，自擬方劑健脾養(yǎng)肺湯，擬方思路出自李東垣“土為萬物之母”，組方化裁于參苓白術(shù)散。組方如下：黨參12 g，懷山藥12 g，白術(shù)9 g，白扁豆12 g，薏苡仁12 g，陳皮9 g，砂仁6 g，法半夏9 g，炙甘草12 g，大棗9 g，桔梗12 g，蓮子心9 g，黃芩9 g，連翹9 g，茯苓9 g。方中以黨參、山藥、白術(shù)共為君藥，補(bǔ)益肺脾之氣，健脾祛濕；茯苓、蓮子心、白扁豆、薏苡仁、陳皮、法半夏、黃芩、連翹共為臣藥，資健脾補(bǔ)肺除濕之力；砂仁、桔梗為佐藥醒脾和胃，開提肺氣，肺脾雙補(bǔ)；炙甘草、大棗補(bǔ)脾和中，調(diào)和諸藥，為使藥?！夺t(yī)宗必讀》有云:“雖喘嗽不寧, 但以補(bǔ)脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生”。明代吳崑所著《醫(yī)方考》也有記載:“脾胃虛弱, 不思飲食者, 此方主之。脾胃者, 土也。土為萬物之母, 諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)。若脾胃一虧, 則眾體皆無以受氣，日見羸弱矣。故治雜證者, 宜以脾胃為主”。在此基礎(chǔ)上，周大勇主任隨證加減，若患者咳嗽伴有肺熱，加紫菀、款冬花、百部、連翹等；若肺津虧虛，加麥冬、玄參、五味子等；食欲不佳者加雞內(nèi)金、神曲、山楂；睡眠不佳者加用茯神、酸棗仁、柏子仁等；若有手術(shù)不能清除的散在小結(jié)節(jié)，加白英、山慈菇、貓爪草。遣方用藥，隨證化裁。

3 醫(yī)案舉隅

許某芬，女，64歲。2020年6月22日初診。主訴：反復(fù)咳嗽2年余伴乏力，加重1周?，F(xiàn)病史：患者平素咳嗽，少痰，伴有乏力、胸悶、步行稍遠(yuǎn)則氣喘明顯，自汗嚴(yán)重，近1周外出遇風(fēng)遇寒后咳嗽加重，咽癢，食欲欠佳，睡眠一般，大便溏，小便正常，無潮熱盜汗，無咽喉腫痛，無口干、口苦?；颊?年前曾行右下葉肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后定期隨訪中，未行放化療等治療。查體：神志清楚，精神軟，面色黃，焦慮面容，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，雙肺呼吸音稍低，未聞及明顯干濕性啰音，心臟聽診(-)，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢不腫。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈濡。輔助檢查：2018-04-23肺部CT示：右肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，建議隨訪。2020-06-16肺部CT示：右肺術(shù)后表現(xiàn)，建議隨訪。西醫(yī)診斷：咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽病，肺脾氣虛證。治法：健脾補(bǔ)肺，順氣降逆。方藥：山藥15 g，白術(shù)9 g，白扁豆9 g，薏苡仁15 g，陳皮9 g，浙貝母9 g，法半夏9 g，桔梗9 g，紫菀9 g，白前9 g，射干9 g，甘草6 g，連翹9 g，黃芩9 g，貓爪草9 g，山慈菇9 g，白英9 g，黃芪15 g，膽南星9 g。共14劑，內(nèi)服，每日1劑，每劑煎水2遍，每煎200 ml左右藥汁，早晚各1次。另囑咐患者：①避風(fēng)寒，注意氣候變化，保持空氣流通；②注意起居有時，遠(yuǎn)離二手煙場所及廚房油煙，清淡飲食；③門診隨訪，不適隨診。

2020年7月6日二診?；颊咦栽V咳嗽較前減輕，仍有納差，乏力，大便溏，近期夜間睡眠不佳，醒后復(fù)入睡困難，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈細(xì)濡。調(diào)整方藥為：上方去白前，加黃精12 g，砂仁(后下)6 g，茯神9 g，酸棗仁12 g。共15劑，內(nèi)服，每日1劑，每劑煎水2遍，每煎200 ml左右藥汁，早晚各1次。

7月20日三診?；颊咦栽V咳嗽已較前明顯緩解，遇風(fēng)寒等外感刺激時發(fā)咳嗽，近期乏力感較前減輕，但進(jìn)食后自覺胃脘部不適，口干不苦，睡眠尚可，大便偏稀，小便正常，舌質(zhì)淡紅，略有齒痕，苔白膩，脈細(xì)。調(diào)整方藥為：上方去白術(shù)、茯神、酸棗仁，加五味子6 g，麥冬12 g，百合12 g。共14劑，內(nèi)服，每日1劑，每劑煎水2遍，每煎200 ml左右藥汁，早晚各1次。

8月24日四診?；颊?個月來自覺不適明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)無咳嗽咳痰，胸悶氣喘等明顯不適，近期家中瑣事憂慮，傷口處自覺疼痛，偶有乏力，特來復(fù)診，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。方藥調(diào)整為：黨參12 g，山藥30 g，白扁豆9 g，薏苡仁15 g，陳皮9 g，砂仁(后下)6 g，法半夏9 g，桔梗9 g，甘草6 g，山慈菇9 g，黃芪12 g，黃精12 g，五味子9 g，麥冬9 g，百合9 g，太子參12 g，延胡索9 g，烏藥9 g，川芎9 g，木香9 g，枳殼9 g。共14劑，內(nèi)服，每日1劑，每劑煎水2遍，每煎200 ml左右藥汁，早晚各1次。服用上述中藥3個月后復(fù)查，未見異常。

按：周大勇主任根據(jù)患者癥狀、體征、既往史診斷患者為肺結(jié)節(jié)術(shù)后咳嗽，又兼有乏力、胸悶、氣喘、大便溏等表現(xiàn)，結(jié)合舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈濡，考慮為肺脾氣虛之證，治當(dāng)健脾補(bǔ)肺，順氣降逆，故用自擬方健脾養(yǎng)肺湯，因此次咳嗽加重是外感風(fēng)寒導(dǎo)致，在原方基礎(chǔ)上加用白前、射干以疏散風(fēng)寒。大棗滋膩，恐邪未出而閉門留寇故去之。二診時患者雖仍有咳嗽，但外邪已除，故去白前，加黃精補(bǔ)益脾精，砂仁溫脾理氣；睡眠不佳，加用茯神、酸棗仁安神助眠。三診時，患者咳嗽已明顯減輕，睡眠正常，故去茯神、酸棗仁，但胃脘部進(jìn)食不適，考慮胃陰不足，故而去白術(shù)，加用麥冬、百合，養(yǎng)陰潤胃，助長化生后天水谷精微，五味子味酸，可收斂固澀，益氣生津，正是“肺欲收，急食酸以收之”。四診時，患者無咳嗽等明顯不適，因情志不暢，觸動肝火，導(dǎo)致傷口處有疼痛，偶有乏力，故在原方基礎(chǔ)上，加延胡索、烏藥、川芎、木香、枳殼順氣降逆，患者現(xiàn)體內(nèi)外邪已盡，此時應(yīng)加大健脾補(bǔ)肺之功，故加大山藥劑量，加用太子參、黃精等肺脾共補(bǔ)，恢復(fù)體質(zhì)。程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》撰：“肺屬辛金，生于己土，久咳不已，必須補(bǔ)脾土以生肺金，此誠格致之言也”。又言：“治咳者，宜細(xì)加詳審。患咳者，宜戒口慎風(fēng)”。此即久咳補(bǔ)肺健脾之意，同時患者自身也應(yīng)當(dāng)注意起居有節(jié)，飲食清淡，避風(fēng)寒邪氣，雙管齊下，其病乃愈。

4 討論

肺結(jié)節(jié)術(shù)后咳嗽主要是因?yàn)槭中g(shù)對肺部造成一定程度的損傷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗感染、解痙平喘、激素等治療手法，往往療效一般，研究表明，造成術(shù)后咳嗽的機(jī)制主要包括以下2點(diǎn)：①手術(shù)對肺組織及相關(guān)肺泡神經(jīng)損害后的自我修復(fù)，從而產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)；②開胸手術(shù)過程中，手術(shù)切口、縫合線等造成的刺激[14]。因而中醫(yī)藥的干預(yù)可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，調(diào)理體質(zhì)，改善機(jī)體環(huán)境，控制好肺結(jié)節(jié)術(shù)后所引起的咳嗽等一系列不適，降低再發(fā)為肺癌的病變率，從而達(dá)到已病防變[15]?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》有言：“道者，圣人行之，愚者佩之……是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”！周大勇主任在治未病方面造詣頗深，從肺脾同治理念出發(fā)，不僅可以有效治療患者術(shù)后咳嗽的癥狀，還可以增強(qiáng)人體體質(zhì)，謹(jǐn)防疾病的傳變。同時，《素問·四氣調(diào)神大論》中有關(guān)于順應(yīng)自然的描述：“夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故萬物沉浮于生長之門”，所以除了藥物治療外，患者自身更應(yīng)該順應(yīng)四時節(jié)氣發(fā)展，注意健康飲食和作息，遠(yuǎn)離對肺部有害的環(huán)境，謹(jǐn)防再發(fā)，對于隨訪的患者，定期復(fù)查，注意病變情況。