郎彥波

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，約有30%以上糖尿病患者會(huì)發(fā)生此項(xiàng)并發(fā)癥，以肢體對(duì)稱性麻木、疼痛、感覺(jué)異常、病久甚至出現(xiàn)肢體痿軟不用、肌肉萎縮、神經(jīng)性潰瘍等為主要臨床表現(xiàn)，隨著中國(guó)糖尿病發(fā)病率的逐年上升，DPN的發(fā)病率亦呈逐年上升趨勢(shì)，屬于中醫(yī)學(xué)“痿病”“痹證”“消渴”等范疇[1-3]，然細(xì)究其病因“痿”以內(nèi)傷為主，“痹”以外感為主[4]，DPN的病因及臨床表現(xiàn)歸屬于“痿病”更為適合。中國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展史上影響最大的鴻篇巨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》確立了中醫(yī)學(xué)的理論體系，《素問(wèn)·痿論》立專篇對(duì)于“痿病”進(jìn)行了詳盡的論述，并提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治療大法，為后世歷代醫(yī)家所推崇并一直沿用至今。糖尿病周圍神經(jīng)病變從病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)等方面與中醫(yī)“痿病”相同，依據(jù)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”理論對(duì)此病進(jìn)行論治，可以為此病的中醫(yī)診治提供重要的參考。

1 糖尿病周圍神經(jīng)病變與痿病的關(guān)系

痿病是指肢體痿軟無(wú)力的一類疾病，包括痿弱和枯萎2層含義，可見(jiàn)肢體功能的痿廢不用和肌肉枯萎不榮，與糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)相同?！端貑?wèn)·痿論》載：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也。肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿。脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”[5]。對(duì)于痿病之痿躄、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿進(jìn)行了詳實(shí)的論述，其所對(duì)應(yīng)的臨床癥狀有皮膚菲薄、干枯不潤(rùn)、肌肉瘦消、兩足萎弱麻木不仁、活動(dòng)不利、口干口渴、骨枯髓減等，與糖尿病周圍神經(jīng)病變之口干多飲、肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常、肢體痿軟不用、肌肉萎縮、甚至肉腐筋蝕及壞死性骨髓炎等癥相對(duì)應(yīng)。痿病之病因病機(jī)包含2方面內(nèi)容：①“熱”包括外感及內(nèi)傷，恰如《丹溪心法》所言：“《內(nèi)經(jīng)》肺主諸氣，畏火者也……肺既受熱，則金失所養(yǎng)，木寡于畏，而侮所勝，脾得木邪而傷矣。肺傷則不能管攝一身，脾傷則四肢不能為用而諸痿作矣”?；馃嶂皞危谓鹗軗p不能制約肝木，肝旺乘脾，使氣血生化無(wú)源而發(fā)為痿證，為“肺熱葉焦”之致痿[6]。②“陽(yáng)明虛”即指氣血津液生化乏源，如《素問(wèn)·痿論》言“陽(yáng)明者，五臟六腑之海……故陽(yáng)明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”[5]。又指氣血津液輸布失司，臟腑肢體失于濡養(yǎng)，恰如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所訴：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟”[5]。這與糖尿病周圍神經(jīng)病變陰虛生內(nèi)熱、五臟及肢體失于氣血津液濡養(yǎng)的病因病機(jī)相合，是在消渴日久，素體陰虛，病久氣陰兩虛、久病入絡(luò)、肌膚筋脈無(wú)以濡養(yǎng)而致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病與代謝學(xué)說(shuō)、血管學(xué)說(shuō)及氧化應(yīng)激作用相關(guān)，由患者高血糖狀態(tài)引起的血液高黏狀態(tài)、血管內(nèi)皮功能受損和神經(jīng)缺血缺氧、軸突變性、脫髓鞘改變以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少等因素所導(dǎo)致的血管神經(jīng)并發(fā)癥[7]。

2 獨(dú)取陽(yáng)明的含義

陽(yáng)明包括手陽(yáng)明大腸經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)，又分別與手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)相表里，為后天之本氣血生化之源，攝入水谷通過(guò)胃腸腐熟消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，滋生氣血津液，脾主運(yùn)化，肺朝百脈主宣發(fā)肅降，使其通過(guò)肺脾的協(xié)同作用內(nèi)榮五臟六腑、外潤(rùn)皮毛腠理，正如《素問(wèn)·痿論》云：“陽(yáng)明者，五臟六腑之?！盵5]，故氣血旺盛方能恢復(fù)痿廢的肢體功能。然“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”其宗旨是重視中焦脾胃在治療痿證中的重要作用，“取陽(yáng)明”而非“補(bǔ)陽(yáng)明”，《素問(wèn)·痿論》所言陽(yáng)明虛雖包括中焦脾胃功能虛弱氣血津液生化乏源，但又包括外感內(nèi)傷所致氣血津液散布失司臟腑肢體失于濡養(yǎng)[8]。張仲景《傷寒雜病論》：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，《靈樞·根結(jié)》曰：“故痿疾者，取之陽(yáng)明，視有余不足，無(wú)所止息者，真氣稽留，邪氣居之也……當(dāng)窮其本也”[9]?！端貑?wèn)·痿論》言：“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順……則病已矣”[5]。由此可見(jiàn)，痿病在治療時(shí)不僅要重視脾胃陽(yáng)明之虛，尚要兼顧濕、熱、瘀等因素所導(dǎo)致的諸般實(shí)證，亦或虛實(shí)夾雜之證，臨證中當(dāng)辨其虛實(shí)，補(bǔ)其虛而瀉其實(shí)。

“獨(dú)取”非“只取”。對(duì)于“獨(dú)取”之論后世醫(yī)家見(jiàn)解多有不同[10]，筆者認(rèn)為其“獨(dú)取”不能單純理解為“只取”“僅取”之意；《素問(wèn)·痿論》言：“五臟使人痿”，并詳述了五臟病損所導(dǎo)致“五體痿”的臨床表現(xiàn)，針對(duì)五臟病損的不同何以“只取陽(yáng)明”不取他臟而能達(dá)治療目的，認(rèn)識(shí)是否過(guò)于偏頗？究其病因尚有肺熱葉焦、肝血虛、腎精不足等諸多因素，當(dāng)綜合治之，故此獨(dú)取當(dāng)理解為需取、重視之意，即在治療痿病時(shí)需取陽(yáng)明亦或重視陽(yáng)明，而非指惟一。

3 治痿獨(dú)取陽(yáng)明論治糖尿病周圍神經(jīng)病變

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴病因病機(jī)主要為陰精虧損、虛熱內(nèi)擾、燥熱偏盛，病久以致神經(jīng)病變之痿病表現(xiàn)；又因素食肥甘厚味、濕熱內(nèi)生、阻遏中焦故而發(fā)病，正如《素問(wèn)·奇病論》所載：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”[11]。為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜之證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首載“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，提出了此病的治療大法，后世醫(yī)家多為推崇，例如李東垣《脾胃論》言：“治脾胃可以安五臟”[12]。確定了陽(yáng)明脾胃在痿病治療中的重要地位?！端貑?wèn)·痿論》曰：“五臟使人痿”“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”，又言：“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄，此之謂也”。指出了痿病之五體痿病癥表現(xiàn)雖在肢體，但其病位實(shí)為五臟[5]。然肺熱葉焦又是發(fā)生痿病的主要因素，“肺者，臟之長(zhǎng)也”主氣、朝百脈、散布水谷津液濡養(yǎng)五臟，肺之津液源于脾胃；糖尿病周圍神經(jīng)病變始于消渴，消渴為病，無(wú)論是陰精虧虛還是濕熱中阻又或虛實(shí)盤結(jié)錯(cuò)雜均會(huì)導(dǎo)致脾轉(zhuǎn)輸氣血津液乏源，脾土不能濡養(yǎng)肺金，肺失宣發(fā)肅降，外不能輸精于皮毛，內(nèi)不能濡養(yǎng)臟腑，脾為胃行其津液又賴于肺之宣降功能，故肺病反累及脾胃，致使肌膚失養(yǎng)，則發(fā)為痿疾；治痿取陽(yáng)明又與五行生克理論之培土生金之法相合。肺脾協(xié)同作用可使心氣旺、肝血充、腎精盛，則筋脈濡潤(rùn)、骨髓充盈、血脈周流不息、肢體轉(zhuǎn)運(yùn)活動(dòng)自如。臨證中不應(yīng)僅以補(bǔ)益陽(yáng)明為主，當(dāng)以調(diào)理脾胃為要，觀其五臟虛實(shí)盛衰，辨證施以補(bǔ)瀉之法[13]，糖尿病周圍神經(jīng)病變初期消渴尚有陰虛及濕熱之不同，何況發(fā)展到后期痿病者，正如《景岳全書·痿病》所言：“酌寒熱之深淺，審虛實(shí)之緩急，以施治療，庶得治痿之全矣”[14]。

4 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變綜合其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)當(dāng)屬“消渴”“痿病”，治痿獨(dú)取陽(yáng)明為其治療提供了重要的指導(dǎo)性原則，“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，為多氣多血之經(jīng)，治療中不可單用補(bǔ)益陽(yáng)明，應(yīng)以調(diào)理脾胃為要，治療選穴遣方時(shí)在顧護(hù)陽(yáng)明的基礎(chǔ)上，綜合脈證，辨其虛實(shí)，施以補(bǔ)瀉，多法合用，方能更好地指導(dǎo)臨床。