杜焰家，石曉雁，張偉強(qiáng)，鐘子雙

梅州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東梅州514000

肺占位性病變是一種可由多種病因引起的影像學(xué)表現(xiàn)，如結(jié)核、腫瘤、肺炎、真菌感染等。肺占位性病變的活檢方式有很多種，如CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢、支氣管鏡穿刺活檢、胸腔鏡活檢、外科手術(shù)活檢等。CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢及支氣管穿刺活檢（TBLB）是常用的兩種微創(chuàng)檢查方式。但CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢出血、氣胸的發(fā)生率較高，對(duì)某些特殊位置的病變?nèi)〔睦щy，并且對(duì)直徑較小的病灶敏感性較低；傳統(tǒng)TBLB 取材的準(zhǔn)確性及敏感性均較差，且出血等并發(fā)癥相對(duì)較多。超聲引導(dǎo)下支氣管鏡檢查（EBUS）可以盡可能避開大血管、神經(jīng)等重要部位，在減少大出血等風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)提高取材的準(zhǔn)確性。目前EBUS 主要有兩種方式，即超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）和導(dǎo)向鞘引導(dǎo)支氣管超聲經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-GS-TBLB）。EBUS-TBNA為縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大者取材進(jìn)行病理診斷的首選方式，取材的安全性和準(zhǔn)確性已被多項(xiàng)研究證實(shí)。EBUS-GS-TBLB 是肺外周病變（PPLs）的常用診斷方法，對(duì)良惡性病變都有一定的診斷價(jià)值，并且安全可靠［1-2］。但是對(duì)于同時(shí)有肺占位性病變及肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，EBUS-TBNA 與EBUS-GSTBLB診斷效能對(duì)比報(bào)道較少。為此，本研究對(duì)比觀察了EBUS-TBNA 和EBUS-GS-TBLB 對(duì)合并肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的肺占位性病變的診斷效能，為臨床上該類患者診療方式選擇提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019 年7 月—2021 年7 月梅州市人民醫(yī)院行EBUS 檢查患者的臨床資料，篩選肺占位性病變合并肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大的患者145 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT 提示肺部占位性病變且伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大；經(jīng)常規(guī)支氣管鏡檢查取材困難；肺門、縱隔腫大淋巴結(jié)最小直徑為1.5 cm，腫瘤直徑≥2.0 cm；患者耐受性好，自愿參與本研究并簽署知情同意書；臨床資料完整，能夠配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：最終診斷不明確；支氣管腔內(nèi)占位；合并有嚴(yán)重凝血功能障礙或心肺功能較差，不能耐受該檢查者。145 例患者中，行EBUS-TNBA 70 例，男59 例、女11 例，年齡27 ～79（62.8 ± 9.2）歲；行EBUS-GS-TBLB 75例，男46例、女29例，年齡46 ～85（63.9 ± 9.7）歲。兩組患者性別、年齡等基線資料比較，P均＞0.05。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 EBUS-TBNA 方法 患者采用全身麻醉，穿刺前行血常規(guī)、凝血功能及傳染病檢查，并禁水、禁食4 h 以上?；颊呦刃谐Ｒ?guī)支氣管鏡檢查各支氣管管腔，后換用EBUS-TBNA 超聲內(nèi)鏡檢查，到達(dá)聲門后開啟超聲圖像處理裝置，檢查病灶及各組淋巴結(jié)。超聲探頭達(dá)靶病灶附近后，充盈水囊并仔細(xì)探查，測(cè)量病灶大小及穿刺距離，超聲監(jiān)測(cè)下置入穿刺針并調(diào)節(jié)，負(fù)壓反復(fù)抽吸病灶組織，每針穿刺約20次，穿刺成功可見灶內(nèi)穿刺針強(qiáng)回聲，根據(jù)取得的病灶組織樣本量穿刺3 ～5 針。穿刺過程中全程檢測(cè)患者的生命體征，并及時(shí)處理各種不良反應(yīng)。

1.2.2 EBUS-GS-TBLB 方法 患者采用全身麻醉，先行常規(guī)支氣管鏡檢查，清除氣道內(nèi)分泌物，然后根據(jù)胸部CT提示的病灶位置，將常規(guī)支氣管鏡送至病灶所在位置或距離病灶位置較近的支氣管并固定。隨后經(jīng)活檢通道將導(dǎo)向鞘的超聲探頭送至擬檢查的管腔，當(dāng)有阻力感時(shí)用EBUS 對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行掃描，觀察分析圖像變化并記錄。固定支氣管鏡位置，輕柔緩慢地取出探頭，留置導(dǎo)管鞘，將活檢鉗和毛刷分別經(jīng)引導(dǎo)鞘管送至記錄的目標(biāo)病灶位置并進(jìn)行活檢，至少取材3次，然后送病理檢查。

1.3 診斷效能評(píng)價(jià)方法 經(jīng)EBUS-TBNA 或EBUSGS-TBLB 檢查可以明確診斷為診斷陽性，反之未能通過該兩種方式明確診斷為診斷陰性。

1.4 檢查相關(guān)并發(fā)癥觀察 全程心電監(jiān)護(hù)患者的生命體征，注意觀察有無出血、呼吸困難、低氧血癥、心動(dòng)過速、低血壓、休克等反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)大出血、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)立即終止操作并及時(shí)進(jìn)行處理。穿刺后禁食禁水2 h，繼續(xù)檢測(cè)患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

145 例患者確診為惡性腫瘤132 例，其中肺癌128 例、淋巴瘤及其他轉(zhuǎn)移瘤4 例；良性病變13 例。行EBUS-TBNA 檢查的70 例患者中，確診惡性腫瘤60例，肺癌56例（鱗狀細(xì)胞癌10例，腺癌16例，小細(xì)胞癌26例、其他類型4例）、其他轉(zhuǎn)移瘤4例，腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期5 例、Ⅲ～Ⅳ期55 例；確診良性病變7 例，其中病理結(jié)果為肉芽腫性炎者5例；3例患者未取材成功，送檢標(biāo)本提示為血凝塊。2 例患者術(shù)中出現(xiàn)少量出血，未中止操作，無呼吸困難、大出血、心律失常等不良反應(yīng)。并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%（2/70）。EBUS-TBNA 對(duì)病灶的總體發(fā)現(xiàn)率及診斷總陽性率均為95.7%，對(duì)惡性腫瘤的診斷陽性率為85.7%（60/70）。行EBUS-GS-TBLB 檢查的75 例患者中，確診惡性腫瘤72 例，肺癌71 例（鱗癌3 例、腺癌53例、小細(xì)胞癌5例、其他類型10例）、其他來源的惡性腫瘤1例，腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期15例、Ⅲ～Ⅳ期57例；確診良性病變3 例。所有患者取材成功。6 例患者出現(xiàn)少量出血、竇性心動(dòng)過速等，給予對(duì)癥處理后均可緩解。并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%（6/75）。EBUS-GSTBLB 對(duì)病灶的總體發(fā)現(xiàn)率為100%，診斷總陽性率為78.7%，對(duì)惡性腫瘤的診斷陽性率為74.7%（56/75）。與EBUS-GS-TBLB 相比，EBUS-TBNA 對(duì)惡性腫瘤診斷的陽性率及對(duì)病灶診斷的總陽性率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P均＜0.05）。

3 討論

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，也是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因［3-4］。隨著人們對(duì)肺癌認(rèn)識(shí)的提高，腫瘤早期篩查越來越受到重視，以不明原因的肺部占位及縱隔淋巴結(jié)腫大為表現(xiàn)的胸部病變檢出率較前明顯提高。如何在明確病灶性質(zhì)的同時(shí)盡可能避免創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較大的診斷方式（如外科手術(shù)活檢、縱隔鏡等）是目前臨床醫(yī)師努力的方向。近年來EBUS 在對(duì)該類病變的診斷價(jià)值越來越得到學(xué)者們的重視。

EBUS-TBNA 的安全性已經(jīng)被多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，即使對(duì)于老年人、兒童和停用溶栓藥物不充分的患者也是相對(duì)安全的［5-7］。本研究中，行EBUS-TBNA的70例患者僅有2例出現(xiàn)了少量出血，也進(jìn)一步證實(shí)了該種檢查方式的安全性。并且，相比于傳統(tǒng)穿刺取材方式，EBUS-TBNA 的準(zhǔn)確性更高［8］。本研究結(jié)果顯示，EBUS-TBNA 對(duì)病變的總體檢出率和陽性率較高，均為95.7%，對(duì)惡性腫瘤的診斷陽性率為85.7%。EBUS-TBNA 已被證實(shí)可以替代縱隔鏡用于診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并分期，尤其對(duì)局部晚期肺癌的患者有更高的應(yīng)用價(jià)值。通過對(duì)患者轉(zhuǎn)移狀態(tài)的系統(tǒng)評(píng)估，可以提高對(duì)腫瘤可切除性評(píng)估的準(zhǔn)確性，從而顯著降低需要外科手術(shù)診斷肺部及縱隔病變的比例，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷［9-10］。GUBERINA 等［11］發(fā)現(xiàn)，EBUS-TBNA 有助于提高放療靶體積定義的準(zhǔn)確性，并推薦將其作為Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌放療分期的重要評(píng)估手段。并且，EBUS-TBNA 對(duì)良性病變也有一定的診斷價(jià)值。有研究顯示，EBUS-TBNA 對(duì)結(jié)核病、結(jié)節(jié)病等肉芽腫性疾病的診斷準(zhǔn)確率也較高［12］。本研究中，EBUSTBNA 組良性病變僅有7 例（取材未成功的3 例未納入良性病變），其中5 例為肉芽腫性疾病，但由于納入樣本量較少，參考意義有限。

EBUS-GS-TBLB 及CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢對(duì)都是用于PPLs 診斷比較有效的活檢方式。有研究發(fā)現(xiàn)，前者雖然對(duì)惡性腫瘤的診斷率相對(duì)較低，約為72.4%［13］，但安全性相對(duì)較高。本研究中，行EBUSGS-TBLB的75例患者中有6例出現(xiàn)了少量出血及竇性心動(dòng)過速等癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，高于EBUS-TBNA 組（2.6%），但無氣胸、大出血、惡性心律失常等情況，不影響操作的進(jìn)行。并且EBUS-GSTBLB可以在病灶周圍多次取樣，增加病灶取材的成功率，提高疾病診斷的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，EBUS-GS-TBLB 組取材成功率100%，對(duì)病變?cè)\斷的總體陽性率為78.7%，低于EBUS-TBNA 組的85.7%；對(duì)惡性腫瘤的診斷陽性率為74.7%，低于EBUS-TBNA 組。提高術(shù)者操作水平、多次活檢或與其他方式聯(lián)合檢查對(duì)提高腫瘤檢出陽性率可能有一定幫助。有研究顯示，腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肺癌的診斷及病理類型的確定有一定價(jià)值［14］。對(duì)于影像學(xué)檢查提示惡性病變可能但活檢結(jié)果為陰性的患者，當(dāng)有多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物升高時(shí)應(yīng)提高警惕，通過其他方式進(jìn)一步排查腫瘤可能，盡量減少漏診。有研究表明，EBUS-GS-TBLB 對(duì)PPLs 診斷的準(zhǔn)確性與病灶大小及距離肺門的距離相關(guān)，對(duì)病灶直徑＞2 cm及距離肺門較近的病灶診斷準(zhǔn)確性相對(duì)較高［15］。在操作前仔細(xì)篩選合適的患者對(duì)降低漏診率也有一定意義。本研究EBUS-GS-TBLB 組納入的3 例良性病變均通過EBUS-GS-TBLB 明確診斷。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，EBUS-GS-TBLB 對(duì)良性病變的確診率僅為57.0%～77.8%［16］，但該研究樣本量較小，EBUS-GSTBLB 確切的診斷價(jià)值仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的研究明確。

有病例報(bào)告指出，對(duì)于肺占位性病變合并肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，聯(lián)合EBUS-GS-TBLB 及EBUS-TBNA 在明確病理診斷的同時(shí)可協(xié)助進(jìn)行術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期［17］。并且由于多部位取材，取材樣本量較大，不僅可提高診斷的準(zhǔn)確性，還可進(jìn)一步完善腫瘤基因?qū)W檢測(cè)等項(xiàng)目，節(jié)約時(shí)間成本，為后續(xù)治療方式的選擇提供充分依據(jù)。然而，同時(shí)行兩種檢查可加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、錯(cuò)過最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)的患者，聯(lián)合檢測(cè)可能會(huì)造成資源浪費(fèi)。

隨著近年EBUS 聯(lián)合電磁導(dǎo)航、現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)價(jià)等技術(shù)的應(yīng)用，EBUS 診斷的準(zhǔn)確性、安全性明顯提高。但由于這些新型技術(shù)對(duì)人員、技術(shù)及設(shè)備的要求較高，在很多醫(yī)院的應(yīng)用受到限制。大部分醫(yī)院尤其是地市級(jí)醫(yī)院仍以EBUS 為主要檢查手段。因此，本研究結(jié)果對(duì)目前大部分醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院對(duì)該病的診療方面有重要參考價(jià)值。

綜上所述，EBUS-TBNA 與EBUS-GS-TBLB 對(duì)良惡性病變都有一定的診斷價(jià)值，尤其對(duì)惡性病變的診斷價(jià)值更高。對(duì)同時(shí)有肺占位性病變合并肺門、縱隔淋巴結(jié)明顯腫大的患者，與EBUS-GS-TBLB 對(duì)比，EBUS-TBNA 安全性更高，對(duì)惡性腫瘤的診斷陽性率更高，對(duì)于高度懷疑惡性病變的患者可能是更為理想的選擇。EBUS-TBNA 與EBUS-GS-TBLB 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者更有利，推薦在臨床上進(jìn)一步嘗試。