鄔時(shí)民

在臨床，像老蔣那樣自行加大劑量者并非個(gè)例。原因是許多人錯(cuò)誤地認(rèn)為劑量大療效好；或認(rèn)為服用藥物的種類越少越好。實(shí)際上，任意加大劑量的做法有可能帶來嚴(yán)重后果。而聯(lián)合用藥可減少各藥的劑量，減少或抵消副作用，減輕不良反應(yīng)；不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合應(yīng)用可延長降壓作用時(shí)間；不同作用機(jī)制的藥物合理聯(lián)合應(yīng)用，可保護(hù)靶器官不受損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加降壓療效。近些年來，聯(lián)合治療已經(jīng)為廣大醫(yī)生所接受，成為高血壓治療的趨勢。歷年來發(fā)布的《中國高血壓防治指南》中，都把聯(lián)合治療作為降壓藥物應(yīng)用的基本原則之一。

為什么有些高血壓患者服用單一藥物難以控制血壓呢

臨床發(fā)現(xiàn)，通常只有約30%的患者使用一種抗高血壓藥就可以維持血壓達(dá)標(biāo)，而大部分患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上的藥物。高血壓是一種多因素疾病，發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜。所以，無論何種有效的抗高血壓藥，往往只能對某一發(fā)病機(jī)制有效，難以控制其他發(fā)病機(jī)制。顯然，很多時(shí)候單一用藥無法控制患者的血壓。此時(shí)就應(yīng)考慮聯(lián)合用藥。臨床實(shí)踐證明，兩種或兩種以上抗高血壓藥物小劑量用藥，不但不會增加不良反應(yīng)，反而可因藥物間作用而抵消副作用，從而達(dá)到減少藥物不良反應(yīng)和提高降壓療效的雙重效果。例如，像老蔣那樣小劑量利尿劑和鈣離子拮抗劑合用，不僅可增加降壓效果，還可減少后者所致的踝關(guān)節(jié)水腫。

在什么樣的情況下考慮聯(lián)合用藥呢？一是單用某種藥有效，但降壓效果不夠滿意時(shí)；二是同時(shí)并存其他疾病而限制某些藥物劑量時(shí)；三是有明顯靶器官損害的高血壓患者；四是頑固性高血壓患者。

哪些搞高血壓藥物不能連用

但是，抗高血壓藥聯(lián)合用藥不能亂搞“拉郎配”，也就是不能隨意把幾種藥物隨意組合在一起服用，而是有一定的規(guī)律和原則。同一類抗高血壓藥的聯(lián)用一般是不提倡的，例如尼群地平與硝苯地平，又如美托洛爾和拉貝洛爾。這樣的聯(lián)用猶如“近親結(jié)婚”，會帶來很多弊端。

此外，不宜聯(lián)用的抗高血壓藥還有如下幾種情況，高血壓患者和家人應(yīng)當(dāng)注意避免。

1.周圍交感神經(jīng)阻滯劑（利血平、降壓靈）與中樞交感神經(jīng)抑制劑（可樂定、甲基多巴、莫索尼定、雷美尼定）不宜聯(lián)用，以免過度抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)嗜睡、心動過緩、心力衰竭或直立性低血壓等。

2.β受體阻滯劑不宜長期與噻嗪類利尿劑（尤其是大劑量）合用，以免引起代謝性不良反應(yīng)，有糖尿病病史者更不宜聯(lián)用。

3.β受體阻滯劑不宜與周圍交感神經(jīng)阻滯劑、中樞交感神經(jīng)抑制劑如胍乙啶、可樂定等聯(lián)用，以免協(xié)同減慢心率，引起心動過緩，降低心排出量，誘發(fā)心腦血管意外。

4.禁止β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑維拉帕米（異搏定）和地爾硫革合用，后兩者有負(fù)性肌力作用，抑制心臟傳導(dǎo)及竇房結(jié)功能，合用可引起心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。

5.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不宜與保鉀利尿劑阿米洛利、氨苯蝶啶、安體舒通（螺內(nèi)酯）和補(bǔ)鉀制劑氯化鉀、枸櫞酸鉀合用，以免引起高血鉀。

6.優(yōu)降寧（巴吉林、帕吉林）不宜與甲基多巴、利血平合用，而且在應(yīng)用期間應(yīng)避免食用含酪胺的食物，如干酪、紅葡萄酒、扁豆等，以免抑制單胺氧化酶時(shí)酪胺蓄積，誘發(fā)高血壓危象及致命性心律失常。

此外，左旋多巴與利血平不宜合用，以免互相抵消應(yīng)有的藥理作用。利血平與硝苯地平（心痛定）合用會影響后者的降壓效果。

協(xié)同降壓事半功倍

臨床上最常見的單方降壓藥有六大類、幾十種之多，不同的降壓藥有著不同的作用機(jī)理。比如地平類降壓藥，通過抑制鈣離子的細(xì)胞內(nèi)流，從而達(dá)到舒張動脈血管，降低血壓的作用；沙坦和普利類降壓藥，則主要是通過抑制腎素一血管緊張素系統(tǒng)，從而達(dá)到抑制血管緊張，改善血壓的作用；利尿劑類藥物則通過調(diào)節(jié)水鈉潴留，改善降低血容量，從而達(dá)到降低血壓的效果。不同作用機(jī)理的降壓藥物聯(lián)合用藥，能夠從不同的方面來降低血壓，往往能夠起著協(xié)同降低血壓作用，在降壓效果上達(dá)到事半功倍的效果。

臨床上常見的聯(lián)合用藥方案，如噻嗪類利尿劑和其他抗高血壓藥合用，利尿劑既可增強(qiáng)多種抗高血壓藥療效，又可減輕浮腫；如地平類降壓藥，其舒張動脈血管的作用會導(dǎo)致腳踝水腫的不良反應(yīng)，但如果聯(lián)合應(yīng)用普利類或沙坦類降壓藥，則可以減少其腳踝水腫的發(fā)生率；地平類藥物服藥初期，有興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致心跳加快的副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，而比索洛爾等β受體阻滯劑能夠有效地控制心率，對于高血壓合并心絞痛的患者，兩類藥物聯(lián)合使用能起到較好的療效。

但是，噻嗪類利尿劑和其他抗高血壓藥合用，也有一個(gè)需要注意的地方，那就是噻嗪類利尿劑會導(dǎo)致血尿酸的升高。高尿酸患者應(yīng)避免使用噻嗪類利尿劑。如確需服用利尿劑，可選擇低劑量的利尿劑，再搭配氯沙坦鉀服用。氯沙坦鉀除了有明確的降壓作用，也有明確的降低尿酸效果。

如果有些高血壓患者選擇兩種藥物聯(lián)合服用降血壓，仍然無法達(dá)到有效降壓效果，應(yīng)該考慮用藥是否合理，是否針對身體具體情況。可以換服其他作用機(jī)理的降壓藥，也可以考慮再加服其他降壓藥來控制血壓，但需要按照醫(yī)生的處方加用適合的藥物，自己切莫自作主張。