葉 發(fā) 胡霖霖 張永華

情志辨證理論體系是以情志辨識為特點的辨證體系，以洞察情志變化為要點，從情志入手協(xié)調(diào)心身關(guān)系，充分發(fā)揮中醫(yī)整體辨證的優(yōu)勢。脾胃病與情志因素密切相關(guān)，情志失調(diào)不僅是脾胃病的病因，也是慢性脾胃病的長期伴隨癥狀。隨著當今生活節(jié)奏加快，社會壓力增加，情志刺激逐漸成為脾胃病反復(fù)發(fā)作、久治不愈的主要原因?，F(xiàn)代中醫(yī)治療脾胃病較以往相比，應(yīng)當更加注重對情志的察覺與把握。因此，情志辨證理論體系可為情志相關(guān)性脾胃病的辨證論治提供新思路?，F(xiàn)將主要思路淺析于下，以期拋磚引玉。

1 情志辨證理論體系內(nèi)涵

情志辨證理論體系以中醫(yī)形神一體觀念為理論指導(dǎo)，強調(diào)首辨情志，與辨體質(zhì)、辨病癥相結(jié)合，三維立體分析病機，重視調(diào)整心身關(guān)系，發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證論治的優(yōu)勢。

1.1 重視整體，形神合一 形神一體觀是中醫(yī)的基本觀念，認為形與神是相互統(tǒng)一的整體。形即人體的形體結(jié)構(gòu)與物質(zhì)基礎(chǔ)，主要包括臟腑系統(tǒng)、經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)以及氣血津液系統(tǒng)。神即人體的意識、情感和思維，以五神-五志系統(tǒng)、七情系統(tǒng)為主體。形為神之所依附，為神的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)；神是形的生命體現(xiàn)，又可調(diào)控形的運行和代謝?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐。”五志、五神皆由五臟精氣所化，故五臟不僅是形神關(guān)系的中心，也是溝通形體的主要樞紐。由于五臟生理系統(tǒng)之間依靠生克制化關(guān)系維持平衡狀態(tài)，無論歸屬于何臟疾病均可引起氣血津液代謝紊亂，形體失衡，進而影響到神，出現(xiàn)情志失調(diào)的表現(xiàn)。反之，若情志不調(diào)，也可導(dǎo)致臟腑氣化不利，造成形體疾病產(chǎn)生。情志失調(diào)往往提示存在臟腑、經(jīng)絡(luò)以及氣血津液的功能紊亂，而臟腑功能的異常也往往出現(xiàn)情志失調(diào)癥狀。因此情志變化貫穿疾病始終，是衡量形神關(guān)系的關(guān)鍵。

1.2 辨情辨體，調(diào)神治形 基于形神合一觀念的客觀要求，情志辨證理論體系要求在辨證時辨“情”與辨“體”相結(jié)合。所謂“辨情”，最主要的就是辨情志，即識別患者的情志狀況。臨證時重點詢問患者近期情緒變化、既往性格基礎(chǔ)、是否發(fā)生應(yīng)激事件，尤其注重“郁”“慮”“煩”“驚”四大核心情志癥狀的辨識。通過對情志特征的辨識，體察患者神氣變化，有助于推詳病機，掌握形神消長變化。所謂“辨體”，包括辨體質(zhì)和辨病癥。體質(zhì)是人體長期形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能和心理狀態(tài)的固定特點，是對機體內(nèi)在陰陽虛實等因素的反映，左右疾病的易感傾向以及病情發(fā)展趨勢。情志辨證理論體系通過觀察患者形態(tài)體型、表情舉止，傾聽語速聲調(diào)等方面，將患者體質(zhì)歸納為氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)和火旺質(zhì)。臨證時可憑借望、聞二診，通過望體態(tài)、望表情、望面色、望行為舉止、聞音調(diào)、聞?wù)Z速等方面，收集患者體質(zhì)特征。比如體型精瘦，面目紅赤，目光閃爍，坐立不安，反應(yīng)迅捷，聲調(diào)高銳，聲音洪亮，語速偏快等多為火旺之象；體態(tài)肥胖，面色黃白穢濁油膩，表情木訥，反應(yīng)遲鈍，舉止綿柔，聲調(diào)渾濁，語速緩慢等多為痰濁之象；體態(tài)消瘦，眉頭緊鎖，垂頭喪氣，眉目少神，面目蒼黃，語聲低沉，喜嘆息等多為氣郁之象。病癥是現(xiàn)階段下最明顯的形體不適，是左右形神和諧的負性因素，也是病機主要矛盾的體現(xiàn)。將病癥與情志、體質(zhì)綜合考慮，能夠幫助醫(yī)者充分掌握患者整體病機，而非拘泥于一癥一病，對于厘清形神關(guān)系有重要意義，有利于充分發(fā)揮中醫(yī)個性化治療優(yōu)勢。

2 情志辨證理論體系與脾胃病

2.1 情志怫郁，脾胃乃傷 《脾胃論·陰病治陽陽病治陰》言：“皆先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役飲食不節(jié)繼之，則元氣乃傷[1]?！薄毒霸廊珪吩唬骸捌⑽钢畟趧诰肭橹菊?，較之飲食寒暑為更多也?！辈浑y看出，脾胃易感情志刺激而影響其生理功能。究其原因，一方面與脾主思有關(guān)。脾在志為思，“思”既是決定情志的起點和終點[2]，也是情志平衡、轉(zhuǎn)化的樞紐[3]。情志不僅產(chǎn)于“思”，合于“思”，并且還消化于“思”。所謂“思則氣結(jié)”，凡情志過極皆可引起思志過用，使脾胃升降之機失司，妨礙脾胃健運之性。另一方面，《柳州醫(yī)話》云：“七情之病，必由肝起?！备螌倌?，喜條達而惡抑郁，凡情志怫郁皆損肝條達之性，肝氣郁而不舒，輒橫逆，乘克脾胃之土，亦害其健運之性。綜上，情志失和，脾胃乃傷之理昭然。

《金匱鉤玄》言：“今七情傷氣，郁結(jié)不舒，痞悶壅塞，發(fā)為諸病。”當發(fā)生情志內(nèi)傷之時，因其易感性，首傷肝、脾二臟。而肝、脾共主中焦氣機，若被情志所傷，則中焦氣機郁結(jié)在中而不得和?！端貑枴ばC原病式》有謂：“凡五志所傷皆熱[4]?！鼻橹舅鶄瑲鈾C郁久則易化生火熱。《張氏醫(yī)通》曰：“五志不伸，往往生痰聚飲[5]。”談及情志所傷，津液不得隨氣機布化，聚濕成痰之理。故《臨證指南醫(yī)案》總結(jié)曰：“因情志不遂，郁而成病，郁則氣滯，氣滯久則必化火熱。熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴[6]?！鼻橹锯鲇?，氣機郁滯，津液聚而不布，化作痰濁之邪，進一步郁滯氣機，久而從火熱之化；又或氣機郁滯化火，煎熬陰津，煉液成痰。氣郁、痰濁與火熱三者不辨先后，膠著難分。故情志相關(guān)性脾胃病實以“氣郁-痰阻-火旺”為基本病機。

2.2 脾胃久傷，情志失暢 許多慢性脾胃病由于病程長、病情重、預(yù)后差，對患者造成巨大的精神壓力，產(chǎn)生病恥感、孤獨感、焦慮感、恐懼感等負面情緒；加之飲食受到限制，口腹欲望無法得到適當?shù)臐M足，生活質(zhì)量降低，這些因素無疑更加重肝脾調(diào)控情緒的負擔。情志無法被充分消化、調(diào)攝，因而產(chǎn)生郁郁寡歡、多思多慮、心煩易怒、驚悸恐懼等不良情緒狀態(tài)表現(xiàn)。肝失條達，脾胃失健運，中焦氣機郁滯，神機不能暢達，則表現(xiàn)為心情低落，郁悶少歡；脾胃升降失司，水濕不得運化，聚而生痰，痰蒙脾神，思志不達，則表現(xiàn)為多思善慮，強迫思維；肝氣郁滯化火上擾，魂神不安，則心煩急躁，激惹易怒；中焦氣機郁滯，痰濁上擾心竅，心陽不振，心神蒙蔽，則表現(xiàn)出驚悸怔忡，恐懼不安。故情志失調(diào)亦是脾胃升降失職、中焦氣化不利所衍生表征，是脾胃病病程中病理性形神關(guān)系的體現(xiàn)。

3 情志辨證理論體系在脾胃病中的應(yīng)用

脾主升清，胃主降濁，二者共同完成受納、運化、升降、調(diào)攝等功能，是一切水谷消化充養(yǎng)的根基。凡脾胃升降異常所引起的生理功能失調(diào)，皆屬于脾胃病的范疇，比如胃痛、腹痛、痞滿、噯氣、反酸、噎膈、便秘、溏泄等。傳統(tǒng)辨治脾胃病的方法多從病癥入手，重心放在對脾胃系癥狀的收集，運用臟腑辨證、氣血津液辨證，以“辨病-辨證”為主要途徑，常常將認知局限于脾胃癥狀之上，忽視人的整體性。情志辨證理論體系辨治脾胃病時，并不局限于對病癥的認識，而是從情志、體質(zhì)、病癥三種維度入手進行分析，注重形神關(guān)系，辨證方法以郁、慮、煩、驚四大核心癥狀為綱，以氣郁、痰阻、火旺三大體質(zhì)為要，綱要相得，經(jīng)緯交錯，在此基礎(chǔ)上與病癥結(jié)合，綜合辨治。

3.1 郁郁寡歡 情志特征表現(xiàn)為情緒低落，悶悶不樂，平素自感難以開心，遇事悲觀，興趣降低，不喜交談，喜嘆息。脾胃方面癥狀可見胃脘痞悶，甚則胃痛，連及胸脅，或痛處游走，食欲下降，腹脹矢氣，痛而后泄，大便先干后軟或黏膩。病機為肝郁脾虛，中焦郁滯。治療當以疏肝調(diào)脾，調(diào)暢氣機為則。方藥以柴胡類方為主，可選逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散等為主方。若平素體質(zhì)偏于痰濕，郁郁不歡之中又摻雜思慮紛紜，以悲觀內(nèi)容為主，甚至自罪自責，病機往往偏向氣郁痰阻，在理氣基礎(chǔ)上應(yīng)酌加化痰之法；若平素體質(zhì)偏于火旺，郁郁不歡兼有心煩急躁，且心煩多郁悶在心而不發(fā)作，病機往往偏向氣郁化火，應(yīng)當在理氣基礎(chǔ)上酌加養(yǎng)陰清熱之品。

3.2 多思善慮 情志特征表現(xiàn)為性格多疑，遇事糾結(jié)，完美主義，言語遲緩，思緒混亂不清。脾胃方面癥狀可見胃脘痞悶，嘔惡時作，噯氣吞酸，喉中異物感，口膩口淡，魄門重著，大便黏滯或溏泄。病機為中焦痰阻，痰濁內(nèi)擾。治療當以健脾化痰為則。方藥以半夏類方為主，可選溫膽湯、半夏厚樸湯、半夏瀉心湯等。若兼見氣郁質(zhì)特征，如悲觀，情緒偏于低落，則宜酌情選用疏肝醒脾，理氣開郁之品。若平素火旺體質(zhì)，兼見心煩急躁，多屬痰火擾神，亦酌加清熱化痰之品。

3.3 心煩急躁 情志特征表現(xiàn)為遇事易激動，心煩易怒，表情急躁，言語急促，注意力不集中，思維轉(zhuǎn)換迅速。脾胃方面癥狀可見肋脅灼痛，噯腐吞酸，嘔惡劇烈，消谷善饑，口干喜飲，口苦，大便干結(jié)或下痢赤白，里急后重。病機屬火熱壅盛，治療當以清熱降火為則，方藥以黃連類方為主，可選黃連解毒湯、黃連阿膠湯等。若平素火旺質(zhì)，怒氣郁而不發(fā)，又見胃脘嘈雜，饑不欲食，胃脘痞滿不適者，多屬熱盛陰傷，陰虛火旺，治療當?shù)剃幥鍩?，可選用滋水清肝飲、一貫煎等。若平素體質(zhì)兼有痰濁特征，則應(yīng)在清熱滋陰的基礎(chǔ)上兼化痰之品，比如半夏、茯苓、陳皮、膽南星等；若平素體質(zhì)兼有氣郁特征，則應(yīng)疏肝清熱，可合用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝丸等。

3.4 驚悸不安 情志特征包括膽小易驚，心悸怔忡，心神不安，恐懼害怕?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T病胕腫疼酸驚駭，皆屬于火。”驚悸不安有屬于火熱內(nèi)盛者，此類患者多胃脘痞滿，口苦口膩，大便干結(jié)黏滯，宜黃連溫膽湯等清熱化痰。驚悸亦可見于心脾兩虛，心神失養(yǎng)者，此類患者多感心悸怔忡，失眠多夢，胃脘隱痛，食少納差，口淡乏味等癥，治當補氣益血，健脾養(yǎng)心，方可選歸脾丸。

4 驗案舉隅

李某，女，40 歲，杭州某企業(yè)高管，2020 年6 月3日初診?；颊叻磸?fù)胃脘痞滿2 年余，曾于多家醫(yī)院反復(fù)就診并行胃腸鏡檢查、肝膽脾胰腺B 超、心電圖、生化、血常規(guī)等檢查未見明顯異常，服用促胃腸動力、抑酸護胃藥及中藥癥狀未見明顯改善，難以控制的多思善慮，心煩急躁，自覺痛苦，故來門診就診?？淘\：胃脘痞滿伴隨食欲不振，時有惡心欲嘔，偶有反酸，入睡困難，夜眠4 h 左右，形體消瘦，日間疲倦乏力，痛經(jīng)，月經(jīng)不規(guī)律，大便偏干，舌紅，苔薄黃膩，脈弦細。既往個性敏感多慮，追求完美，遇事容易多思、心煩急躁。西醫(yī)診斷：功能性胃腸?。恢嗅t(yī)診斷：胃痞?。ǘ嗨级鄳]型兼心煩急躁型）。治予黃連溫膽湯合丹梔逍遙散，擬方：半夏、炒枳殼、陳皮、竹茹各10 g，黃連6 g，梔子、丹皮各10 g，黃芩12 g，柴胡10 g，生白芍15 g，香附、當歸、木香各10 g，酸棗仁15 g，生甘草5 g。共14 劑，水煎服，日1 劑。分2 次，下午2：00和晚上8：00 各服1 劑。另囑勿進食生冷油膩，睡前作呼吸放松訓(xùn)練，平日保持和緩心境。2020 年6 月17 日二診：患者胃脘痞脹明顯好轉(zhuǎn)，夜寐較前改善，胃納增加，心煩急躁已不明顯，多思善慮明顯減輕，原方減黃芩、梔子，繼予14 劑。3 個月后電話回訪，患者訴服用藥物后胃脘痞脹基本消失，情緒較平穩(wěn)，精力較好，食欲較好，體質(zhì)量增加3 kg。

按：患者以反復(fù)胃脘痞脹為主訴，夜間睡眠欠佳，同時伴有以多思多慮、心煩急躁為突出表現(xiàn)的情志癥狀，根據(jù)情志辨證理論體系，該病屬情志相關(guān)性脾胃病中“多思多慮型兼心煩急躁型”，治予黃連溫膽湯合丹梔逍遙散以清熱理氣，化痰養(yǎng)神，方中溫膽湯以祛痰化脾思過度而消“思”，加用黃連以清亢盛之火而除“煩”，同時合丹梔逍遙散，增加清熱瀉火之力和理氣開郁之功，達到痞滿除，思慮消，煩躁除，睡眠安的療效。二診中，患者心煩急躁減輕，火熱之勢減，張老師強調(diào)治療時應(yīng)注意顧護脾胃，遣方用藥不可過用苦寒之品，應(yīng)根據(jù)病情及時調(diào)整，故減黃芩、梔子等苦寒之品，以防敗胃，損傷中氣。