楊明珠 孫 芳 王淑萍 王法林 賈小軍 王燕虎 李清梅

（青海省中醫(yī)院，青海西寧810000）指導(dǎo)：鄭秋惠

近年來隨著惡性腫瘤發(fā)病機制研究的深入，治療手段也逐漸多元化，免疫、靶向、內(nèi)分泌治療等多種療法盛行，而化療仍是惡性腫瘤治療的基石，常常與其他療法聯(lián)用，但化療后產(chǎn)生的副反應(yīng)也不容忽視[1]?；熕聬盒膰I吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）為腫瘤患者化療后最常見的不良反應(yīng)之一，輕者表現(xiàn)為食欲下降、腹脹納呆、便秘，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心嘔吐、厭食、腹痛腹瀉，導(dǎo)致機體的耐受能力降低，甚至營養(yǎng)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)而致病情惡化，患者因此而延遲或拒絕化療，從而不利于腫瘤病情控制。

鄭秋惠主任醫(yī)師是青海省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床及科研工作30余年，對高海拔地區(qū)化療所致惡心嘔吐有較豐富的治療經(jīng)驗與獨到見解，現(xiàn)將鄭師因地制宜治療高海拔地區(qū)化療所致惡心嘔吐的經(jīng)驗介紹如下。

1 高海拔與CINV發(fā)病的關(guān)系

《素問·異法方宜論》中論述了五方地域的地理環(huán)境、氣候變化、民風(fēng)習(xí)俗、飲食習(xí)慣對人體體質(zhì)的影響，如東方之人“食魚而嗜咸”，南方之人“嗜酸而食胕”，西方之人“不衣而褐薦，華食而脂肥”，北方之人“樂野處而乳食”，中央之人“食雜而不勞”，說明人在不同的地理環(huán)境下，因氣候條件、生活習(xí)慣、飲食因素等影響而形成不同的體質(zhì)[2]，故治療當(dāng)因地制宜。高海拔地區(qū)因為缺氧，海拔高、氣候冷，人群嗜食牛羊肉及辛辣之品，其體質(zhì)不同于平原地區(qū)的人群，易偏于氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)。孫鑫等[3]對青海省高原地區(qū)大通回族土族自治縣常住居民人群中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，偏頗質(zhì)中氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)人群占多數(shù)。

青海省位于青藏高原東北部，屬于高海拔地區(qū)，寒冷、缺氧、干燥是高原主要的氣候特點，低溫度、低濕度、低氣壓、強太陽輻射等高原環(huán)境對機體的影響因素及其機制是目前的主要研究領(lǐng)域，其對人體的影響是廣泛而非特異性的[4]。其中缺氧是造成高原病的主要氣候原因，人體血流速度隨海拔的升高而減慢，血流變學(xué)發(fā)生了“濃”“黏”“聚”等一系列變化，導(dǎo)致微循環(huán)血流發(fā)生障礙，因此造成組織細(xì)胞的物質(zhì)和氣體交換不足，久之高原人群的身體由生理代償進入病理過程，人體胃腸運化功能同樣發(fā)生紊亂，造成水谷精微物質(zhì)不能正常輸布[5]，出現(xiàn)惡心嘔吐、納呆食少、腹脹便秘等一系列癥狀。高海拔缺氧與化療藥物刺激，使高原腫瘤化療病人CINV的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均高于平原地區(qū)。

1.1 宗氣虧虛，血行瘀滯 人一身之氣由先天元氣與后天宗氣結(jié)合而成。元氣由腎藏之先天之精所化生，是生命活動的原動力，宗氣是由肺從自然界吸入的清氣和脾胃從飲食物中運化生成的水谷精氣組成。元氣與宗氣互相資助，借三焦為通道，元氣自下而上運行，散布于胸中，以助后天之宗氣，宗氣自上而下分布，蓄積于臍下丹田，以資先天元氣。因此一身之氣的盛衰，主要取決于宗氣的生成，而宗氣的生成，又取決于脾、肺兩臟的功能是否正常及清氣、飲食營養(yǎng)是否充足。一身之氣的不足，即所謂氣虛，在先天主要責(zé)之于腎，在后天主要責(zé)之于肺脾?！端貑枴づe痛論》載：“余知百病生于氣也”，鄭師認(rèn)為高原缺氧，人呼吸之清氣不足，首先傷及宗氣，宗氣影響呼吸功能，久居高原，長期清氣不足易傷及肺氣，肺腎同源，氣根于腎而藏于肺，肺司呼吸與腎主納氣都跟呼吸功能密切相關(guān)，日久由肺及腎，間接導(dǎo)致腎氣虛衰。腎氣虛衰，腎之氣化和溫煦功能失常，脾之運化需賴腎氣的氣化和腎陽的溫煦才能維持其生理功能，故脾胃運化受影響，致使高海拔地區(qū)腫瘤化療患者會出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹納差、氣短乏力等癥狀。

氣為血之帥，血為氣之母，氣血相互滋生，相互為用。腫瘤化療患者一身之氣皆虛，氣之推動、溫煦、氣化功能減弱，加之寒邪傷陽則津液精血的運行緩慢甚至停滯，易于形成瘀血，宗氣助心脈之氣血運行，宗氣不足也會產(chǎn)生血行瘀滯的病理變化。血行滯澀而成瘀，有形之邪又會阻礙氣機升降，形成惡性循環(huán)，胃氣不降則致惡心、嘔吐。鄭師認(rèn)為腫瘤產(chǎn)生的本質(zhì)為體內(nèi)正氣虧虛，而化療藥物大多為有毒之物，進入人體后會助濕生熱，濕、熱、瘀膠結(jié)，脾胃運化受阻，氣機升降功能失常，導(dǎo)致惡心、嘔吐。

1.2 脾腎陽虛，寒熱錯雜 脾主運化水谷精微，化生氣血，為后天之本；腎藏先天之精，是生命之本原，為先天之本。先天溫養(yǎng)后天，后天培補先天，則脾腎健旺充盛，身體方能健康。脾運化水液，須賴腎氣的氣化及腎陽的溫煦；腎主水液代謝，又賴脾氣及脾陽的協(xié)助和制約，脾腎兩臟協(xié)同調(diào)節(jié)，共司水液代謝的協(xié)調(diào)平衡。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》言：“陰盛則陽病”，高海拔地區(qū)由于氣候寒冷，易損傷人體陽氣，人之元陽、先天本已不足，寒濕之邪內(nèi)生，陽氣受損，后天更易虧損，致脾胃升降功能失常。《圣濟總錄》[6]言：“若脾胃虛冷，水谷不化，則陰陽否隔，三焦不調(diào)，濁陰之氣不能下行，奔沖于上，故發(fā)為嘔吐。”人身之陽有虧而無滿，腎陽虧虛，命門火衰無以溫煦脾胃，脾陽虧虛，脾胃運化失司，水濕難以運化，濕困脾胃則更影響脾胃功能。鄭師認(rèn)為化療藥物為辛熱峻烈攻邪之品，在殺滅體內(nèi)癌毒的同時也會傷及中焦，損傷脾胃，若患者平素脾胃虛寒，化療藥物進入體內(nèi)后易助濕生熱，濕熱內(nèi)生，脾胃運化受阻，脾胃臟腑相連，最易同病，胃屬陽，脾屬陰，“陽道實，陰道虛”，胃多實熱證，脾多虛寒證，故脾胃同病常表現(xiàn)為寒熱錯雜證候[7]，致使高海拔地區(qū)腫瘤化療患者更易發(fā)生CINV。

1.3 肝失疏泄，胃氣上逆 厥陰與肝經(jīng)密切相關(guān)，肝疏泄太過橫逆犯胃，亦使胃氣阻滯，不通則痛，則出現(xiàn)胃脘脹痛連及脅部、胸悶喜嘆息、情志不遂、吞酸噯氣等?！端貑枴れ`蘭秘典論》記載：“肝者，將軍之官，謀慮出焉……膽者，中正之官，決斷出焉”，肝膽主人之情志決斷。肝主疏泄，性喜調(diào)達，可調(diào)節(jié)脾胃氣機升降，腫瘤患者長期因緊張焦慮等不良情緒造成肝氣郁結(jié)，情志不暢，木不疏土，氣機阻滯則胃失和降，《類證治裁》[8]提及“嘔吐癥，胃氣失降使然也，而多由肝逆沖胃致之”。肝氣橫逆犯胃，胃失和降，加之化療藥物中傷脾胃，導(dǎo)致氣機升降失調(diào)，從而發(fā)生CINV。鄭師認(rèn)為高原患者宗氣不足，脾胃功能虛弱，脾胃運化乏力，脾反侮肝，容易發(fā)生CINV，也有患者因既往化療后嘔吐控制不佳，心生畏懼，更易發(fā)生CINV。

2 因地制宜論治CINV

2.1 益氣活血，改善缺氧 青海地區(qū)具有缺氧、寒冷等氣候特點，影響當(dāng)?shù)鼐用竦捏w質(zhì)，使其多具氣虛血瘀體質(zhì)，鄭師認(rèn)為當(dāng)注重使用益氣活血和抗缺氧之品。若患者以肺脾氣虛為主，可使用人參、紅景天，二藥均有抗缺氧作用[9-10]，人參補肺健脾，紅景天益氣活血，兩藥相合補而不滯；若患者以腎陽虧虛為主，可使用淫羊藿溫腎助陽，改善缺氧[11]；若瘀滯明顯時，可加用麝香、全蝎、蜈蚣等血肉有情之品以活血祛瘀，蟲類藥配合紅景天、人參對久病入絡(luò)、病屬頑固性嘔吐者，具有獨特療效。

2.2 溫補脾腎，寒溫并用 對于脾腎陽虛伴有嘔吐而食不得下、食欲不振、腹痛便溏、四肢厥逆表現(xiàn)的腫瘤化療患者，其中四肢厥逆之表現(xiàn)與化療后周圍神經(jīng)病變癥狀十分相似。《傷寒論》言：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，當(dāng)他們發(fā)生CINV時，鄭師多選用理中湯或四逆湯治療。理中湯藥物組成：人參、白術(shù)、炙甘草、干姜，四逆湯藥物組成：制附子、干姜、炙甘草。就治療CINV而言，兩方皆以干姜溫中散寒而降逆止嘔，附子溫腎助陽，兼暖脾土，白術(shù)健脾，炙甘草調(diào)和。若腎陽虧虛嚴(yán)重者，可加用仙茅助陽化氣，少量肉桂引火歸元、平?jīng)_降逆；若陽損及陰者，可加用枸杞子滋陰益腎，達到“陽得陰助而生化無窮”之效；若濕濁內(nèi)生者，可使用半夏、白豆蔻以燥濕化痰、降逆止嘔，藥理研究表明，半夏、白豆蔻可從中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮止嘔作用[12-13]。

從六經(jīng)角度而言，病在厥陰，則易出現(xiàn)肝胃不和、寒熱錯雜之嘔，鄭師認(rèn)為當(dāng)治以寒溫并用、辛開苦降，以調(diào)理脾胃功能，予干姜黃芩黃連人參湯主之?！秱摗酚醒裕骸皞咀院?，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。”方中干姜辛熱，溫補脾胃、開通陰寒，通陽降逆而止吐逆；黃連、黃芩味苦，泄陽祛熱、清熱燥濕；人參補益中氣。

自從我國加入WTO以來，我國的市場經(jīng)濟體制一直在不停地發(fā)展和完善，我國的產(chǎn)業(yè)也在不斷地轉(zhuǎn)型升級。如今市場競爭環(huán)境十分激烈，企業(yè)紛紛采取各種手段提高自身競爭力。企業(yè)并購成為企業(yè)重新進行資源整合、分散企業(yè)自身風(fēng)險的常用行為。在并購活動發(fā)生得如此頻繁的當(dāng)今，為企業(yè)創(chuàng)造更多的利益，采用合理的方式進行稅收籌劃成為企業(yè)并購活動中的重要事項。

2.3 疏肝和胃，病證結(jié)合 鄭師認(rèn)為CINV多因肝失疏泄、胃失和降，故當(dāng)疏利肝膽、降逆和胃，常用四逆散加減。方中取柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁為君藥；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為臣，與柴胡合用，以補養(yǎng)肝血、調(diào)達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊；佐以枳實理氣消積，與白芍相配，能降逆和胃；使以甘草調(diào)和諸藥、益脾和中。

鄭師認(rèn)為，腫瘤化療患者CINV臨床除惡心嘔吐外，兼癥多變，可根據(jù)不同兼癥選方用藥。若肝胃不和伴痰熱內(nèi)擾，可用黃連溫膽湯以燥濕化痰、降逆止嘔；若化療藥物傷及胃陰時，可用橘皮竹茹湯以清熱和胃、除煩止嘔；若熱象明顯，可用左金丸清瀉肝火以止嘔；若表現(xiàn)為嘔不止，伴有大便不解，可用大柴胡湯和解少陽、通下里實；若表現(xiàn)為發(fā)熱微惡寒，四肢關(guān)節(jié)疼痛，出現(xiàn)輕微的嘔吐，并感心下苦滿，可用柴胡桂枝湯和解少陽、調(diào)和營衛(wèi)；若表現(xiàn)為干嘔或嘔吐，伴口苦、心下痞滿、腸鳴下利、舌苔黃、脈弦，可用半夏瀉心湯平調(diào)寒熱、消痞散結(jié)。

因肝失疏泄，故腫瘤患者惡心嘔吐的同時常伴焦慮抑郁不寐等情緒問題，情緒的疏導(dǎo)也非常重要。若伴有思慮成疾、失眠者，鄭師常用歸脾湯補益氣血、健脾養(yǎng)心；若伴有精神恍惚、常欲哭者，可用甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、和中緩急；若伴有心煩喜嘔、默默不欲飲食、口苦者，可用小柴胡湯舒肝和胃、和解少陽；若伴有失眠噩夢者，可用磁石、生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；若伴有心神不寧者，可用合歡花、合歡皮寧心安神。

3 驗案舉隅

案1.高某，男，62歲。2021年5月24日初診。

主訴：間斷胸悶氣短、聲音嘶啞、納差6個月，加重伴惡心嘔吐1周?；颊哂?個月前出現(xiàn)胸悶氣短、聲音嘶啞、納差，體重減輕5 kg，無惡心嘔吐，無腹脹便秘。就診于青海大學(xué)附屬醫(yī)院，查胸部增強CT：肺癌，病理活檢：肺腺癌，后行DP方案化療6個周期，每次化療后出現(xiàn)惡心嘔吐。1周前化療所致惡心嘔吐嚴(yán)重，納呆厭食，腹脹，予鹽酸昂丹司瓊注射液等藥物治療后緩解不明顯，遂來求診?？滔拢簮盒?，時有嘔吐，納差，胸悶氣短，乏力，無咳嗽咳痰，畏寒肢冷，二便可，眠可，舌紅苔白膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：化療所致惡心嘔吐；中醫(yī)診斷：嘔吐（太陰少陰合病）。治以瀉肺補腎、益氣健脾。予理中湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。處方：

生曬參20 g，炒白術(shù)30 g，干姜10 g，紅景天15 g，生黃芪30 g，茯苓30 g，葶藶子30 g，大棗10 g，淫羊藿30 g，鹿角霜20 g，雞內(nèi)金30 g，生甘草10 g。7劑。水煎，每日1劑，分2次服。

按：本案患者為太陰少陰合病，使用理中湯溫中止嘔，葶藶子、大棗瀉肺平喘，紅景天通脈平喘，生黃芪益氣健脾，茯苓健脾化濕，淫羊藿、鹿角霜健脾溫腎助陽，雞內(nèi)金健脾開胃祛瘀。方中紅景天、生曬參、淫羊藿都有抗缺氧作用，乃因地制宜的用藥體現(xiàn)。

案2.李某，男，48歲。2021年8月26日初診。

主訴：餐后腹脹4個月，加重伴惡心2周?；颊哂?021年1月無明顯誘因出現(xiàn)餐后持續(xù)性腹脹，無嘔血、黑便、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸。于外院就診，胃鏡檢查示：胃角可見巨大潰瘍性新生物；病理活檢示：符合低分化腺癌，部分為印界細(xì)胞癌；全腹+胸部CT示：胃腔充盈稍欠佳，遠(yuǎn)端胃壁稍增厚，最厚處約1.3 cm，黏膜面局部稍模糊，局部潰瘍形成可能，肝胃韌帶、門腔間隙、腹主動脈級腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)增多、部分稍增大，局部脂肪間隙密度增高，考慮為胃腫瘤性病變，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。肺左下葉前內(nèi)基底段直徑約0.6 cm結(jié)節(jié)，性質(zhì)待排。后行胃癌根治術(shù)，術(shù)后行3次化療。平素感口干、口苦、畏寒怕冷、手足心熱，近2周化療后出現(xiàn)惡心，偶有嘔吐，乏力，食欲不振，夜眠可，二便可，近1個月體重下降約2.5 kg。舌淡紅邊有齒痕、苔薄黃膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：化療所致惡心嘔吐；中醫(yī)診斷：嘔吐（太陰厥陰少陰合?。?。治以溫補脾腎、和胃利膽。予四逆湯合黃連溫膽湯加減。處方：

附子20 g，干姜10 g，黃連6 g，陳皮10 g，柴胡10 g，郁金10 g，枳實10 g，竹茹10 g，黨參20 g，茯苓30 g，淫羊藿30 g，炒山楂30 g，炙甘草10 g，刀豆60 g，莪術(shù)20 g。7劑。水煎，每日1劑，分2次服。

1周后復(fù)診，患者偶有惡心，無嘔吐，口干口苦好轉(zhuǎn)，仍有乏力、納差，舌淡紅、苔白膩，脈沉細(xì)。繼予初診方加減用藥，未再出現(xiàn)惡心。后門診隨訪，堅持以初診方加減用藥，每次化療所致惡心嘔吐癥狀均較輕，不影響飲食生活，定期復(fù)查未見異常。

按：本案患者為三陰合病，方中四逆湯以溫陽止嘔為主，《傷寒論》言：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，適用于高海拔地區(qū)伴有食欲不振、乏力、畏寒的腫瘤化療患者。同時予黃連溫膽湯理氣化痰、和胃降逆，黨參、茯苓益氣健脾，柴胡、郁金疏肝理氣，淫羊藿補腎助陽，刀豆、莪術(shù)具有抗腫瘤功效，炒山楂健胃消食。全方共奏溫補脾腎、降逆止嘔之效。

案3.孫某，男，45歲。2021年8月2日初診。

主訴：間斷反酸燒心10年，加重伴干嘔1周?；颊哂?011年起常于進食粗糧或酸性食物后出現(xiàn)反酸、燒心，偶感腹脹，無腹痛，無惡心嘔吐，無食欲不振，無吞咽困難，未就診，后癥狀逐漸加重。2021年6月陣發(fā)上腹部鈍痛，于外院行胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎，胃體中上段后壁潰瘍病變待查；活檢示：（胃體）腺癌，伴腺上皮中度腸上皮化生；免疫組化結(jié)果：CK（-），Syn（-），CgA（-），CD56（-），P40（-），CEA（+），KI-67（約70%）；全腹+盆腔CT示：胃小彎潰瘍、胃壁增厚，肝胃間隙見增大淋巴結(jié)，考慮腫瘤性病變，請結(jié)合內(nèi)鏡檢查。后診斷為“胃惡性腫瘤”，患者拒絕手術(shù)治療，遂來我院以求中醫(yī)治療?；颊咂剿匦愿窦痹辏?周前化療后出現(xiàn)干嘔、口苦，時有胃部刺痛，急躁時加重，周身疲乏無力，納差，夜寐不安，大便溏，小便正常，近1個月體重下降約2 kg，舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：化療所致惡心嘔吐；中醫(yī)診斷：嘔吐（肝胃不和、寒熱錯雜證）。治以疏肝和胃、辛開苦降。予干姜黃芩黃連湯加減。處方：

法半夏15 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜10 g，柴胡10 g，陳皮10 g，白芍30 g，人參15 g，茯苓20 g，砂仁6 g，白豆蔻10 g，五靈脂15 g，雞內(nèi)金30 g，生甘草6 g，藤梨根10 g，合歡花15 g。7劑。水煎，每日1劑，分2次服。

2021年8 月9日復(fù)診：患者干嘔明顯改善，口苦、胃痛減輕，仍有乏力、納差，舌紅、苔薄白，脈弦細(xì)。予初診方去合歡花，加全蝎粉6 g（沖服）、郁金10 g，7劑。

后繼予此方加減用藥，未再出現(xiàn)干嘔，現(xiàn)定期門診復(fù)診，一般狀況良好。

按：本案患者平素脾氣暴躁，加之口苦明顯，是肝胃不和之證，從六經(jīng)辨證而言，屬厥陰陽明合病?！皞咀院?，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”，本方適用于多次化療后，體質(zhì)以虛寒為主，伴有泄瀉的上熱下寒證腫瘤患者，即胃中有熱，脾中有寒，寒熱錯雜，中土格拒之證。劉渡舟在《傷寒論十四講》中也曾指出干姜黃芩黃連湯能夠調(diào)和陰陽，使寒熱錯雜之證得以和解，且功在治嘔。四君子湯補太陰脾虛、益氣健脾，二陳湯、砂仁、白豆蔻理氣和中、化濕降逆，藤梨根清熱解毒、抗腫瘤，合歡花舒郁理氣、寧心安神，對于久病入絡(luò)、病邪深伏、病屬頑疾者，加用全蝎以攻毒散結(jié)。全方以和胃降逆、疏肝理氣為主，佐以少量清熱解毒、抗腫瘤藥，共奏和胃降逆、疏利肝膽之功。

4 結(jié)語

高海拔地區(qū)腫瘤患者體質(zhì)多為氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)，CINV發(fā)生率較高，鄭師治療時因地制宜，適時而變，以人為本，認(rèn)為其臟腑辨證可從脾、腎、肝著眼，配合六經(jīng)辨證，臨床用藥以經(jīng)方化裁組合應(yīng)用，辨病與辨證相結(jié)合，故可取良效。