曹家剛 李勝華 王霞紅 朱玉婷 蔡徐山 沈彩琴 李志強 楊鳳云

1 臨床資料患者女，26歲，身高162 cm，體重73 kg。因“G1P0孕39+4周左枕橫位(LOT)，胎膜早破”于2020年1月15日2時31分收治于上海市嘉定區(qū)婦幼保健院急診待產(chǎn)。產(chǎn)婦無手術外傷史、輸血史。產(chǎn)檢12次，孕期胎動好，宮高、腹圍、血壓均正常。該產(chǎn)婦血型為B型，RhD陰性，孕15周血型抗體篩選試驗(+)，孕29周至上海市血液中心復查血型抗體篩選試驗(-)。入院體格檢查：白細胞計數(shù)(WBC)12.1×109/L，紅細胞計數(shù)(RBC)4.29×109/L，血紅蛋白(Hb)114 g/L，血小板(PLT)計數(shù)232×109/L，PT為11.5 s，APTT為29.2 s，再次抗體篩選試驗(+)。產(chǎn)婦入產(chǎn)房后常規(guī)監(jiān)測生命體征、觀察產(chǎn)程，心率82次/min，無創(chuàng)血壓(NBP)118/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SpO2)為100%。宮口開至1 cm，行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并持續(xù)監(jiān)測胎心，宮口開全45 min后經(jīng)陰道順產(chǎn)一活男嬰，體重3 400 g，Apgar評分為9～10分。產(chǎn)后5 min胎盤完整娩出，胎盤娩出后突發(fā)陰道出血400 mL，考慮子宮收縮欠佳，遂立即開通兩路靜脈加溫補液，并聯(lián)系血庫實施輸血治療，肢體保暖并予卡前列酸栓舌下含服，先后給予卡貝縮宮素、馬來酸麥角新堿、卡前列氨丁三醇、米索前列醇等藥物以促進子宮收縮。產(chǎn)后35 min出血量達1 200 mL，測心率143次/min，NBP 125/73 mmHg，SPO2100%；WBC 24.4×109/L， RBC 3.82×109/L，Hb 101 g/L，PLT計數(shù)298×109/L；PT 11.7 s，APTT 27.1 s，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)12.95 mg/L。超聲檢查示宮腔積血伴活動性出血，立即于超聲監(jiān)護下行清宮術，刮出較多血塊及少量蛻膜組織，并于超聲監(jiān)護下行Bakri球囊宮腔填塞止血。因血型特殊，積極聯(lián)系上海市血液中心，外送標本行血型抗體鑒定和配血。

產(chǎn)婦產(chǎn)后1.5 h出血量達1 600 mL。產(chǎn)后2 h血氣分析示， pH值7.39，乳酸(Lac)3.5 mmol/L，實際剩余堿(BE)-8.0；WBC 36.0×109/L，RBC 1.86×109/L，Hb 51 g/L，PLT計數(shù)183×109/L；PT 13.1 s，APTT 34.0 s，F(xiàn)DP 36.13 mg/L。輸注纖維蛋白原2 g，冰凍血漿400 mL，凝血酶原復合物600 U，靜脈滴注氨甲環(huán)酸1 g，靜脈推注葡萄糖酸鈣1 g。聯(lián)系上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院輸血科專家會診指導治療，并配備B型RhD陽性懸浮紅細胞10 U，為啟動緊急搶救的輸血程序做好準備。

產(chǎn)后3 h宮腔仍在出血，重新在超聲監(jiān)護下放置宮腔Bakri球囊，予頭孢曲松抗感染治療，輸注冷沉淀凝血因子，并行補液治療。此時，產(chǎn)婦NBP為124/66 mmHg，心率為154次/min，SPO2為99%，出血量達2 000 mL，Hb降至40 g/L，予告病危。上海市血液中心電話血型抗體鑒定結(jié)果提示：抗M抗體陽性?？紤]短時間內(nèi)相容性輸血困難，在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院輸血科專家的指導下，與家屬溝通后啟動緊急搶救輸血程序。

產(chǎn)后4 h的血氣分析示，Lac 2.5 mmol/L，BE -4；Hb 30 g/L。產(chǎn)婦生命危急，再次與其家屬確認有無輸血史并充分實施緊急搶救特殊輸血的知情同意程序，予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉溶液120 mg；并行交叉配型后緊急輸注B型RhD陽性、M抗原陽性的懸浮紅細胞5 U，冷沉淀凝血因子6 U，冰凍血漿200 mL。輸注過程中觀察患者尿色清，心率逐步減慢，血壓平穩(wěn)；再予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉溶液80 mg后，繼續(xù)輸注B型RhD陽性懸浮紅細胞2 U，同時予靜脈輸注奧美拉唑溶液保護胃黏膜，5%碳酸氫鈉溶液100 mL堿化尿液。

產(chǎn)后6 h自上海市血液中心分兩批取回B型RhD陰性、M抗原陰性懸浮紅細胞5 U，經(jīng)交叉配血鑒定后相繼給予輸注。

截至產(chǎn)后8 h，液體總輸入量10 120 mL，總失血量2 260 mL，尿量2 470 mL。產(chǎn)后第2天產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，實驗室檢查示：Hb 102 g/L，pH值7.53，Lac 1.7 mmol/L，BE 1.4。產(chǎn)后22 h取出宮腔球囊，觀察無明顯出血。產(chǎn)后第6天至上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院檢查抗D抗體效價為0；產(chǎn)后第12天康復出院，門診隨訪，同時建議于上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院輸血科門診定期隨訪檢查。

2 討 論本例產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血并行搶救，病情特殊源于其本身RhD血型呈陰性，但孕初期血型抗體篩查為陽性，孕中期又呈陰性，孕足月再次行篩查為陽性。病程中經(jīng)上海市血液中心鑒定為B型RhD陰性、抗M抗體陽性，血型為MN型，臨床較為少見。

輸血前的血型鑒定非常重要。除ABO血型外，還分為MN血型、Rh血型等不同血型系統(tǒng)。MN血型系統(tǒng)是繼ABO血型之后第2個被發(fā)現(xiàn)的血型系統(tǒng)，抗M抗體是MN血型系統(tǒng)中的一種血清抗體。Rh血型系統(tǒng)具有高度的多態(tài)性和復雜性，所含的抗原數(shù)目最多，目前我國只進行D抗原的檢測，并根據(jù)紅細胞表面有無D抗原將Rh血型分為RhD陽性和RhD陰性。在我國漢族及其他民族人群中RhD陽性血約占99.6%，RhD陰性血約占0.4%，故RhD陰性血被稱為“熊貓血”。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(原衛(wèi)生部)2000年184號文《臨床輸血技術規(guī)范》第10條規(guī)定：對于RhD陰性和其他稀有血型患者，應當采用自身輸血、同型輸血或者配合型輸血的原則。本例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血無法采用自身輸血，因配血時間較久且產(chǎn)婦Hb水平持續(xù)下降達到危急值，在緊急情況下遵循搶救生命為第一的原則輸注RhD陽性紅細胞。如需輸注血小板制品，在時間允許的情況下，盡量輸注RhD陰性血小板；緊急情況下可以輸注RhD陽性血小板。血漿、冷沉淀制品的輸注則無需區(qū)分RhD血型[1]。

與家屬簽訂知情同意書，注明輸血風險，以及將來只能輸RhD陰性紅細胞成分或再次妊娠可能產(chǎn)生RhD新生兒溶血病等。本例產(chǎn)婦無抗-D抗體，輸注RhD陽性血，不會產(chǎn)生溶血性輸血反應，但可因與D抗原的紅細胞發(fā)生免疫反應而產(chǎn)生抗-D抗體，是否被免疫與受血者免疫應答狀態(tài)、輸入紅細胞數(shù)量，以及其他未知因素有關，母體產(chǎn)生抗體的概率大約為30%～75%[2]。RhD陰性者接觸RhD陽性紅細胞產(chǎn)生抗-D抗體后，再次輸血就應輸注RhD陰性紅細胞成分；如果是育齡期女性可能導致新生兒溶血病。值得一提的是，即使產(chǎn)婦已存在抗D抗體，在大出血危及生命的緊急情況下也可輸RhD陽性紅細胞成分，因為抗-D抗體屬IgG型抗體，不會發(fā)生急性溶血性輸血反應，一般要數(shù)天后才會發(fā)生遲發(fā)性輸血反應[3]。此時產(chǎn)婦已度過危險期，有充足的時間尋找RhD陰性血源。另外，大出血時機體帶有抗體成分的血液丟失一部分，此時抗體濃度下降，如果產(chǎn)生溶血性輸血反應則其嚴重程度相對較輕。

本例產(chǎn)婦另一個的問題是其抗M抗體陽性，輸注M抗原陽性血液后也可產(chǎn)生免疫性輸血反應。抗M抗體一般有兩大類型，一類為IgM類抗體，屬于天然產(chǎn)生的冷抗體，在適合狀態(tài)下易激活補體導致遲發(fā)性變態(tài)反應。另一類為IgG類抗體，多由妊娠、輸血、細菌感染等刺激產(chǎn)生，極易引起溶血性輸血反應[4]。故本例產(chǎn)婦輸血時首選RhD陰性M抗原陰性紅細胞，在緊急情況下遵循搶救生命為第一的原則可以輸注RhD陽性M抗原陽性紅細胞，輸血期間需注意的事項包括：①密切監(jiān)測受血者的生命體征、溶血指標、尿量及尿色等；②輸血前使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素；③備好搶救溶血反應的藥物及設備，一旦發(fā)生急性溶血性輸血反應立即停止輸血。本例大出血產(chǎn)婦通過有效止血，積極補液及抗休克，應用抗生素抗感染，輸血前使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素等有效避免了免疫性溶血性輸血反應，同時結(jié)合質(zhì)子泵抑制劑保護胃黏膜、堿化尿液等綜合治療手段，產(chǎn)婦心率逐漸減緩，Hb水平逐步回升，生命體征趨于平穩(wěn)，且未發(fā)生輸血或治療相關不良反應。受條件限制該患者未注射抗-D免疫球蛋白。

通過搶救該病例，本團隊總結(jié)出如下經(jīng)驗：①成功實施緊急輸血為搶救贏得了寶貴的時間。該患者血型為RhD陰性合并抗M抗體陽性，在Hb水平進行性下降而同型相容性紅細胞未到達醫(yī)院之前，為搶救產(chǎn)婦生命，在獲得患者家屬知情同意后，應用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素預防溶血性輸血反應的前提下，果斷緊急輸注RhD陽性含M抗原陽性的懸浮紅細胞，并密切觀察其生命體征，在患者病情趨于平穩(wěn)后輸注RhD陰性、M抗原陰性懸浮紅細胞，最終使產(chǎn)婦轉(zhuǎn)危為安。②積極有效的止血是搶救成功的關鍵。該產(chǎn)婦先后使用氨甲環(huán)酸止血；卡貝縮宮素、馬來酸麥角新堿、卡前列氨丁三醇、米索前列醇等藥物促進子宮收縮；行清宮術、子宮頸動脈下支鉗夾術、Bakri球囊宮腔填塞術進一步止血。③快速有效的容量恢復是搶救成功的基礎。對于失血性休克，健康器官能耐受70%的紅細胞丟失[5]。保持機體容量穩(wěn)定應首先輸注無細胞液體(晶體或膠體)，不僅能夠增加心排血量，提供組織灌注，還能改善微循環(huán)，增加組織氧合。⑤凝血功能與內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定影響產(chǎn)婦的預后[6]。合適比例的冷沉淀、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原的應用，確保了機體凝血功能穩(wěn)定，保溫、充足的氧供、糾正酸堿失衡能進一步維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。⑥多學科協(xié)作及多部門聯(lián)動。醫(yī)院產(chǎn)科、麻醉科、檢驗科(血庫)、超聲醫(yī)學科、護理及管理崗位等多學科危重搶救團隊的配合，三級醫(yī)院專家的會診指導，區(qū)血站及市血液中心的血液保障，區(qū)衛(wèi)生健康委員會及120救護中心等的協(xié)調(diào)幫助，家屬的理解配合，保障了該例罕見血型產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的成功救治。⑦于孕晚期對孕婦進一步進行血型抗體篩查試驗，可以減少輸血風險，尤其對于稀有血型者，也有助于縮短后續(xù)配血時間，保障孕產(chǎn)婦生命安全；基層醫(yī)院更應重視早期準備，包括儲存式自體輸血或回收式自體輸血，以及預先到血液中心進行特配備血。其次，對RhD陰性孕產(chǎn)婦緊急輸注RhD陽性紅細胞者，建議在事件發(fā)生后72 h內(nèi)肌內(nèi)注射抗-D免疫球蛋白[3]，并加強產(chǎn)后宣教管理，定期隨訪檢查抗-D抗體效價。這對保障母嬰安康具有積極意義。