董曉倩，許洪偉

山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院消化內(nèi)科，濟南250012

乳糜瀉是一種對麩質(zhì)不耐受引起小腸黏膜病變?yōu)樘卣鞯脑l(fā)性吸收不良綜合征，全球患病率高達0.7%，其典型癥狀包括腹瀉、腹痛、貧血、骨質(zhì)疏松等[1-2]。嚴格的終身無麩質(zhì)飲食(GFD)是迄今為止公認的最有效的治療方法[1]。但GFD在日常生活中很難避免，即使能夠保證GFD，也有約60%乳糜瀉患者小腸黏膜病理改善并不明顯，腸道微生態(tài)無法完全恢復(fù)，腸道癥狀易持續(xù)存在[3]。因此，探索GFD的輔助或替代療法具有重要的臨床意義。目前，國際上廣泛研究的乳糜瀉新型療法主要包括以補充肽酶、增強腸道屏障和隔離麩質(zhì)蛋白為主的定量療法和以誘導(dǎo)麩質(zhì)蛋白耐受為主的定性療法，其他新型療法如微生物療法也逐漸進入研究者視野。本文結(jié)合文獻就乳糜瀉新型療法的研究進展作一綜述。

1 乳糜瀉概述

乳糜瀉是一種由于攝入麩質(zhì)引起的自身免疫性疾病，具有高遺傳率和人類白細胞抗原(HLA)強相關(guān)性[4]。由于麩質(zhì)中含有許多重復(fù)的氨基酸序列(如谷氨酰胺、脯氨酸)，無法被人胃腸道內(nèi)的消化酶有效降解，從而形成耐消化的長寡肽聚集在小腸黏膜上皮，易誘發(fā)先天性和獲得性免疫反應(yīng)[5]。當(dāng)易感者食用含麩質(zhì)食物后，即可引起一系列免疫應(yīng)答，導(dǎo)致不同程度胃腸道和腸道外癥狀發(fā)生。

麩質(zhì)中的谷氨酰胺在腸道固有層被組織轉(zhuǎn)谷氨酰酶脫酰胺化，生成谷氨酸，使其與抗原提呈細胞上表達的HLA-DQ2/DQ8異二聚體親和力增強，二者結(jié)合后形成HLA結(jié)合肽。HLA結(jié)合肽易被樹突狀細胞識別并呈遞給麩質(zhì)蛋白特異性CD4+T細胞，使其激活并引發(fā)一系列獲得性免疫應(yīng)答，造成小腸黏膜絨毛萎縮、隱窩增生和炎癥細胞浸潤。因此，降低麩質(zhì)蛋白負荷和針對T細胞誘導(dǎo)麩質(zhì)蛋白免疫耐受成為乳糜瀉新型療法的關(guān)鍵靶點。

雖然麩質(zhì)攝入與遺傳易感性是乳糜瀉發(fā)生的關(guān)鍵因素，但目前仍無法解釋為何并非所有食用麩質(zhì)蛋白的遺傳易感個體發(fā)病，以及為何部分個體攝入麩質(zhì)數(shù)十年后于晚年發(fā)病。一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居住在臨近地區(qū)且具有相似的遺傳背景和麩質(zhì)攝入量人群，乳糜瀉的患病率存在顯著的統(tǒng)計學(xué)差異[6]，表明乳糜瀉的發(fā)生除了與遺傳易感性和麩質(zhì)攝入有關(guān)外，還可能受其他因素的影響。CAMINERO等[7]研究發(fā)現(xiàn)，微生物可能通過不同途徑在易感者的食物敏感性方面發(fā)揮重要作用。因此，利用腸道微生物改善腸道內(nèi)環(huán)境平衡以及調(diào)節(jié)相關(guān)的免疫反應(yīng)為乳糜瀉治療提供了新的思路。

2 乳糜瀉新型療法

嚴格的終身GFD是迄今為止公認的最有效的治療方法。但即使能夠保證嚴格的終身GFD，仍有0.3%～0.4%乳糜瀉患者臨床癥狀無明顯改善[8]。因此，探索乳糜瀉新型的飲食替代或補充療法成為近年研究的熱點。目前，乳糜瀉新型療法主要涉及兩個方向：一個是降低麩質(zhì)蛋白負荷的定量療法，一個是誘導(dǎo)麩質(zhì)蛋白耐受的定性療法。此外，微生物療法亦為乳糜瀉的一種新型療法，近年來被廣泛研究。

2.1 降低麩質(zhì)蛋白負荷的定量療法 麩質(zhì)蛋白中富含的谷氨酰胺、脯氨酸無法被人胃腸道內(nèi)的消化酶有效降解，從而形成具有免疫原性的長寡肽沉積于小腸，易誘發(fā)免疫應(yīng)答，繼而導(dǎo)致乳糜瀉發(fā)生。因此，若能減少麩質(zhì)蛋白負荷，即可有效抑制免疫系統(tǒng)激活。目前，降低麩質(zhì)蛋白負荷的定量療法主要有肽酶補充療法、增強腸道屏障療法和麩質(zhì)蛋白隔離療法。

2.1.1 肽酶補充療法 肽酶補充療法是乳糜瀉新型療法中的重要方法，其原理是通過補充從具有麩質(zhì)蛋白降解作用的植物、細菌或真菌中提取的內(nèi)肽酶(如谷氨酸酶)，滅活胃內(nèi)免疫原性多肽，降低到達小腸的麩質(zhì)蛋白負荷。該療法的主要代表藥物有脯氨酰內(nèi)肽酶(PEP)、ALV003和Kuma030。

PEP在體內(nèi)外均能有效降解麩質(zhì)蛋白，但其在人體內(nèi)含量較低[9]。PEP主要來自多種細菌和真菌，如黑曲霉來源脯氨酰內(nèi)肽酶(AN-PEP)、鞘氨醇單胞菌來源脯氨酰內(nèi)肽酶(SC-PEP)[9]。目前，AN-PEP已進入Ⅱ期臨床試驗，并且已被證實具有良好的耐受性和安全性[10]。ALV003是兩種具有互補底物特異性內(nèi)肽酶的混合物，在體外能夠有效降解麩質(zhì)蛋白[11]。而在嚙齒類動物模型中，ALV003并不能完全消除免疫原性多肽，在相同的劑量下，其蛋白消化程度也不如體外模型顯著[12]。因此，在ALV003臨床試驗之前，有必要進行更多的動物試驗，以分析其清除免疫原性多肽的實際能力。一項Ⅰ期臨床試驗觀察了ALV003的安全性和有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在所有劑量下乳糜瀉患者的耐受性均良好，未觀察到嚴重不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)[13]。肽酶必須滿足以下條件方可用于臨床試驗：①不能被胃蛋白酶分解，即能在低pH的上消化道中保持穩(wěn)定；②在胃中能夠迅速與麩質(zhì)蛋白發(fā)生反應(yīng)，以阻止其到達十二指腸而引起的免疫系統(tǒng)激活；③能夠特異性降解胃中免疫原性多肽；④無明顯不良反應(yīng)[9]。雖然上述幾種天然單一肽酶在乳糜瀉治療中有很大潛力，但尚無一種酶能夠滿足所有要求。基于此，有研究將新的化學(xué)和催化特性引入現(xiàn)有的酶支架中，從而賦予其治療乳糜瀉所需的特性，其代表藥物為Kuma030[14]。Kuma030能夠特異性識別麩質(zhì)蛋白免疫原性多肽，限制肽段刺激T細胞。Kuma030能夠?qū)⑽竷?nèi)免疫原性多肽的降解率提高至99%，使麩質(zhì)蛋白負荷降至乳糜瀉發(fā)病閾值以下[14]。目前，Kuma030正在進行Ⅰ期臨床試驗。因此，利用計算機工程進行肽酶設(shè)計在新一代酶補充療法中潛力巨大。

因肽酶補充療法不能100%降解麩質(zhì)攝入后產(chǎn)生的免疫原性多肽，故現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果并不支持將其完全替代GFD。但通過口服肽酶可改善低劑量麩質(zhì)暴露后的免疫反應(yīng)，減少在GFD中因無意攝入麩質(zhì)而引起的乳糜瀉發(fā)生。

2.1.2 增強腸道屏障療法 腸道屏障在保護機體免受病原體和來自外部環(huán)境有害物質(zhì)的侵害方面具有至關(guān)重要的作用。緊密連接是細胞間最重要的連接方式，在維持腸道屏障正常生理功能中發(fā)揮重要作用。因此，通過保護緊密連接增強腸道屏障來阻止未被有效降解的麩質(zhì)蛋白進入腸黏膜固有層，是治療乳糜瀉的重要途徑。AT-1001是增強腸道屏障療法的代表藥物，作為一種緊密連接的調(diào)節(jié)劑，它能夠通過保護緊密連接的結(jié)構(gòu)和功能，來阻止麩質(zhì)蛋白進入腸黏膜固有層后引起的免疫系統(tǒng)激活[15]。Ⅰ期臨床試驗表明，AT-1001具有較好的耐受性且能夠減少腸道屏障功能障礙、促炎癥因子產(chǎn)生以及胃腸道癥狀，但目前其最佳治療劑量尚不統(tǒng)一，仍需進一步探索[16]。

2.1.3 麩質(zhì)蛋白隔離療法 將麩質(zhì)蛋白隔離在腸腔內(nèi)，防止其降解為免疫原性多肽，從而避免乳糜瀉患者免疫系統(tǒng)激活，這也是降低麩質(zhì)蛋白負荷的重要方法。麩質(zhì)蛋白隔離療法的隔離劑主要有聚合物粘合劑BL-7010和醇溶蛋白靶向抗體AGY。

BL-7010是一種不可吸收的高分子量粘合劑，因其能在強酸環(huán)境下通過疏水鍵和(或)氫鍵直接與麩質(zhì)蛋白結(jié)合形成絡(luò)合物，從而降低麩質(zhì)蛋白負荷[17]。DAMMAN等[18]研究發(fā)現(xiàn)，BL-7010能夠減輕醇溶蛋白引起的腸道屏障破壞，減少小腸上皮內(nèi)淋巴細胞和巨噬細胞數(shù)量，還能抑制胃腸道消化酶對α-醇溶蛋白的降解，阻止免疫原性多肽形成。因BL-7010無法被人體吸收且不與胃腸道消化酶發(fā)生反應(yīng)，具有較高的安全性，或許可以長期使用。有研究報道，一種來自雞卵黃的AGY能夠中和醇溶蛋白，并減少其在小鼠體內(nèi)吸收[19]。一項Ⅰ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，服用AGY膠囊4周后，乳糜瀉患者臨床癥狀減輕，尤其是疲勞、頭疼和腹脹，生活質(zhì)量顯著提高[20]。但該研究樣本量較小且并未設(shè)置安慰劑對照組，故應(yīng)審慎對待其研究結(jié)果。未來需要更大規(guī)模的臨床隨機對照試驗，觀察不同隔離劑治療乳糜瀉的潛力。

2.2 誘導(dǎo)麩質(zhì)耐受的定性療法 研究表明，麩質(zhì)特異性CD4+T細胞可在乳糜瀉患者血液和腸道中存在幾十年[21]。因此，靶向抑制麩質(zhì)蛋白特異性效應(yīng)和(或)記憶性T細胞群，消除效應(yīng)T細胞或誘導(dǎo)CD4+調(diào)節(jié)性T細胞產(chǎn)生，可能是一種理想的乳糜瀉新型治療方式。這種新型治療方式的作用機制可能是通過調(diào)節(jié)性T細胞產(chǎn)生免疫偏離和克隆無能來實現(xiàn)的[22]。

2.2.1 通過免疫偏離誘導(dǎo)麩質(zhì)耐受療法 免疫偏離通常是指功能性T細胞受到刺激引起Th1/Th2細胞失衡，從而誘導(dǎo)免疫耐受。Nexvax2是通過免疫偏離誘導(dǎo)麩質(zhì)耐受療法的代表藥物。Nexvax2是一種由三種麩質(zhì)多肽組成的治療性疫苗，能夠被麩質(zhì)蛋白特異性T細胞識別并誘導(dǎo)免疫耐受[23]。有研究報道，在每日攝入9 g麩質(zhì)后，通過IFN-γ釋放水平來評估接受Nexvax2注射的乳糜瀉患者T細胞對麩質(zhì)蛋白的反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IFN-γ釋放水平明顯降低，并且十二指腸組織學(xué)活檢結(jié)果有所改善[24]。這表明Nexvax2能夠降低抗原特異性T細胞對麩質(zhì)蛋白的反應(yīng)。目前，Nexvax2已進入Ⅱ期臨床試驗，麩質(zhì)特異性免疫反應(yīng)、客觀終點(如組織學(xué)、血清學(xué))和臨床癥狀之間的關(guān)系仍然是該疫苗需要解決的問題。另外，一種針對免疫偏離的新型療法是將抗原肽-MHC復(fù)合體(pMHC)裝載到合成的納米顆粒上，靶向作用于T細胞[25]。T細胞能夠識別pMHC，但不接受通常由抗原呈遞細胞提供的協(xié)同刺激，就會誘導(dǎo)細胞凋亡或分化為調(diào)節(jié)性T細胞，從而誘導(dǎo)免疫耐受[26]。目前，學(xué)者們正在對這種免疫偏離新型療法的乳糜瀉臨床前模型進行測試。

2.2.2 通過T細胞克隆無能誘導(dǎo)麩質(zhì)耐受療法 通過誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細胞產(chǎn)生免疫偏離的弊端是未覆蓋可以刺激T細胞的所有表位，可能導(dǎo)致T細胞修飾后的表型不穩(wěn)定，甚至恢復(fù)至疾病驅(qū)動表型。而通過T細胞克隆無能消除麩質(zhì)蛋白特異性CD4+T細胞可以解決這個問題。該療法的載體主要有納米顆粒和紅細胞。TIMP-GLIA是一種將天然麩質(zhì)抗原片段包裹在納米顆粒中，并通過肝臟和脾臟中的抗原呈遞細胞建立對麩質(zhì)耐受的藥物[27]。一項Ⅱ期雙盲隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與安慰劑治療比較，經(jīng)TIMP-GLIA治療的乳糜瀉患者麩質(zhì)蛋白特異性T細胞記憶反應(yīng)水平顯著降低，并且小腸絨毛損傷有減輕趨勢。通過細胞凋亡清除肝臟和脾臟內(nèi)的紅細胞是一個重要的自然清除過程。以紅細胞為該療法的抗原載體，即是利用這一自然途徑將抗原負載至紅細胞上來誘導(dǎo)免疫耐受和抗原特異性T細胞缺失[28]。

在外周系統(tǒng)中，免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定依賴于免疫反應(yīng)中T淋巴細胞擴張和收縮的平衡。利用T細胞在免疫反應(yīng)結(jié)束時克隆性收縮這一自然過程也可以消除抗原特異性CD4+T細胞。細胞因子撤退誘導(dǎo)的T細胞衰竭(CWID)和T細胞再刺激誘導(dǎo)的細胞死亡(RICD)是淋巴細胞收縮的重要機制[29]。CWID和RICD最重要的特征是克隆特異性，這對誘導(dǎo)抗原特異性免疫耐受和治療自身免疫性疾病具有重要意義。但中央記憶性T細胞似乎對RICD的敏感性較低，不易被誘導(dǎo)凋亡。在乳糜瀉患者中，麩質(zhì)特異性記憶T細胞是在血液和小腸組織中進行增殖的[30]，RICD能否同時清除血液和小腸組織中的CD4+T細胞尚不明確。因此，如果能夠研發(fā)一種促進RICD的藥物，將會對乳糜瀉治療產(chǎn)生重大影響。

2.3 微生物療法 目前，微生物療法最重要的方式是補充益生菌。益生菌能夠調(diào)節(jié)腸道微生物群的組成和功能，有助于乳糜瀉患者腸道微環(huán)境恢復(fù)[31]。雙歧桿菌是益生菌的常見菌株，不僅可以通過減少TNF-α產(chǎn)生和促進IL-10分泌來發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，還可促進腸道菌群重建[32]。OLIVARES等[33]研究發(fā)現(xiàn)，長雙歧桿菌CECT 7347能夠改善乳糜瀉患者消化不良、便秘等胃腸道癥狀，并且還能減少外周血中CD4+T細胞數(shù)量。KLEMENAK等[32]研究認為，短雙歧桿菌BR03、B632對減少乳糜瀉患兒TNF-α產(chǎn)生具有積極作用。除雙歧桿菌外，將某些特定的乳酸菌添加至發(fā)酵的酵母中，已被證實可以溶解富含脯氨酸或谷氨酰胺的麩質(zhì)蛋白，降低其免疫毒性[34]。目前，這一領(lǐng)域仍在繼續(xù)探索，未來將進一步探索微生物療法如何能夠使乳糜瀉患者獲益更大。

總之，乳糜瀉新型療法的最終目標(biāo)是能夠有效控制病情進展，恢復(fù)正常飲食，減輕患者生活負擔(dān)。目前，國際上廣泛研究的乳糜瀉新型療法主要包括以補充肽酶、增強腸道屏障和隔離麩質(zhì)蛋白為主的定量療法和以誘導(dǎo)麩質(zhì)蛋白耐受為主的定性療法，其他新型療法如微生物療法也逐漸進入研究者視野，但這些新型療法尚存在諸多未解決的問題。隨著大量乳糜瀉新型療法有效性和安全性的臨床試驗逐漸完成，這些新型療法定會成為治療乳糜瀉的重要手段。