王玉潔，楊朝輝

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，武漢 430022

重癥監(jiān)護病房獲得性衰弱（ICU-AW）是ICU 危重患者常見的繼發(fā)性神經(jīng)肌肉功能障礙，為沒有合理的原因可解釋的、以肌無力為臨床表現(xiàn)的綜合征［1］。ICU-AW 表現(xiàn)為全身、對稱性的肌無力，主要累計外周肌群及/或膈肌，其中肢體近端肌無力重于遠端。但是ICU-AW 不涉及面部和眼部肌肉，全身肌張力普遍降低，深部肌腱反射正?；蚪档?。ICUAW 分為危重癥肌?。–IM）、危重癥多發(fā)性神經(jīng)?。–IP）及兩者都存在的危重癥多發(fā)神經(jīng)肌病。研究發(fā)現(xiàn)，ICU-AW 在危重癥患者的發(fā)病率為25%～100%［2］，可導(dǎo)致患者病死率增加、機械通氣時間延長、ICU 住院時間延長、住院費用更高、機體功能障礙甚至殘疾，繼而影響出院后的生活質(zhì)量及預(yù)后［3-4］。ICU-AW 發(fā)病隱匿，主要與機械通氣、深度鎮(zhèn)靜與長期制動等因素密切相關(guān)，疾病的嚴重程度、藥物的使用、高乳酸水平、肌肉質(zhì)量下降等亦會增加ICU-AW 發(fā)病風(fēng)險。ICU-AW 無有效治療措施，因此熟悉ICU-AW 的發(fā)病影響因素及早期識別診斷至關(guān)重要。目前，國內(nèi)外ICU-AW 診斷方法各異，尚無“金標(biāo)準”，系統(tǒng)綜述國內(nèi)外診斷ICU-AW 主要依靠對患者外周肌群和（或）膈肌進行評估，方法包括主觀的肌力評定［徒手肌力測試（MMT）、握力測試（HGD）］、物理功能評估量表，客觀的電生理檢查及影像學(xué)檢查技術(shù)。現(xiàn)就ICU 獲得性衰弱發(fā)病影響因素及相關(guān)診斷方法應(yīng)用研究進展情況綜述如下。

1 ICU-AW 發(fā)病影響因素

ICU-AW 發(fā)病與機械通氣、深度鎮(zhèn)靜、長期制動等因素密切相關(guān)，疾病的嚴重程度、藥物的使用、高乳酸水平、肌肉質(zhì)量下降等亦會增加ICU-AW 發(fā)病風(fēng)險。

1.1 機械通氣、深度鎮(zhèn)靜與長期制動 機械通氣、深度鎮(zhèn)靜、長期制動是ICU 患者常見的影響因素［5-6］。需要長期機械通氣的患者中，約有25%的會出現(xiàn)全身性衰弱。2017 年美國胸科協(xié)會指南制定委員會研究發(fā)現(xiàn)，重癥敗血癥的患者，以及難以擺脫機械通氣或需要長時間機械通氣的患者，更容易發(fā)生ICU-AW［1］。相反，早期活動和康復(fù)治療可減少譫妄持續(xù)時間，減少機械通氣時間，降低ICU-AW 發(fā)生率，改善遠期功能獨立性［7-9］。

1.2 疾病嚴重程度 敗血癥、全身炎癥反應(yīng)、多器官功能衰竭等嚴重疾病均是ICU-AW 獨立危險因素［10-12］。WITTEVEEN 等［10］學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相比未發(fā)生ICU-AW 的患者，發(fā)生 ICU-AW 的重癥患者在 ICU 入院的前4 d全身炎癥增加，ICU-AW與IL-6、IL-8、IL-10和趨化因子水平升高獨立相關(guān)。嚴重疾病所致的應(yīng)激性高血糖、腸外營養(yǎng)會加重ICU-AW 風(fēng)險，降低血糖及將腸外營養(yǎng)支持延遲至ICU 入院1 周后可以減少ICU-AW的發(fā)生［13］。

1.3 藥物 據(jù)文獻報道，某些藥物也與ICU-AW 相關(guān)。皮質(zhì)類固醇可導(dǎo)致血糖增高，抑制蛋白質(zhì)合成，增加肌肉消耗，加速ICU-AW 發(fā)生。大劑量皮質(zhì)類固醇可誘導(dǎo)肌肉中UPS 依賴性蛋白降解并導(dǎo)致肌病，是 ICU 獲得性衰弱的獨立預(yù)測因素［14］。研究［15］顯示，深度鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合阿曲庫銨（非去極化型肌松藥）會增加ICU-AW 發(fā)生風(fēng)險。另外，氨基糖苷類藥物的使用與ICU-AW 發(fā)生有顯著關(guān)系。氨基糖苷類化合物通過抑制乙酰膽堿從突觸前神經(jīng)末梢的釋放來抑制神經(jīng)肌肉的傳遞。臨床醫(yī)生可縮短給藥時間并降低氨基糖苷類的總劑量以減少ICUAW 的發(fā)生。在一項多變量分析中，使用血管活性藥物會使出院時ICU-AW發(fā)生率增加三倍以上，每天接受血管活性藥物治療的患者發(fā)生ICU-AW的風(fēng)險增加35%［16］。

1.4 其他 文獻［11］報道，高乳酸水平可增加ICUAW 的發(fā)生。研究［17］顯示，入院時肌肉消瘦可能是病死率的獨立預(yù)測因子。入院時肌肉重量降低可增加ICU-AW 預(yù)后殘疾的風(fēng)險。而發(fā)病前的肥胖可以減輕肌肉的消耗和無力，是可避免ICU-AW 和肌肉萎縮的獨立保護因子［18］。此外，女性發(fā)生ICU-AW的概率是男性的四倍之多，老年人ICU-AW 發(fā)病率也高于年輕人［19］。

2 ICU-AW的診斷方法

系統(tǒng)綜述國內(nèi)外診斷ICU-AW 主要依靠對患者外周肌群和/或膈肌進行評估［8］，方法包括主觀的肌力評定（MMT、HGD）、物理功能評估量表，客觀的電生理檢查及影像學(xué)檢查技術(shù)。

2.1 肌力評定 MMT 于 1912 年由 Lovett 創(chuàng)立，Wright 描述，1976 年英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）用0～5 級來評估患者肌力，6 級MRC 評估是國內(nèi)外臨床上診斷ICU-AW 的常見方法，該評分評測軀體雙側(cè)六大肌群（肩外展、前臂屈曲、腕伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲、膝伸展、踝背屈），共12 組肌群。每組肌群肌力強度分為0～5 級，0 級為無力，5 級為肌力正常，12組肌群評分范圍為0～60 分。低于48 分可診斷為ICU-AW［20］。由于MRC 6 級評分各級評分窗不等，4、5 級評分難以區(qū)分，VANHOUTTE 等學(xué)者對其進行了改良。將以上每組肌群的肌力分為4 個等級（0～3 級），0 級為癱瘓；1 級為嚴重?zé)o力：＞50%力量損失；2 級為輕微無力：＜50%力量損失；3 級為正常肌力。12 個肌群得分范圍為0～36 分，低于24 分診斷為ICU-AW）［21］。MMT雖然無需測量工具，臨床上簡單、易行、無創(chuàng)，但是，ICU 大多患者因譫妄、鎮(zhèn)靜狀態(tài)或癱瘓而無法應(yīng)用；肌力評分檢查為主觀判斷檢查，影響因素較多；其次，對于兒童ICU-AW 的診斷結(jié)果效果欠佳。評估者進行HGD 前，需要確定患者至少具有進行主動屈肘和伸腕的抗重能力。因此，在進行握力測量前，需進行MMT。進行HGD時，盡可能讓患者坐直，屈肘90 度，左右手均測試3次，記錄最大握力值。女性握力＜7 kg，男性握力＜11 kg 可診斷為 ICU-AW［22］。HGD 對 ICU-AW 具有良好的檢測性能，PARRY 等［21］研究測驗表明 HGD 診斷ICU-AW 具有高敏感度（0.88）及特異度（0.80），且HGD 與患者死亡風(fēng)險幾率及預(yù)后呈負相關(guān)。然而，HGD 與MMT 一樣要求患者保持清醒及合作。此外，握力是否代表全身肌肉力量還需進一步驗證。

2.2 切爾西物理功能評估量表（CPAx） CPAx 是2009 年 CORNER 等［23］開發(fā)的一項數(shù)值與圖形相結(jié)合的格特曼量表，量表包括呼吸功能、咳嗽、床上活動、仰臥位轉(zhuǎn)換至床邊坐位、坐位平衡、站立平衡、坐立位轉(zhuǎn)換、床上移至椅子、步行及握力10個項目，每個項目等級評分在0～5 分，總分為0～50 分。雷達圖清晰簡明，CPAx 納入了HGD 和呼吸功能評估，能夠動態(tài)評估、監(jiān)測ICU-AW 患者的身體功能狀態(tài)［2］。CPAx 可以幫助專業(yè)人員客觀地監(jiān)測和記錄危重癥患者疾病后的功能恢復(fù)情況，并指導(dǎo)醫(yī)護人員及康復(fù)治療師提供有效的干預(yù)措施。吳雨晨等［24］學(xué)者漢化了CPAx，并結(jié)合ROC曲線切割值以MRC-Score總分≤48 為標(biāo)準，確定診斷ICU-AW 的臨界值為31 分。檢驗漢化版CPAx 靈敏度為86.9，特異度為77.4，且漢化版 CPAx 與 MRC 一致性良好（kappa=0.799，P=0.02）。然而，該量表同樣存在天花板效應(yīng)與地板效應(yīng)，尚缺乏較高等級的證據(jù)證明CPAx 診斷ICU-AW的臨界值的可靠性，以MRC 量表為標(biāo)準檢驗CPAx需要進一步驗證。

2.3 電生理檢查 徒手肌力、握力及物理功能量表檢查均需要患者保持清醒且合作而受到局限。因此，電生理檢查對診斷評估ICU-AW 具有一定的優(yōu)勢。WIESKE 等［25］驗證了電生理記錄在非清醒危重患者中早期診斷ICU-AW 的可行性和有效性。ICUAW 可由CIM、CIP 或重癥神經(jīng)肌病引起。ICU-AW電生理表現(xiàn)為復(fù)合動作電位（CMAP）和感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）振幅的改變和異常自發(fā)電位。盡管CIM 和CIP 在肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)上存在許多相似的表現(xiàn)（神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，靜止時伴或不伴纖顫波、正尖波的自發(fā)電位等），大多情況下仍可通過肌電圖（EMG）及神經(jīng)傳導(dǎo)檢測（NCS）區(qū)分ICU-AW 的類型：CIM 通常表現(xiàn)為 CMAP 波幅降低，SNAP 波幅正常，運動單位電位（MUPs）表現(xiàn)為短時程低波幅的電位。而CIP 表現(xiàn)為CMAP、SNAP 波幅均降低，MUP表現(xiàn)為長時程高波幅的多相電位［13］。當(dāng)CMAP幅度低于 0.65 mV，SNAP 幅度低于17.6 μV 時可診斷為ICU-AW。此外，神經(jīng)傳導(dǎo)檢測NCS 也可用于預(yù)測短期和長期病死率。MOSS等［26］于2014年發(fā)現(xiàn)單根神經(jīng)傳導(dǎo)檢測相比全面神經(jīng)傳導(dǎo)檢測顯示出更好的優(yōu)越性，并確定腓神經(jīng)是最準確的運動神經(jīng)，腓腸神經(jīng)是最準確的感覺神經(jīng)。單根神經(jīng)傳導(dǎo)檢測相比全身神經(jīng)傳導(dǎo)檢測具有測量時間短（5～10 minvs.60～90 min）、痛苦較少且無創(chuàng)、靈敏度及特異度好的優(yōu)越性。直接肌肉刺激（DMS）同樣可鑒別CIM 和CIP，CIM 表現(xiàn)為肌肉興奮性降低，而CIP 表現(xiàn)肌肉興奮性正常。電生理技術(shù)在診斷及區(qū)分ICU-AW 上相對客觀。然而，電生理檢查技術(shù)需要精準的儀器及專業(yè)的技術(shù)人員，診斷費用相對較高；由于EMG需要單極針的插入，具有微創(chuàng)性，凝血功能障礙的患者禁忌使用；ICU 內(nèi)的電子設(shè)備會對NCS 和EMG 信號造成干擾；各種電生理技術(shù)診斷ICU-AW 臨界值無統(tǒng)一標(biāo)準；以MRC 量表為參考標(biāo)準檢驗電生理診斷的敏感性、特異度有待驗證。

2.4 超聲影像學(xué)檢查 危重癥患者肌肉質(zhì)量的下降與長時間的機械通氣、住院時間及病死率相關(guān)［6］。因ICU患者病情的危重性，ICU-AW的評估診斷往往比較遲后。研究［27］發(fā)現(xiàn)，超聲波檢查在患者進入ICU 3 d 內(nèi)可記錄到明顯的肌肉改變，有利于早期發(fā)現(xiàn)和評估肌肉消瘦情況，有助于提高重癥監(jiān)護的標(biāo)準，從而降低這些患者的死亡風(fēng)險。超聲檢查通過評估骨骼肌的質(zhì)量及結(jié)構(gòu)的改變來診斷肌無力。KELMENSON 等［28］驗證了肌肉超聲異?；芈暤拿舾卸葹?82%（95%CI為 48%～98%），特異度為 57%（95%CI為43%～70%）。李若祎等［29］發(fā)現(xiàn)，床旁肌肉超聲可通過測量股四頭肌的橫截面積及厚度早期識別ICU-AW，并發(fā)現(xiàn)股四頭肌的橫截面積和厚度與MRC 評分呈正相關(guān)。因其可在床邊快速、反復(fù)測量肌肉質(zhì)量、結(jié)構(gòu)，具有價廉、無創(chuàng)、無電離輻射等優(yōu)勢，超聲波檢查已成為診斷神經(jīng)肌肉功能障礙的可靠技術(shù)。然而，超聲波仍具有其局限性：超聲檢查低估了肌肉、蛋白質(zhì)損失［17］，受肥胖、水腫影響較大，診斷肌無力準確性較差，對清醒患者ICU-AW 評估的準確性差［30］。

2.5 膈肌功能 研究發(fā)現(xiàn)，膈肌功能障礙發(fā)生率是四肢肌無力的兩倍。膈肌無力的患者通常存在肢體無力，且膈肌功能障礙與脫機失敗和病死率直接相關(guān)［31］。TZANIS 等［32］提出通過測量患者最大吸氣壓力（MIP）評估呼吸肌肌力進行ICU-AW 的診斷，并通過ROC 曲線分析確定ICU-AW 診斷的MIP臨界值為36 cmH2O（靈敏度為88%，特異度為76%），且MIP可預(yù)測機械通氣持續(xù)時間和病死率。另外，超聲影像學(xué)檢查通過檢測患者在潮氣呼吸過程中膈肌移動度（DE）判斷膈肌功能。DE＜1.1 cm 說明膈肌無力，最大膈肌厚度分數(shù)（DTF）＜20%可診斷為嚴重的膈肌肌無力［33］。國內(nèi)夏婧等［34］利用 DTF＜16.30% 診斷ICU-AW 的ROC 曲線下面積為0.84（靈敏度為0.86，特異度為0.80）。

綜上所述，CU-AW 發(fā)病機制尚未完全明確，目前已知與機械通氣、深度鎮(zhèn)靜與長期制動等因素密切相關(guān)，疾病的嚴重程度、藥物的使用、高乳酸水平、肌肉質(zhì)量下降等亦會增加ICU-AW 發(fā)病風(fēng)險。ICUAW 診斷尚無金標(biāo)準，主要依靠對患者外周肌群和（或）膈肌進行評估［6］，診斷方法包括主觀的肌力評定（MMT、HGD）、CPAx，客觀的電生理檢查及影像學(xué)檢查技術(shù)。由于嚴格的隨機對照臨床試驗證據(jù)較少，目前尚無評估ICU-AW 的專家共識及應(yīng)用指南，未來的研究需要更多的基于ICU-AW 發(fā)病相關(guān)影響因素和診斷評估的研究證據(jù)以用于臨床實踐來確定一套標(biāo)準有效的診斷方法并制定有效的干預(yù)措施，提高ICU-AW患者的預(yù)后水平。