何世陽,孫宏新,姜 敏,胡凱文

(1.河南醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院，河南 新鄭 451191；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,北京 100078)

胡凱文教授系北京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)博士生導師、附屬東方醫(yī)院腫瘤中心主任，他首次將肝癌的中醫(yī)外治手段與現(xiàn)代腫瘤介入、消融技術(shù)相結(jié)合，首倡肝癌治療領(lǐng)域“綠色療法”[1]，在肝癌的治療方面取得顯著成效。肝癌是指原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤。我國每年肝癌新發(fā)病例占全球的55.4%，病死病例占全球的53.9%。肝癌發(fā)病隱匿，進展迅速，致死率高，已嚴重威脅我國人民健康。目前，肝癌的治療方法主要包括手術(shù)切除治療、微創(chuàng)介入、化療、內(nèi)科治療、中醫(yī)藥治療等。早期肝癌患者以手術(shù)切除治療為主；中晚期患者以經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)、消融為主，綜合靶向、化療、免疫藥物及中醫(yī)藥治療。隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，肝癌治療的臨床療效及生存期有一定改善。然而，我國有近七成肝癌患者初診即為中晚期，且多并存乙型肝炎、肝功能差、肝臟失代償、腹水、黃疸、門靜脈癌栓等復雜因素，其治療效果差，生存期短。因此，如何有效逆轉(zhuǎn)這一困境，重新認識、探索中晚期肝癌的治療模式尤為必要。眾多學者將目光重新聚集在中醫(yī)藥治療上，利用現(xiàn)代腫瘤介入、消融技術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服外治，帶動肝癌治療手段創(chuàng)新，在緩解臨床癥狀、延長生存期方面取得了明顯效果。然部分學者對中醫(yī)藥理論、實踐認識不足，對中醫(yī)相關(guān)治療如肝癌外治的理法方藥、內(nèi)外治的地位、與現(xiàn)代治療手段的結(jié)合等方面存有異議。筆者曾有幸跟隨胡教授學習，親見胡教授采用中藥外治惡性腫瘤尤其是肝癌，可快速緩解患者臨床癥狀，減輕痛苦，提高患者生活質(zhì)量。現(xiàn)以胡教授所創(chuàng)之“綠色療法”為突破口，對胡教授采用中藥外治肝癌展開探討，以釋眾疑。

1 理論溯源和創(chuàng)新

中醫(yī)外治歷史源遠流長?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“有諸內(nèi)必形于諸外”為其首論；清代吳尚先在《理瀹駢文》中提出“內(nèi)治之理，即外治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥”，認為內(nèi)外治殊途同歸[2]，奠定了中醫(yī)外治的地位。隨著科學的發(fā)展，中醫(yī)外治理論不斷更新，實踐手段如穴位貼敷、臍療、離子導入、紅外線、磁療等不斷增加，效果突出[3]。胡教授長期從事中醫(yī)外治的臨床研究，將中醫(yī)外治與肝癌的病因病機充分結(jié)合，逐漸探索出集理、法、方、藥于一體的系統(tǒng)的、獨具特色的肝癌外治理論體系。

1.1 對肝癌病因病機的認識

胡教授認為，認識肝臟疾病尤其是肝癌需深刻理解肝臟的生理特點，據(jù)此探索肝癌外治的關(guān)鍵因素。中醫(yī)學理論認為，肝五行屬木，主升，主動，喜條達，惡抑郁，不耐阻塞，故肝主疏泄，宣暢氣機；肝居下焦，屬陰，肝又藏血，體陰而用陽，主氣，主血，調(diào)暢氣機，通利血脈。故氣為全身動力之源，氣可行血，氣可行津，氣虛、氣滯、氣逆等均可導致氣機不暢、升降出入失常，進而導致血瘀、濕滯，化熱、成毒，瘀積于肝，久之成肝癌[4-5]。胡教授強調(diào)，在整個肝癌的致病因素中，原動力最重要，即肝氣功能。肝氣為病理第一要素，氣機阻滯則血瘀、濕滯、毒聚，這些新的病理因素進一步影響氣機，導致樞機不利，上下內(nèi)外升降失常，形成惡性循環(huán)。臨床認識到這一點尤為重要，肝癌內(nèi)治如此，外治同樣重要。因此，治療肝臟相關(guān)疾病尤其是肝癌時應以治氣為先，只有氣機通暢，氣血津液運行無阻，周流全身，才能最終達到內(nèi)外平衡，肝癌可控可治[6-7]。

1.2 對治則的認識

基于肝氣在肝癌發(fā)病諸要素中的特殊地位，胡教授認為，治療肝癌應以治氣為第一位，以活血、祛濕、清熱、攻毒為輔，氣虛則補，氣滯則行，氣逆則調(diào)，氣機調(diào)暢，則血可行、濕可化、熱可清、毒可解。胡教授強調(diào)此為肝癌治療的總核心，以此為指導進行內(nèi)外辨證，用藥無差。肝癌內(nèi)治法根據(jù)辨病、辨證原則將肝癌分為氣滯血瘀、濕熱蘊毒、肝腎陰虛、肝郁脾虛等；外治法同樣注重辨證和辨病論治，講究陰陽、虛實、寒熱及三焦分治[8]。中醫(yī)外治更側(cè)重于攻邪為主，扶正為輔，臨床多著眼于氣滯、血瘀、濕滯、毒結(jié)等，予以破氣、化瘀、祛濕、攻毒等諸藥，達到快速行氣、活血、利水、止痛等功效，同時結(jié)合血管介入、氬氦刀、射頻消融等微創(chuàng)方法，達到盡快控制腫瘤的目的。

2 組方規(guī)律

基于對肝癌病因、病機及治則的全面深刻認識，經(jīng)過臨床長期驗證，胡教授針對肝癌外治制定基本方，藥物組成：丁香20 g，沉香20 g，細辛20 g，蟾皮20 g，延胡索15 g，桃仁20 g，芍藥20 g，穿山甲20 g，薄荷20 g，生大黃20 g，生半夏15 g，冰片10 g。其處方法度嚴謹，有一定規(guī)律可循。

2.1 行氣藥、芳香類藥物居首

胡教授認為，肝癌治療以治氣為先，氣行則血行，氣行則津行。行氣藥、芳香類中藥走竄力強，內(nèi)至臟腑，外達腠理，通行全身，無所不至，具有以氣為先、以氣為用之特點。臨床該類藥物眾多，如丁香、沉香、木香、細辛、青皮、冰片等藥物辛香走竄，多主肝臟，兼顧他臟，通達內(nèi)外，調(diào)暢氣機，通行血、津之道，使血行津行、瘀去濕化，為臨床外治肝癌組方中必用藥物[9]。臨證時丁香、沉香、木香多用至30 g，細辛用至20 g，青皮用至15 g，能快速緩解疼痛，且未見毒副作用，相較于補氣藥物、滋陰藥物、養(yǎng)血藥物等可于內(nèi)服藥物中配備，正所謂補虛以緩圖、祛邪以急速。

2.2 活血藥物必備

肝癌屬于“癥瘕”“積聚”范疇，瘀血阻滯為肝癌的重要病機。肝為血臟，主藏血、調(diào)血。胡教授認為，早期肝癌多因氣機異常，單純調(diào)整氣機?？扇〉幂^好療效；中晚期肝癌常病機復雜，多為氣滯血瘀或瘀血阻滯，臨床多出現(xiàn)肝臟腫大，影像學檢查多提示巨塊型腫瘤或腫瘤肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，中醫(yī)辨證多為氣滯血瘀型，根據(jù)“血實宜決之，菀陳則除之”的理論，在行氣的同時可配合活血化瘀藥物，臨床常用三棱、莪術(shù)、水蛭、丹參、桃仁、大黃、炮穿山甲、三七、紅花、花蕊石等改善血瘀情況，不僅能夠緩解肝臟瘀血腫大，還可緩解因氣滯血瘀所致肝區(qū)疼痛等癥狀[10]。臨證時，三棱、莪術(shù)可用至15～30 g，水蛭、丹參、桃仁、紅花15～20 g，大黃一般用至20 g左右，炮穿山甲、三七因其貴重多適量沖服，花蕊石因其質(zhì)重可用至30 g以上。

2.3 解毒止痛藥物的運用

中醫(yī)學認為，毒邪留滯為肝癌病因中的重要一環(huán)。中醫(yī)學所謂的毒既包括今人之邪氣流毒，又包括因氣滯、血瘀、濕蘊、熱毒等積聚形成的毒[11-12]。胡教授認為，肝癌之癌毒則傾向于后種。癌毒作為一種特殊的存在，可解釋當前惡性腫瘤尤其肝癌晚期的病因病機現(xiàn)狀，為肝癌的治療提供了可行方向。臨床可供選擇的藥物主要包括以下幾類：①植物根莖類，如生川烏、生草烏、生半夏、馬錢子、白芷、細辛、生膽南星、白芍、薄荷、苦參、白花蛇舌草等。其中生川烏、生草烏、馬錢子等本身有較大毒性，不可內(nèi)服，外用量少難以取效，故多加大劑量，臨床可用至15～30 g，研末分次外用；生半夏、細辛、生膽南星等內(nèi)服有毒性，外用可適當加大劑量，可用至15～20 g；白芍、薄荷、苦參、白花蛇舌草等本身無毒或有小毒，內(nèi)服、外用均可，外用時可加量至30 g以達到輔助止痛等作用。②動物及蟲類藥物，如守宮、烏梢蛇、土鱉蟲、蟾蜍、全蝎、蜈蚣等[13]。該類藥物本身有大毒，多不可內(nèi)服，外用可不受內(nèi)服之限制，臨床粉碎外用可達到非常好的解毒止痛作用，可用至20～30 g而無毒副作用。在臨床治療中，以上這類藥物本身雖具有一定毒性，但用于疾病有解毒散結(jié)止痛的作用，正所謂以毒攻毒之法。

2.4 軟堅散結(jié)藥物的運用

中醫(yī)學認為，瘤者，留滯不去之謂。胡教授遵循《素問》“堅者削之，客者處之，結(jié)者散之，留者攻之”的治瘤原則，認為軟堅散結(jié)為肝癌治療的一種重要方法。軟堅散結(jié)藥物多質(zhì)地堅硬，通行內(nèi)外，水陸俱行，且味咸，咸能軟堅，用之可達以堅攻堅之意，同時可得祛濕化滯之效。臨床常選用龜甲、鱉甲、龍骨、牡蠣、炮穿山甲配合行氣活血藥物使用，該類藥物通常無毒或小毒，其用量可用至30 g左右，同時可適量加入青蒿、夏枯草作為引經(jīng)之藥以增強療效[14]。

針對肝癌外治，胡教授強調(diào)，外治基本方有其自身規(guī)律，行氣藥物、化瘀藥物、解毒散結(jié)藥物等多為必用藥物，方可保證基本功用，臨床在此基礎(chǔ)上可根據(jù)陰陽、寒熱、虛實調(diào)整相應藥物比重，隨癥加減。熱毒盛者可于基本方中加龍膽草、白頭翁、黃芩、黃連、梔子、連翹等清熱解毒藥物，濕滯明顯者可于基本方中加茵陳、澤瀉、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、茯苓、豬苓等祛濕藥物，同時藥力欠缺部分于內(nèi)服方中補足[15]?？傊?，該基本方及其加減方臨床運用廣泛，臨床凡是符合肝癌如下特征均可使用：①影像學檢查符合肝癌特征或術(shù)后病理確診為肝細胞癌、膽管細胞癌、混合型癌者；②符合影像學特征及甲胎蛋白(AFP)明顯增高，臨床AFP>400 μg/L，持續(xù)2個月以上者；③CT或彩超檢查提示肝臟占位，癥狀表現(xiàn)為肝區(qū)脹滿、疼痛，體格檢查可見肋下肝臟腫大、壓痛、肝區(qū)叩擊痛，伴或不伴腹水、黃疸等患者；④具有上述癥狀行保守治療或配合中藥內(nèi)服治療者；⑤惡病質(zhì)狀態(tài)、預后差的患者。

3 藥物特色

胡教授臨床用藥特色鮮明，主要表現(xiàn)為辛用、生用、毒用。

3.1 辛 用

基于對肝氣理論的深刻研究，胡教授結(jié)合辛味的特點，認為辛可破氣，辛可通滯，辛可止痛，辛可散結(jié)。其中代表藥物為細辛、冰片。

細辛味辛性溫，專入腎，兼入肝、膽?！侗静萸笳妗吩唬骸拔缎炼?，氣溫而烈?！崩顣r珍言：“氣之厚者，能發(fā)陽中之陽也?！痹撍幙尚袣?、散寒、止痛，為諸經(jīng)尤其是肝腎經(jīng)止痛之佳品。胡教授認為，細辛外用可內(nèi)通外達，引領(lǐng)諸藥直達病所。臨床有“細辛若單用……多即氣悶塞不通者死”“細辛不過錢”之說，對此，胡教授臨床外用細辛至20 g左右，未見明顯異常[16]。冰片辛、寒，專入心、脾、肺經(jīng)?！侗静萸笳妗费裕骸氨瑢Ｈ牍撬琛w熱而用涼?！陛^其寒性，其辛更甚，可內(nèi)入骨髓引邪外出，故瘡瘍癰腫、熱郁不散可用之。胡教授曾解釋冰片之用，肝癌晚期多以熱毒為多，痛入骨髓，疼痛難忍，臨床使用大劑量嗎啡控制且不理想，而冰片之辛可入心、入骨髓，寒可祛熱毒、止痛，故臨床外用藥多以此為佐，可明顯緩解肝癌灼熱、疼痛等癥狀[17]。肝癌外治中，細辛、冰片多配伍使用；若肝癌表現(xiàn)為熱毒壅盛，適當加大冰片比重，反之則減少冰片用量或不用。

3.2 生 用

顧名思義，生用即藥物生用、鮮用。胡教授指出，藥物生用、鮮用最能保持藥物原始本性，發(fā)揮出最大的藥用效果。代表藥物為生半夏、生膽南星、生川烏、生草烏。

生半夏味辛溫，有毒，歸肺、脾、胃經(jīng)，《藥性本草》謂其“生者摩癰腫，能除瘤癭”，《珍珠囊》載其“消腫散結(jié)”，臨床主要用其消腫散結(jié)、止痛等。相較于制半夏，生半夏毒性更大，臨床按毒性中藥管理，針對腫瘤細胞壞死亦優(yōu)于其他炮制品。該藥內(nèi)服達到一定劑量可中毒，故不用于內(nèi)服[18]。外用生半夏可適當加大劑量，未見相關(guān)毒副作用，且具有控制腫瘤生長、止痛等顯著功效[19-20]。生膽南星味辛溫，專入肝、脾、肺經(jīng)，《藥性本草》謂其主“癥瘕”，《開寶本草》載其“破堅積，消癰腫”。該藥辛可散風，性緊而毒，凡疝瘕結(jié)核、水腫不消，得以攻逐，以其性緊急迫而堅自去[21]。胡教授臨證時尤其擅長將二者生品合用，因生半夏辛散并內(nèi)守、專走胃腸，生膽南星辛散無內(nèi)守、專走經(jīng)絡(luò)，二者功同而用有別，外用治療中晚期肝癌可達到較好的抗腫瘤作用。

烏頭辛苦大熱，有毒，專入肝經(jīng)，兼入脾經(jīng)，功可搜風除濕、開頑痰、治頑瘡、以毒攻毒。《長沙藥解》載：“烏頭溫燥下行，其性疏利迅速，開通關(guān)腠，驅(qū)逐寒濕之力甚捷?！焙淌谡J為，川烏專搜風濕痛、痹痛，少溫經(jīng)之力；草烏性悍烈，僅堪外治。相對于炮制品內(nèi)服而言，該藥生用外治具有皮膚刺激作用，可產(chǎn)生麻木感，臨床外用可麻醉止痛[22]。因此，臨床常用其治療肝癌晚期肝臟腫大、肝區(qū)疼痛，可迅速緩解疼痛。

3.3 毒 用

胡教授肝癌外治方中有毒藥物的使用為其重要特色，如全蝎、蜈蚣、守宮、蘄蛇等。對于中藥的“毒”，胡教授認為“毒”為限制和適用，超出限制和適用，產(chǎn)生不良反應即為毒。臨床無毒藥物多內(nèi)服，劇毒藥物多外用；中毒、小毒藥物可外用，也可在合理炮制、配伍、煎煮后用于內(nèi)服。

胡教授臨床最常用的藥物為蟾蜍。蟾蜍最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，謂“蟆”，味辛寒，有毒?！侗静萸笳妗费裕骸绑蛤軞馕缎梁云湫劣邪l(fā)散之能，寒有逐熱之功，外敷固見神功?！迸R床肝癌外用藥中，蟾皮為主要入藥部分，蟾蜍全物亦可入藥。胡教授結(jié)合傳統(tǒng)觀點認為，蟾蜍為有毒之物，其毒強于全蝎、蜈蚣、蘄蛇等，內(nèi)服因其腥臭、易刺激消化道令人產(chǎn)生不適，多難以接受，故用于肝癌外治，既可以毒攻毒、克制腫瘤，又可以制約燥熱太過，為外治方中有效且毒副作用小的不可缺之物[23]。

4 制作方法

傳統(tǒng)古方外用藥有膏、丸、散、丹等，臨床用藥應博采眾長，多學科開發(fā)，方便患者，提高療效。胡教授指出，條件允許或處方固定時可請專人制膏，方便攜帶和使用；如無專門機器或需靈活處方時，當以現(xiàn)制藥粉為主，混合蜂蜜、醋、姜汁、白酒等輔料，即時攤貼，省時省力。對于輔料的選用，胡教授亦強調(diào)“氣”的作用，重在辛、峻、烈、重，可增進藥物吸收、滲透，同時可降低外用藥物的毒性。必要時，可配合艾灸或紅外線治療，以增加療效。臨床需要注意的是隨時觀察，防止皮膚過度刺激引起不良反應。

5 小 結(jié)

肝癌的治療是一個長期、復雜且多變的過程，故臨床治療時要切中靶點，精準用藥。對于肝癌的治療，胡教授主張全面深刻地理解肝臟的生理、病理特點，特別強調(diào)肝雖居下焦但為氣之樞紐，自氣之產(chǎn)生、運行、消散等處，其功用無處不在，若氣的功能受損，則衍生出氣滯、血瘀、濕滯、毒結(jié)等病理因素，循環(huán)往復，肝癌乃成?；诖?，針對肝癌的治療首先要著眼于肝之本身，調(diào)氣為先，明白這一點才能抓住肝癌病理因素中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；窘M方突出芳香類藥物的作用，視證之不同靈活配伍活血、解毒、散結(jié)類藥物，整體組方用藥體現(xiàn)出辛用、生用、毒用等鮮明特色，諸藥有機組合，療效顯著。此外，胡教授認為，臨床所見之肝癌多為正氣受損、癌毒積聚、本虛標實，中藥外治偏于攻行，內(nèi)治偏于補益，二者相伴而生，理論共同發(fā)展、相互補充，故臨證時要處理好內(nèi)治和外治的關(guān)系，不可顧此失彼、有失偏頗[24-25]。

綜上所述，采用中藥外治肝癌作為胡教授治療惡性腫瘤“綠色療法”的重要組成部分，已形成集理法方藥于一體的獨具特色的理論體系和學術(shù)思想，結(jié)合現(xiàn)代血管介入、氬氦刀、射頻消融等腫瘤治療技術(shù)，在惡性腫瘤尤其是肝癌治療方面形成一種新的綠色治療觀，值得臨床推廣和學習[26]。