樓碧瑩 閆露露 李海波

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江寧波 315000；2.寧波市婦女兒童醫(yī)院出生缺陷防治中心，浙江寧波 315000

腺苷脫氨酶2 缺乏癥（deficiency of adenosine deaminase 2，DADA2）是一種單基因常染色體隱性遺傳的自身炎癥性疾病，于2014 年首次發(fā)現(xiàn)[1,2]，致病基因是位于染色體22q11.2 的ADA2 基因。多數(shù)患者在兒童期發(fā)病，可導(dǎo)致多系統(tǒng)、多器官受累，部分患者可出現(xiàn)缺血性或出血性腦卒中、其他血管病變相關(guān)表現(xiàn)（高血壓、胃腸道癥狀）、肝脾腫大、周圍神經(jīng)病變、血液系統(tǒng)癥狀和輕度免疫缺陷、結(jié)節(jié)性動脈炎（polyarteritis nodosa，PAN）等[1,2]。2014年至今，DADA2 的臨床表型譜已顯著擴大，不同患者在臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡以及疾病的嚴重程度上有很大差異。目前相關(guān)研究表明，ADA2 缺乏的患者比預(yù)期更常見。本文旨在回顧并總結(jié)DADA2 患者的發(fā)病機制、診斷及治療的最新進展，提高對DADA2患者的診斷、治療及管理的能力。

1 腺苷脫氨酶的特點及作用

腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）的作用是調(diào)節(jié)嘌呤代謝，不可逆的將細胞內(nèi)的腺苷轉(zhuǎn)化為肌苷，目前已知ADA1 和ADA2 兩種腺苷脫氨酶。ADA1 是分子量為41kDa 的單體蛋白，在淋巴細胞中普遍表達，并且具有較高的酶活性[3]。ADA1 缺乏可導(dǎo)致重癥聯(lián)合免疫缺陷（severe combined immune deficiency，SCID），原因是在ADA1 中高度表達的T、B 和NK 淋巴細胞嚴重缺失，有毒的脫氧腺苷核苷酸在淋巴細胞中積累，最終導(dǎo)致發(fā)育中的淋巴細胞死亡。ADA2 是在ADA1 缺乏導(dǎo)致的SCID 患者脾臟中殘留的酶活性基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)的[4]。與ADA1 相比，ADA2在骨髓細胞中表達水平最高，在血漿中表達水平較低[3,5]。ADA1 和ADA2 具有部分結(jié)構(gòu)同源性，兩種同工酶在許多方面存在差異，例如ADA2 對腺苷和脫氧腺苷分子的親和力比ADA1 低100 倍左右，因此，在底物的生理濃度下，ADA2 的脫氨酶活性幾乎不存在[6]。腺苷類似物紅細胞-9-（2-羥基-3-壬基）腺嘌呤對ADA1 有選擇性抑制作用，但對ADA2 無選擇性抑制作用，因此可以用于區(qū)分臨床樣品中ADA1和ADA2 的活性[4]。正常的ADA2 活性存在不能彌補ADA1 缺陷導(dǎo)致的異常代謝或免疫學(xué)后果，因此缺乏ADA1的SCID患者需要及時進行造血干細胞移植、酶替代治療或基因治療[7]。ADA2 在細胞通路中的作用仍未知，高溫條件下ADA2 的穩(wěn)定性更好，最適合其活性的為酸性環(huán)境（pH 值約為6.5），表明其在缺氧、炎癥和腫瘤條件下的脫氨酶活性較高[6]。感染、自身免疫性疾病和惡性腫瘤患者血清ADA2水平升高，提示ADA2 具有調(diào)節(jié)炎癥的作用。ADA2缺乏可導(dǎo)致內(nèi)皮細胞不穩(wěn)定，斑馬魚模型和內(nèi)皮細胞共培養(yǎng)系統(tǒng)顯示了這一點[1,2]。

2 DADA2 的臨床表型與基因型

2.1 DADA2 的臨床表型

2.1.1 血管病變及系統(tǒng)炎癥病變 血管病變是DADA2 的主要臨床表現(xiàn)，主要累及中小動脈，以皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主，也可累及腎臟、消化道等器官，急性期患者的超敏C 反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率和轉(zhuǎn)氨酶常升高，類似于結(jié)節(jié)性多動脈炎[1,2]。①網(wǎng)狀青斑是最常見的皮膚表現(xiàn)，由血管周圍T細胞、廣泛的中性粒細胞和巨噬細胞浸潤間質(zhì)引起[1]。紅斑丘疹、非特異性紅斑、皮下結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)樣紅斑、遠端動脈閉塞引起的指端壞死、皮膚潰瘍和雷諾現(xiàn)象也有報道。②在神經(jīng)系統(tǒng)方面的影響主要是缺血性卒中、顱內(nèi)出血和神經(jīng)病變。缺血性卒中以腦深部核團、中腦和（或）腦干受累為主。出血性卒中的發(fā)病率僅次于缺血性卒中，常發(fā)生在應(yīng)用抗凝劑或抗血小板聚集藥物治療后[1,8]。DADA2 患者發(fā)生卒中的嚴重程度不同，可從輕微的腔隙性梗死伴輕度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥到嚴重的梗死引起永久性神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)病變包括中樞神經(jīng)病變和周圍神經(jīng)病變。中樞神經(jīng)病變的患者可表現(xiàn)為顱神經(jīng)麻痹、雙癱、截癱。其中顱神經(jīng)麻痹通常涉及動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)及面神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ），可引起神經(jīng)感覺性聽力損失及眼科并發(fā)癥，如視力喪失、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視神經(jīng)萎縮、葡萄膜炎、復(fù)視、眼球震顫和斜視[1,9]。周圍神經(jīng)病變可引起多發(fā)性神經(jīng)病，如共濟失調(diào)、聽覺障礙、單神經(jīng)炎、神經(jīng)脊髓炎和大腦萎縮[1,2,10-15]。DADA2③是一種全身性疾病，還可導(dǎo)致腎臟、胃腸道及肝臟等其他臟器受到血管炎或系統(tǒng)性炎癥的影響，包括腎動脈瘤或狹窄、腎小球腎炎伴隨腎小球瘢痕形成及腎動脈高壓[1,2,15]。消化系統(tǒng)癥狀包括胃腸道癥狀頻繁、腸壞死、穿孔和腸血管瘤、肝脾腫大和門靜脈高壓、肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生和（或）肝門硬化[1,12,16]。另外還可累及骨骼、肌肉，引起肌痛、關(guān)節(jié)痛癥狀，關(guān)節(jié)炎和肌炎較少見，胸膜炎、心包炎、心肌病、腦膜炎和淀粉樣變、睪丸局部缺血梗死等癥狀較罕見。

2.1.2 血液系統(tǒng)異常 血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為淋巴細胞減少、中性粒細胞減少、純紅細胞再生障礙性貧血、血小板減少以及骨髓衰竭導(dǎo)致的全血細胞減少。即使患者沒有炎癥或血管病變的特征，血液學(xué)缺陷也可能呈現(xiàn)。

2.1.3 免疫功能異常 患者免疫功能異常主要表現(xiàn)為免疫缺陷，其中低丙種球蛋白血癥最常見，免疫球蛋白M、免疫球蛋白G 和免疫球蛋白A 均有不同程度降低，這可能與轉(zhuǎn)換記憶B 細胞顯著降低有關(guān)。DADA2患者因免疫缺陷，會增加細菌性、病毒性感染易感性，如復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒感染、人乳頭瘤病毒性皮膚疣、帶狀皰疹病毒感染及EB 病毒感染，另外腦膜、胃腸道和泌尿道感染也有報道[17-19]。對于淋巴增殖性疾病，有谷氨酰胺tRNA 氨基轉(zhuǎn)移酶A 亞基缺陷、自身免疫性淋巴增生綜合征、巨大淋巴結(jié)增生癥、霍奇金淋巴瘤及T 細胞大顆粒淋巴細胞白血病等[20-22]。

2.2 DADA2 的基因型-表型相關(guān)性

ADA2 基因大約有43 000 對堿基，含有10 個外顯子，ADA2 所有結(jié)構(gòu)域均有變異位點報道。DADA2常在兒童時期起病，基因型與臨床表型無明顯相關(guān)性，錯義變異、移碼變異、剪接缺陷和缺失已被描述為致病性變異。變異的類型和位置與DADA2 的表型無明顯相關(guān)性。DADA2 最常見的致病變異為G47R 和R169Q，在具有相同純合變異的家系成員間，臨床表型的差異也很大[2,11,12]。具有雙等位基因變異和缺乏血漿ADA2 活性的個體(包括成年人)可以完全無癥狀，這些個體通常只有在確定受影響的家庭成員被診斷之后進行家系成員的追溯，才發(fā)現(xiàn)具有ADA2 基因變異。Nanthapisal等[15]建議用Sanger法測序和ADA2 酶活性測定來篩查所有未受影響確診患者的兄弟姐妹。目前認為DADA2 的臨床表型可能是受其他遺傳和表觀遺傳修飾作用、剩余ADA2活性數(shù)量以及環(huán)境因素的影響[23,24]。

3 DADA2 的發(fā)病機制、診斷及治療

3.1 DADA2 的發(fā)病機制

ADA2 基因的生理功能及功能缺失變異后的致病機制尚未完全闡明，推測可能與催化功能障礙、生長因子功能障礙和免疫功能障礙有關(guān)。已知腺苷在炎癥中起作用，在疾病急性期，升高的腺苷水平在很大程度上起抗炎和促進組織保護反應(yīng)的作用。慢性升高的腺苷水平可能通過延長炎癥來促進組織損傷和纖維化，因此，ADA2 缺乏導(dǎo)致腺苷分解代謝受損，腺苷水平緩慢升高，隨后可能導(dǎo)致慢性炎癥[25]。ADA2 可能在維持M1 和M2 巨噬細胞之間的平衡中起作用，導(dǎo)致M1 促炎癥表型，建立血管病變和炎癥的惡性循環(huán)[26]。除以上外其他機制也可能參與，最近的研究表明在缺乏ADA2 的情況下，腺苷穩(wěn)態(tài)的破壞會觸發(fā)中性粒細胞胞外陷阱的形成和干擾素信號的激活[27,28]。嗜中性粒細胞表達腺苷受體，可深刻影響嗜中性粒細胞功能。Belot等[10]報道中性粒細胞表達基因過度表達可能導(dǎo)致中性粒細胞慢性或顯著活化，進而引起組織損傷。在ADA2缺乏患者中可觀察到干擾素刺激基因的上調(diào)，DADA2 患者治療前和治療后的Ⅰ型干擾素平均評分顯著高于健康對照組，提示Ⅰ型干擾素在疾病發(fā)病機制中可能起作用，這種干擾素特征通常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或孟德爾Ⅰ型干擾素驅(qū)動的疾病，如凍瘡樣狼瘡或Aicardi-Goutières 綜合征[29,30]，但其潛在的分子機制仍有待研究。另外Ⅱ型干擾素途徑相關(guān)基因的組成性上調(diào)是DADA2 患者的一個特征性發(fā)現(xiàn)[31]。Ⅱ型干擾素途徑與其他炎癥性疾病有關(guān)，包括銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、巨噬細胞活化綜合征等[32-34]。Ⅱ型干擾素信號傳導(dǎo)可能在DADA2發(fā)病機制中起重要作用，研究顯示抗腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）藥物通過抑制TNF-α 和Ⅱ型干擾素途徑來控制全身炎癥，這可能解釋了抗TNF-α 治療對DADA2 有效的原因。

3.2 DADA2 的診斷

目前尚未建立 DADA2 正式的診斷標準。DADA2 的診斷主要是通過ADA2 基因測序來確診。如果不能進行基因檢測，可以通過測量ADA2 酶活性進行初步診斷。酶活性的缺失是DADA2 患者的共同特征，具有相同亞型變異的攜帶者血漿ADA2 活性也可能有相當大的差異，提示其他因素可能通過變異和（或）野生型等位基因調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的表達。ADA2 基因變異攜帶者通常表現(xiàn)為健康狀態(tài)，沒有DADA2 的標志性表現(xiàn)，這些個體通常是通過家庭成員被診斷DADA2 后進行有針對性篩查而發(fā)現(xiàn)的。目前尚不清楚導(dǎo)致DADA2 的原因，所以患病初期的表現(xiàn)可能是嚴重、致殘甚至危及生命的[35]。現(xiàn)有報道提出，測定干血斑中ADA2 活性作為DADA2 診斷工具，用于篩選DADA2 患者[36]，可對疾病進行早期和快速診斷，特別是用于新生兒的大規(guī)模篩查，從而早期識別DADA2。DADA2 具有多效性表現(xiàn)，在臨床上需要及時與其他疾病進行鑒別，如Aicardi-Goutières 綜合征、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變、鐮刀型紅血球疾病、青斑樣血管病變、血小板減少性紫癜等。

3.3 DADA2 的治療及預(yù)防

DADA2 的主要表型是血管炎癥，目前臨床常用幾種免疫抑制藥物如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯和西羅莫司來抑制或控制炎癥，但其療效均是暫時的，無法進行長期治療。對于全身炎癥性血管病變?yōu)橹饕硇偷幕颊撸鼓[瘤壞死因子藥物治療通常更安全、更有效，例如依那西普、阿達木單抗、戈利木單抗、英夫利昔單抗及塞妥珠單抗，其中依那西普的應(yīng)用最廣泛[37]。然而抗腫瘤壞死因子藥物并不能治愈血液學(xué)表型，對于血液學(xué)和免疫學(xué)表型的患者，造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是主要的治療方法，因為ADA2 主要由骨髓來源的髓樣細胞分泌[38]。目前研究表明，HSCT 治療DADA2 的血液學(xué)和免疫學(xué)表型，在沒有新發(fā)血管事件的情況下，具有良好的生存率，證明造血細胞衍生的ADA2 在恢復(fù)單核細胞-內(nèi)皮細胞相互作用中起著非冗余的作用，因此，HSCT 是一種有價值的治療方法[39]。對于有神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)，尤其是卒中、PAN 樣表型且有遺傳病史或?qū)鹘y(tǒng)治療方式有抵抗的患者，應(yīng)檢測其血漿ADA2 活性和ADA2 基因是否有變異。

4 總結(jié)與展望

DADA2是一種由ADA2基因變異導(dǎo)致的罕見自身炎癥性疾病，可極大程度地影響患者的生活質(zhì)量，降低生存率。目前該疾病的治療方法主要依靠抗腫瘤壞死因子藥物及造血干細胞移植，可在一定程度改善患者的生存質(zhì)量。因此提高專家對DADA2獨特表現(xiàn)的認識，做到及時診斷、及時治療和管理，預(yù)防長期或不可逆的并發(fā)癥，對患者的預(yù)后有極大的幫助。雖然DADA2的發(fā)病機制研究目前已取得進展，但仍需進一步研究，以期調(diào)整和指導(dǎo)未來的臨床治療和預(yù)防策略。