陳茂婷 冷麗 楊勇軍

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科 南充 637000

肛周濕疹是由多種因素導(dǎo)致的肛周皮膚炎癥性病變[1]，好發(fā)于肛門(mén)口及肛周皮膚，亦可發(fā)生在會(huì)陰及外生殖器等部位，是肛腸科最為常見(jiàn)的一種疾病。主要臨床特征是反復(fù)發(fā)作瘙癢、滲出，患處可見(jiàn)紅斑、丘疹、水皰、膿皰、糜爛、鱗屑等。目前，局部類(lèi)固醇激素用藥是治療肛周濕疹的重要手段，但長(zhǎng)期使用存在局部皮膚萎縮、色素沉著、皮膚損傷、免疫力降低、感染風(fēng)險(xiǎn)增高，以及皮損愈合緩慢等風(fēng)險(xiǎn)[2]，故并不宜長(zhǎng)期使用。而中醫(yī)外治法療效佳、安全性高、復(fù)發(fā)率低，在肛周濕疹治療上獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)肛周濕疹的臨床特點(diǎn)和中醫(yī)外治的方法等進(jìn)行綜述。

1 對(duì)肛周濕疹的認(rèn)識(shí)

1.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)目前對(duì)肛周濕疹的病因尚未完全明確，常將肛周濕疹的過(guò)敏原分為遺傳因素、消化系統(tǒng)功能障礙、內(nèi)分泌紊亂、局部刺激等內(nèi)外兩方面。不少學(xué)者認(rèn)為肛周濕疹的發(fā)生與炎性因子等相關(guān)。柯于培等[3]認(rèn)為，肛周濕疹由淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，炎性因子和肥大細(xì)胞等參與發(fā)生。而Th1、Th2失衡是肛周濕疹的病變基礎(chǔ)[4]。研究表明，在肛周濕疹的發(fā)病過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量自由基，進(jìn)而形成氧化應(yīng)激反應(yīng)，在加速釋放TNF-a等炎性因子后，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生和一氧化氮的釋放，從而產(chǎn)生大量氧化自由基，形成氧化應(yīng)激和炎癥間的循環(huán)[5-6]。此外，TNF-a還能促進(jìn)下游促炎介質(zhì)的表達(dá)和釋放，為肛周濕疹病變的又一重要基礎(chǔ)[7]。根據(jù)病因常分為原發(fā)性和繼發(fā)性肛周濕疹；按病情分為急性、亞急性、慢性肛周濕疹3種類(lèi)型。臨床常按疾病分型進(jìn)行診治。

1.2祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)祖國(guó)醫(yī)學(xué)將肛周濕疹納入“肛門(mén)濕瘍”“浸淫瘡”“繡球風(fēng)”范疇[8]。通過(guò)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)積累，總結(jié)出肛周濕疹發(fā)病的關(guān)鍵為濕邪，或脾胃虛弱，或郁怒傷肝、肝郁乘脾，或過(guò)食肥甘厚味，致脾失運(yùn)化，濕從中生，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，甚外感風(fēng)濕熱邪，下注肛門(mén)留滯肌膚而發(fā)病[9]；或久病，或飲燥濕之劑，耗傷陰血，肝失所養(yǎng)而成。本病常辨為濕熱下注、血虛風(fēng)燥、脾虛濕盛及熱毒壅盛4種證型，治以清熱祛濕、祛風(fēng)止癢為大法。

2 中醫(yī)外治法

2.1外用中藥制劑中藥制劑有多種劑型，劑型的多樣化為肛周濕疹的治療提供了更多的選擇，且劑型對(duì)藥物療效的發(fā)揮在一定情況下可起到關(guān)鍵性作用。按病情選擇適宜劑型。

2.1.1 中藥湯劑 古稱(chēng)“湯液”，是將中藥加水煎煮，煮沸后去渣收汁而成。外用湯劑治療肛周濕疹常用中藥熏洗坐浴及中藥冷濕敷。(1)中藥熏洗坐?。褐兴幯醋∈怯脝我伙嬈驈?fù)方中藥煎劑經(jīng)煮熬后，按照一定比例加水，先以熱力熏于患處，后待湯劑溫度降至一定溫度后再清洗患處。運(yùn)用湯劑的熱力和藥力，促進(jìn)患處經(jīng)絡(luò)通暢、氣血運(yùn)行，從而達(dá)到清潔患處、改善局部血液循環(huán)等目的。蘇亮等[10]設(shè)計(jì)9個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(納入970例樣本)進(jìn)行Meta分析，將苦參湯加減坐浴與糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物比較，發(fā)現(xiàn)苦參湯加減坐浴在痊愈率、復(fù)發(fā)率等方面更具優(yōu)勢(shì)；劉艷等[11]研究發(fā)現(xiàn)，苦參湯可調(diào)控多種靶點(diǎn)，通過(guò)多種信號(hào)通路以達(dá)到治療肛周濕疹的目的。苦參湯的關(guān)鍵化學(xué)成分為槲皮素、木犀草素、芹菜素、熊果酸、山柰酚。研究表明，槲皮素、木犀草素和芹菜素對(duì)炎癥因子具有抑制作用[12-13]；而熊果酸能夠抑制T細(xì)胞、B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等的活化、增殖[14]；山柰酚則能夠降低巨噬細(xì)胞衍生趨化因子IL-10、IL-8等炎癥因子產(chǎn)生[15]。以上從藥理學(xué)證實(shí)了苦參湯熏洗坐浴能夠有效治療肛周濕疹。山令順[16]經(jīng)研究得出柔肛祛疹湯熏洗坐浴能有效治療肛周濕疹，并認(rèn)為湯劑的蒸汽中含大量氨基酸、生物堿、苷類(lèi)、鞣質(zhì)等，這些物質(zhì)能透過(guò)皮膚孔竅逐步到達(dá)深部臟器，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的作用。(2)中藥冷濕敷：是將中藥湯劑煎湯后放置至冷卻，用紗布浸取后敷于患處。具有清潔局部、消炎抑菌、止癢等作用，適用于急性、亞急性肛周濕疹。劉洪艷等[17]將68例濕熱型肛周濕疹患者分為2組，觀察組用皮康王外涂并配合自擬中藥冷濕敷，常規(guī)煎湯待冷卻后將紗布浸濕敷于患處，每10 min浸濕紗布一次，敷30 min，2次/d，后加涂皮康王。對(duì)照組予以常規(guī)清水清洗后，僅用皮康王涂抹肛周。結(jié)果顯示，皮康王聯(lián)合中藥濕敷具有緩解瘙癢、縮小皮損、便于護(hù)理等優(yōu)勢(shì)。

2.1.2 中藥膏劑 是藥物經(jīng)濃煎后摻入輔料制成。在肛周濕疹的臨床治療中，以外用軟膏多見(jiàn)。軟膏有黏稠性，能長(zhǎng)時(shí)間作用于患處，持久發(fā)揮其保護(hù)、潤(rùn)滑、軟化痂皮等作用。但對(duì)于有滲出的急性肛周濕疹不建議使用。金禮等[18]為評(píng)估濕疹膏治療濕熱型肛周濕疹的臨床療效，將70例患者隨機(jī)分組，以曲安奈德益康唑乳膏作為對(duì)比，兩組涂擦面積均超過(guò)皮損1 cm。經(jīng)兩周治療，兩種藥物改善瘙癢癥狀的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但濕疹膏具有清熱利濕、祛風(fēng)止癢、生肌止痛之功效，使用后皮疹面積、形態(tài)良性改變更具優(yōu)勢(shì)。劉丹等[19]收集60例濕熱型肛周濕疹患者，以夏氏除濕止癢軟膏為治療組，對(duì)照組予以派瑞松乳膏，兩組均用藥兩周，3個(gè)月后評(píng)估結(jié)果顯示，夏氏除濕止癢軟膏療效更優(yōu)，復(fù)發(fā)率更低。

2.1.3 中藥散劑 又稱(chēng)為摻藥，是將各種藥物粉碎并均勻混合而成。具有起效快、干燥、保護(hù)患處等優(yōu)勢(shì)，適用于無(wú)滲出的急性、亞急性肛周濕疹。戴玲穎[20]收集60例肛腸術(shù)后并發(fā)肛周濕疹的患者并將其隨機(jī)分為兩組。治療組予青黛散覆蓋濕疹及其周?chē)Ｆつw，對(duì)照組予以派瑞松局部涂擦，兩組用藥均為早晚一次，最終兩組療效差異不明顯，但停藥后，青黛散復(fù)發(fā)率更低。殷玥等[21]以自擬“止癢合劑”作為試驗(yàn)組治療急性肛周濕疹，以黃柏20 g、煅石膏20 g、青黛20 g、蛇床子20 g、爐甘石10 g研磨過(guò)篩裝瓶，與丁酸氫化可的松乳膏進(jìn)行對(duì)比，以10 d為一療程。隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示自擬“止癢合劑”在總顯效率、濕疹減少面積、復(fù)發(fā)率三方面優(yōu)勢(shì)更為明顯。

2.1.4 中藥油劑 以油類(lèi)為溶劑，或以不溶性粉末混入其中而制成。具有清潔、保護(hù)患處、減輕炎癥反應(yīng)等作用，適用于少量滲出的急性肛周濕疹。但因油性物質(zhì)黏稠，需長(zhǎng)時(shí)間暴露患處待其干燥，以免沾染衣物，故患者依從性較低。陳曉杰[22]認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)科ICU患者發(fā)生急性肛周濕疹多因大小便對(duì)肛周皮膚刺激引發(fā)，故外涂紫草油能形成天然屏障以減少局部刺激。其用抽簽法將120例患者分為兩組，觀察組及對(duì)照組分別采用紫草油、爐甘石洗劑治療。結(jié)果顯示，紫草油安全有效，且對(duì)病情較輕的患者更具優(yōu)勢(shì)，病情越輕，痊愈率越高，療程越短。

2.1.5 中藥栓劑 古稱(chēng)坐藥或塞藥，是一種通過(guò)腔道給藥的固體制劑，具有潤(rùn)滑、消炎、止癢、收斂等作用。栓劑更適用于由痔、肛瘺、肛裂，以及肛腸術(shù)后分泌物刺激而引起的繼發(fā)性肛周濕疹。陳慧等[23]認(rèn)為長(zhǎng)期局部堿性滲液外溢，破壞皮膚正常堿緩沖能力而繼發(fā)肛周濕疹。湯景杰等[24]將慢性肛周濕疹患者隨機(jī)分為兩組，治療組以自擬方中藥熏洗坐浴后普濟(jì)痔瘡栓納肛；對(duì)照組局部外涂曲安奈德益康唑乳膏，兩組均治療兩周。結(jié)果顯示，兩種方法均能有效治療慢性肛周濕疹，但中藥熏洗聯(lián)合普濟(jì)痔瘡栓納肛的總有效率更高，復(fù)發(fā)率更低。

2.2針灸治療

2.2.1 針刺 是用毫針對(duì)穴位或患處進(jìn)行刺激，以改善局部血液循環(huán)，起到活血清熱化濕的功效[25]。熊書(shū)華[26]收集106例肛周濕疹患者，隨機(jī)分為兩組。治療組予以濕熱燥濕坐浴方聯(lián)合針刺，選取督脈、胃經(jīng)、脾經(jīng)上穴位，并施以提插、捻轉(zhuǎn)、搗針?lè)?；?duì)照組予以高錳酸鉀坐浴及曲安奈德益康唑乳膏治療。結(jié)果顯示，治療組療效更佳、起效更快。針刺治療肛周濕疹可根據(jù)患者的臨床癥狀調(diào)整相應(yīng)穴位及補(bǔ)瀉手法，以提升治療效果。

2.2.2 艾灸 是以艾葉為原料，搗碎成卷狀或其他形狀，點(diǎn)燃后，直接或間接熏灼于穴位或患處。在臨床上常作為肛周濕疹的輔助療法。徐海霞等[27]將慢性肛周濕疹患者隨機(jī)分組。在接受基礎(chǔ)治療后，治療組予以狼毒膏局部外用配合腸風(fēng)穴艾灸，狼毒膏早晚外涂患處，而艾灸腸風(fēng)穴以皮膚溫?zé)岫蛔仆礊槎?，左右腸風(fēng)穴各灸10 min， 1次/d，5次/周；對(duì)照組則外涂丁酸氫化可的松乳膏。結(jié)果顯示，兩組患者的瘙癢程度、皮損面積，以及生活質(zhì)量均有效改善，而狼毒膏聯(lián)合腸風(fēng)穴艾灸的總有效率及中醫(yī)次癥評(píng)分更優(yōu)。

2.3小針刀是運(yùn)用針刀對(duì)患處組織進(jìn)行松解的一種療法。肖長(zhǎng)虹等[28]探討小針刀聯(lián)合中藥的臨床療效，治療組以5號(hào)小針刀在截石位3點(diǎn)及9點(diǎn)位濕疹邊緣處進(jìn)針，放射狀分離肛管及肛管皮膚與皮下組織，再配合中藥熏洗坐浴、散劑外用等治療。對(duì)照組僅應(yīng)用中藥熏洗坐浴、散劑外用療法。結(jié)果顯示，治療組的有效率、復(fù)發(fā)率更有優(yōu)勢(shì)。表明小針刀能切斷皮膚神經(jīng)末梢，配合清熱利濕止癢的外用中藥標(biāo)本兼顧。而且治療費(fèi)用較肛周末梢神經(jīng)離斷術(shù)低。

2.4穴位埋線譚紅等[29]認(rèn)為穴位埋線能刺激皮損處產(chǎn)生非特異性炎癥，激發(fā)免疫系統(tǒng)而用于治療肛周濕疹。崔茜等[30]搜集160例肛周濕疹患者，將其均分為兩組。觀察組在皮損處截石位1、3、5、7等點(diǎn)位圍刺埋線，并聯(lián)合三陰交、曲池、足三里、腎腧埋線，1次/周。對(duì)照組采用曲安奈德混懸液進(jìn)行封閉治療。對(duì)比分析顯示圍刺埋線聯(lián)合體穴埋線的總有效率更高，復(fù)發(fā)率更低。

2.5自血療法聯(lián)合穴位注射徐海霞等[31]收集72例慢性肛周濕疹患者，將其分為兩組?；A(chǔ)治療后，治療組選取曲池穴、腸風(fēng)穴得氣后進(jìn)行穴位注射，每穴分別注射對(duì)側(cè)2 mL靜脈血，每次注射兩個(gè)穴位，交替注射， 2次/周，并配合蛇床子湯早晚坐浴。對(duì)照組早晚予高錳酸鉀坐浴配合局部涂抹丁酸氫化可的松乳膏，兩組均治療6周。結(jié)果顯示，自血穴位注射聯(lián)合蛇床子湯坐浴的療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 小結(jié)與展望

目前肛周濕疹的治療手段逐漸多元化，其中中醫(yī)外治既可作為主治手段又可聯(lián)合其他治療方法。中藥制劑具有高效、低復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)，且不良反應(yīng)少，能長(zhǎng)期使用。針刺、小針刀、穴位注射、自血療法等操作雖較手術(shù)簡(jiǎn)單，但對(duì)操作醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)能力有較高要求。隨著藥劑學(xué)和生產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步，片劑、滴丸、顆粒劑、氣霧劑等現(xiàn)代劑型不斷更新，這些劑型與中藥或與西藥相結(jié)合，為肛周濕疹的治療提供了更多選擇。為進(jìn)一步提升肛周濕疹的治療效果，仍需探索新型中藥制劑，推廣并規(guī)范中醫(yī)外治相關(guān)操作。