葛伊婷

（南京中醫(yī)藥大學研究生院，江蘇南京 210023）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，以月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)、不孕、雄激素過高或持續(xù)無排卵或卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣鱗1]。它與生育密切相關，嚴重影響患者的生殖健康。西醫(yī)治療本病主要采用干預生活方式、調(diào)整月經(jīng)周期、治療高雄激素、調(diào)整代謝、促進生育等方法[2]。PCOS根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。中醫(yī)注重整體觀念與辨證論治，在治療PCOS導致的月經(jīng)失調(diào)以及不孕等方面有獨特的優(yōu)勢。許小鳳教授是江蘇省名中醫(yī)，從醫(yī)30余載，在診治女性生殖障礙性疾病方面有著豐富的經(jīng)驗。許師認為臨床上所見的PCOS患者大多數(shù)存在陽虛的表現(xiàn)，故多采用溫陽法治療PCOS，現(xiàn)將許師治療PCOS所致不孕的經(jīng)驗介紹如下。

1 溫陽健脾化痰濕

張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證》中云：“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經(jīng)水斷絕，至有歷年，血寒積結胞門，寒傷經(jīng)絡?！薄陡登嘀髋啤は虏勘洳辉小芬嘣疲骸胺蚝兀簧菽?；重陰之淵，不長魚龍。今胞胎既寒，何能受孕?！敝赋隽税麑m虛寒、陽氣不足是月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)、不孕的重要病機。許師認為，PCOS患者大多數(shù)都存在脾腎陽虛的表現(xiàn)。一方面，脾腎陽虛則溫煦推動失職，沖任氣血難以下注溫煦胞宮，故月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)；另一方面，脾為生痰之源、腎為生痰之本，腎陽不足則不能溫煦脾陽，脾陽虛不能運化水谷精微，水濕代謝失常，痰濕內(nèi)生，則形體肥胖，面部多發(fā)痤瘡，痰濕在上蒙蔽心竅，在下蘊阻胞宮，血液不達沖任胞宮，則月經(jīng)逾期不至，卵子排出障礙，難以攝精成孕。臨床上大多數(shù)PCOS患者都有形體肥胖、大便稀溏等痰濕表現(xiàn)，所以一般醫(yī)家治療PCOS只知一味祛濕化痰，卻忽略了痰濕產(chǎn)生的原因是脾腎陽虛。PCOS患者之肥胖乃“形有余而力不足”，以脾腎陽虛為本，痰濕內(nèi)阻為標。大劑量燥濕化痰之藥，治標不治本，反而會傷及腎陰。“經(jīng)水出諸腎”，若腎陰癸水不足，則卵子難以發(fā)育成熟，療效反差。許師治病求本，認為脾腎陽虛是痰濕產(chǎn)生的根本原因，故多用溫陽健脾法祛濕化痰，常以附子理中丸合蒼附導痰湯加減，藥用續(xù)斷、杜仲溫補腎陽，白術、黨參、黃芪益氣健脾，少佐六一散、薏苡仁、蒼術利濕化痰，旨在化痰濕而不傷陰。脾腎陽氣充盛，鼓動氣血調(diào)暢，則沖任盈滿，下注胞宮，月事如期；水濕代謝正常，痰濕得溫而化，則排卵順利，易于受孕。

2 溫陽清心育精卵

國醫(yī)大師夏桂成從太極陰陽圓運動的角度出發(fā)，認為心腎子宮三者的結合是調(diào)控生殖的中心，提出心-腎-子宮生殖軸。正如《傅青主女科·下部冰冷不孕》言：“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎。”心腎主宰子宮的藏瀉功能，子宮之藏乃腎之封藏，女性月經(jīng)周期中陰陽消長活動與腎相關；子宮之瀉乃心氣之動，月經(jīng)周期中陰陽轉化與心氣心神相關[3]。心氣下降，則胞脈通暢，子宮開放。心腎交合，心火下交于腎，使腎水不寒，腎水上交于心，使心火不亢。心腎陰陽交濟，是孕育精卵、成功受孕的關鍵[4]。若心腎不交，子宮藏瀉無度，則月經(jīng)失常，卵子排出障礙。陳士鐸在《辨證錄》中提道：“夫心腎之所以不交者，心過于熱，而腎過于寒也。心原屬火，過于熱則火炎于上，而不能下交于腎；腎原屬水，過于寒則水沉于下，而不能上交于心矣”，指出了心腎不交的原因是腎陽不足，心火亢盛，治宜溫陽清心。除此以外，經(jīng)后期重在陰長，前人所謂“靜能生水”，“靜”是陰長的前提，而心神安定則是“靜”的前提，故經(jīng)后期清心安神有利于癸水的增長[5]。許師常選用清心溫腎湯合交泰丸加減。方中黃連入心經(jīng)，清心火，肉桂入腎經(jīng)，引火歸元，兩者配伍，溫陽清心；菟絲子、川續(xù)斷、紫河車溫補腎陽，益腎填精；鉤藤、蓮子心清心降火，定心安神。全方溫腎陽，清心火，使心陽不亢，腎水不寒，心腎交濟，則子宮藏瀉如常。若患者夜寐難眠，則加入酸棗仁、首烏藤、合歡皮養(yǎng)心安神；嚴重失眠、煩躁多夢者，多加入靈磁石、生龍齒重鎮(zhèn)安神。

3 溫陽活血促排卵

經(jīng)間排卵期的生理狀態(tài)是陽氣推動下的氣血活動達到重陰轉陽的狀態(tài)。PCOS患者經(jīng)間期腎陽不足，推動轉化不利，痰濁凝結于胞宮，氣血活動不佳，故卵子難以正常排出。此期的重點是重陰必陽的轉化活動，是陽主導下的“升、動”運動，故溫陽活血有利于經(jīng)間期的氣血活動，促進卵子順利排出。許師常用自擬溫陽活血促排湯。方中續(xù)斷、杜仲溫補腎陽；荊芥、川芎主升，符合經(jīng)間期“升、動”的生理活動，并且促進卵巢、輸卵管的運動；桂枝助陽通絡，推動氣血運行，有助于經(jīng)間期陰陽轉化；赤芍、丹參、牡丹皮、紅花、生山楂活血通經(jīng)，誘導排卵；黃芪、當歸、熟地黃、紫河車益氣補血生精，使沖任氣血充盈，下注胞宮。全方溫陽為主，腎陽充足故能推動氤氳狀氣血活動達到重陰轉陽狀態(tài)。大量活血藥中少佐理氣藥，促進氣血活動。氣為血之帥，血為氣之母，酌用補氣補血之藥，氣血充足則氣血活動正常，卵子順利排出，故能受孕。

4 溫陽補腎健黃體

許師通過多年的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，黃體生成素（LH）/卵泡刺激素（FSH）值升高是腎陽虛的重要依據(jù)[6]。大多數(shù)PCOS患者經(jīng)期血清LH/FSH值高于正常值，基本上都存在腎陽虛的表現(xiàn)，尤其是LH/FSH＞2.5者，臨床常見月經(jīng)后期、怕冷腰酸、大便稀溏、舌淡胖、脈沉細等腎陽虛之象。這些患者在排卵后容易出現(xiàn)黃體功能不全，即經(jīng)前期腎陽不足。與此同時，經(jīng)前期重在陽長，此期治宜溫陽補腎健黃體，順應女性經(jīng)前期陽長的生理變化。許師常選用腎氣丸加減。方中川續(xù)斷、杜仲、菟絲子溫補腎陽；熟地黃、白芍、紫河車益精養(yǎng)血，陰中求陽；黨參、山藥、白術、生炙黃芪溫補脾腎之氣，補氣助陽。

5 溫陽開竅調(diào)節(jié)生殖軸

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，下丘腦-垂體-卵巢軸生殖內(nèi)分泌調(diào)控的失?？蓪е翽COS[7]。下丘腦分泌卵泡刺激素釋放激素與黃體生成激素釋放激素，垂體在這兩種激素的控制下分泌FSH、LH，刺激成熟卵泡排出，促使排卵后的卵泡變成黃體，并產(chǎn)生雌激素與孕激素[8]。許師認為，現(xiàn)代醫(yī)學的下丘腦、垂體與中醫(yī)學的心腦相對應?！端貑枴费裕骸靶恼撸髦僖?，神明出焉……故主明則下安?！薄鹅`樞》亦言：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙臑榫髦?，藏神，主血脈，推動血液在脈管中運行，包括沖任二脈。心氣充沛，血液正常輸布全身，則沖任氣血旺盛，其血能下注于胞宮?！澳X為元神之府”，主管人的精神活動，是人體生命活動的中樞。大腦高級中樞調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌活動，上入心腦的中藥亦可以調(diào)節(jié)女性生殖軸，故可用溫陽開竅之藥調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸。陽帶有向上向外的沖擊力，主動。溫陽者，可沖擊排卵，增強卵子的自身活動力，加強輸卵管的蠕動；開竅者，辛香行散，性善走竄，主入腦竅。二者結合，可通過沖任二脈，使腎陰癸水上達心腦，幫助心腦調(diào)節(jié)生殖軸，誘導排卵[9]。所以，許師常用溫陽開竅法調(diào)節(jié)生殖軸，多用石菖蒲配伍生葛根。石菖蒲，辛開苦燥溫通，芳香走竄，擅治痰濕蒙蔽心竅胞宮，月經(jīng)后期，婚久不孕，配伍生葛根補腎益精。失眠多夢者可加蜜遠志交通心腎，加強溫陽開竅之效。

6 驗案舉隅

呂某，女，27歲。2021年2月7日初診。

主訴：婚后未避孕2年未孕。13歲初潮，平素月經(jīng)后期為主，30～60 d一行，經(jīng)行5～7 d。末次月經(jīng)2021年1月14日，平素月經(jīng)量中，色深紅，有血塊，伴有小腹脹痛，腰酸腿軟，經(jīng)前乳房脹痛。查陰超示：子宮大小37 mm×28 mm×32 mm，子宮內(nèi)膜厚度（EM）4.5 mm，右卵巢33 mm×26 mm，左卵巢32 mm×22 mm，提示雙側卵巢多囊樣改變?，F(xiàn)婚后未避孕2年未孕，有正常性生活，形體偏胖，平素畏寒怕冷，腰膝酸軟，納寐可，大便1～2次/d，質(zhì)稀溏不成形，小便調(diào)。舌淡胖、苔白、邊有齒痕，脈沉細。婦科檢查：外陰已婚式；陰道暢；宮頸光，無舉痛，無接觸性出血，宮頸黏液評分2分；宮體前位，常大，無壓痛；雙側附件區(qū)未及異常。男方精子質(zhì)量檢查正常。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征，原發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕（陽虛證）。治以溫補陽氣，兼祛濕化痰。予附子理中丸合蒼附導痰湯加減。處方：

制附片10 g，菟絲子10 g，炒白術10 g，炒山藥10 g，山萸肉10 g，生黃芪30 g，續(xù)斷10 g，紫河車5 g，鉤藤15 g，生甘草5 g，薏苡仁30 g，六一散10 g（包），生葛根30 g，石菖蒲10 g。10劑，每日1劑，早晚溫服。同時囑患者減重、運動、少食生冷甜膩，下次經(jīng)期就診。

2021年2月28日二診：患者2月25日月經(jīng)來潮，量中，色紅，有血塊。納寐可，大便稀溏不成形。經(jīng)期查性激素：FSH 5.26 mIU/mL，LH 18.41 mIU/mL，泌乳素（PRL）12.71 ng/mL，抗苗勒管激素（AMH）4.71 ng/mL，睪酮（T）1.52 ng/mL，雌激素（E2）45.60 pg/mL。經(jīng)期B超示∶子宮大小35 mm×35 mm×30 mm，EM 6.5 mm，右卵巢 31 mm×23 mm，左卵巢32 mm×22 mm，提示雙側卵巢多囊樣改變。治以滋陰養(yǎng)血。予歸芍地黃丸加減，處方：白芍10 g，紫河車5 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，續(xù)斷10 g，丹參15 g，炒山藥10 g，炒白術10 g，鉤藤15 g，生甘草5 g，菟絲子10 g，生葛根30 g，石菖蒲10 g，皂角刺30 g，廣木香10 g。7劑。經(jīng)凈后開始服。

2021年3月8日三診：陰超監(jiān)測排卵示，右卵巢36 mm×30 mm，右卵巢可見多個小卵泡，其中一大小為10 mm×8 mm，左卵巢26 mm×22 mm，左卵巢可見多個小卵泡，其中一大小為9 mm×8 mm，EM 5.4 mm。繼續(xù)予二診方滋陰養(yǎng)血。

2021年3月12日四診：陰超監(jiān)測排卵示，右卵巢29 mm×25 mm，右卵巢可見多個小卵泡，左卵巢35 mm×31 mm，左卵巢可見13 mm×9 mm、17 mm×16 mm兩個卵泡，EM 8.7 mm。予溫陽活血促排湯，處方：生黃芪15 g，炙黃芪15 g，桂枝10 g，紅花10 g，川芎10 g，川續(xù)斷10 g，杜仲10 g，荊芥10 g，炒赤芍10 g，炒白芍10 g，丹參15 g，牡丹皮10 g，生甘草5 g，紫河車5 g，生山楂15 g，香附10 g。7劑。同時指導患者同房。

2021年3月19日五診：陰超監(jiān)測排卵示，右 卵 巢32 mm×30 mm，左 卵 巢41 mm×30 mm，EM 8.4 mm。予腎氣丸加減，處方：黨參10 g，生白術10 g，杜仲10 g，生黃芪15 g，炙黃芪15 g，桑寄生15 g，炒白芍10 g，炒山藥10 g，川續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，鉤藤15 g，生甘草5 g，熟地黃10 g，紫河車5 g，紅藤15 g。5劑。

2021年3月21日六診：查E2246.89 pg/mL，孕酮（P） 6.29 ng/mL。繼續(xù)服用五診方5劑。1周后自測尿妊娠試驗。

2021年4月3日患者月經(jīng)來潮，繼續(xù)治以溫補陽氣，兼祛濕化痰。患者5月6日測尿妊娠試驗（+），查β-人 絨 毛 膜 促 性 腺 激 素（β-HCG）349.67 mIU/mL，E22 340.98 pg/mL，P 36.58 ng/mL。5月13日查B超示：宮內(nèi)早孕（估測孕期約40 d）?；颊咭蟊Ｌブ委煟煊柚兴幈Ｌブ猎?2周，7月2日復查B超示：宮內(nèi)早孕（估測孕周約11周+5 d）。

按：本案患者未避孕2年未孕，超聲提示雙側卵巢多囊樣改變，既往月經(jīng)稀發(fā)，性激素LH、T偏高，是典型的PCOS合并不孕患者。形體偏胖，怕冷腰酸，大便稀溏，舌淡胖、苔白、邊有齒痕，脈沉細，屬陽虛證。腎陽虧虛，難以溫煦脾陽，痰濕內(nèi)生，蘊阻胞宮，故月經(jīng)后期，不能攝精成孕；陽虛生痰，痰濕壅阻，故形體偏胖，大便質(zhì)稀。治療以溫補陽氣為主，兼以祛濕化痰，方選附子理中丸合蒼附導痰湯加減。方中制附片、菟絲子、續(xù)斷溫補腎陽；生黃芪、炒白術、山藥健脾益氣；石菖蒲、生葛根溫陽開竅，調(diào)節(jié)生殖軸；山萸肉、紫河車滋補腎陰，陰中求陽；鉤藤清心安神，與溫腎之藥配伍交通心腎；薏苡仁、六一散祛濕化痰。二診時患者月經(jīng)來潮，即將進入經(jīng)后期，予滋陰養(yǎng)血之歸芍地黃丸加減。方中白芍、紫河車、山萸肉、牡丹皮、丹參滋陰養(yǎng)血，經(jīng)后期陰長陽消，宜使癸水之陰生長至重，促進卵泡發(fā)育成熟；因患者大便稀溏，加入木香、炒白術健脾止瀉；續(xù)斷陽中求陰，鼓動腎陰癸水的生長；患者性激素LH、T偏高，故加入皂角刺溫腎活血，在緩解高雄激素血癥的同時，促進多余竇卵泡的閉鎖，激發(fā)優(yōu)勢卵泡的生長發(fā)育[10]。三診時雙側卵巢卵泡較小，繼續(xù)予二診方補益腎精以滋養(yǎng)卵泡。四診時左卵巢可見優(yōu)勢卵泡但尚未成熟，故加入溫陽藥鼓動卵泡進一步生長?；颊呒磳⑦M入經(jīng)間期，予溫陽活血促排湯。方中生炙黃芪、杜仲、續(xù)斷溫補脾腎之陽；川芎、紅花、桂枝、丹參等活血行氣通絡，誘導卵子排出；荊芥主升，促進輸卵管的運動。諸藥合用，共奏溫陽活血之功，促進經(jīng)間期氤氳狀氣血活動，使之達到重陰轉陽的狀態(tài)。五診卵泡已排出，予腎氣丸加減溫補腎陽。方中黨參、杜仲、生炙黃芪、菟絲子等補腎溫陽，經(jīng)前期陽長陰消，故以補陽為要。六診患者孕酮偏低，繼續(xù)予五診方溫陽補腎以健黃體。同法繼續(xù)調(diào)理1個月后患者順利妊娠。整個過程以溫陽為治療基本原則，遣方用藥的同時，順應女性月經(jīng)周期中腎陰陽消長及氣血的變化，在月經(jīng)的不同時期有所側重，最終實現(xiàn)調(diào)經(jīng)種子的目的。