陳周珍，何波，丘漢彬，許志鋒

（深圳市北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科，廣東 深圳 518000）

冠心病是心血管內(nèi)科常見病、多發(fā)病，是由于冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌出現(xiàn)缺氧、缺血、壞死的一種臨床綜合征[1]。近年來，受國民飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變、人口老齡化進(jìn)程推進(jìn)等影響，冠心病的發(fā)病率顯著增高[2]。冠心病臨床表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨性疼痛，同時(shí)伴有氣促等癥狀，病情嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)休克、心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥[3]。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是目前臨床治療冠心病的主要手段，可有效降低患者死亡率，延長生存期。臨床有研究表明：部分冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者由于迫切希望身體恢復(fù)、術(shù)后切口疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、排便體位改變等因素的影響，圍術(shù)期存在不同程度焦慮、煩躁、抑郁等消極情緒，嚴(yán)重影響了機(jī)體康復(fù)[4-5]。由此可知，對(duì)冠心病患者而言在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)具有重要意義。2021年3月19日，收治了1例在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、正中切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈肌橋松解術(shù)、心外膜臨時(shí)起搏器安置術(shù)的患者，現(xiàn)將圍術(shù)期的護(hù)理方案總結(jié)如下。

1 病例報(bào)告

患者，男性，66歲，以“冠心病”于2021年2月12日入院治療。急診心電圖提示：①竇性心律；②Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波；③V3、V4、V5、V6段壓低，T波倒置。②[2021.02.11]心梗四項(xiàng)[急]：c-TnI 0.342 ng/mL、c-TnT 0.244 ng/mL；③復(fù)查[2021.02.11]c-TnT 0.266 ng/mL、c-TnI 0.649ng/mL；NT-ProBNP 566.6 pg/mL；K 3.39 mmol/L。入心內(nèi)科心電圖提示：①竇性心律；②ⅢQ波；③V3-V6ST壓低、T波倒置。予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗血小板、抗凝、調(diào)脂、抗缺血、控制心室率、改善心室重構(gòu)等治療。2021年2月18日行冠脈造影結(jié)果示：左主干（LM）未見狹窄；左前降支近段（LADp）狹窄約90%，累及D1o（D1開口）狹窄約95%，前降支遠(yuǎn)端的直徑（LADd）狹窄70%～80%；血管近端內(nèi)徑與中段內(nèi)徑的比值（LCXp-m）狹窄約90%，回旋支遠(yuǎn)段（LCXd）狹窄約90%；右冠脈（RCA）全程彌漫性串珠樣病變，右冠脈近段（RCAp）狹窄70%～80%，右冠脈中段（RCAm）彌漫狹窄80%，右冠脈遠(yuǎn)段（RCAd）狹窄約70%。向患者家屬交待病情，建議冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）治療。請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，建議轉(zhuǎn)科行冠脈搭橋術(shù)治療，于2021年2月19日轉(zhuǎn)科?；颊咭蝾^頸部血管狹窄于2021年2月28日請(qǐng)腦外科于數(shù)字血管造影（DSA）室行頭頸部動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中見：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C5段水平段中度狹窄，右側(cè)后交通動(dòng)脈起始部可見重度狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段輕度狹窄。左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部輕度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段局部梭形擴(kuò)張，遠(yuǎn)端可見微小動(dòng)脈瘤，大小約2.5×0.8 mm，動(dòng)脈硬化樣改變。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段可見梭形擴(kuò)張，考慮夾層動(dòng)脈瘤可能，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支輕中度狹窄。建議繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察；并繼續(xù)予調(diào)整心功能等相關(guān)對(duì)癥支持治療，患者一般情況較前明顯改善，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后于2021年3月19日在全身麻醉體外循環(huán)下行：①主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)；②正中切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；③冠狀動(dòng)脈肌橋松解術(shù)；④心外膜臨時(shí)起搏器安置術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后繼續(xù)予強(qiáng)心、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助循環(huán)治療；患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，予加強(qiáng)抗感染治療，于2021年3月28日行氣管切開術(shù)并加強(qiáng)呼吸道支持治療，患者心肺功能恢復(fù)良好，于2021年4月7日予轉(zhuǎn)心外科普通病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 治療護(hù)理

2.1.1 肺部感染護(hù)理冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者以中老年人群為主，患者多伴有呼吸系統(tǒng)疾病，肺通氣、換氣功能減弱[6]。由于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)會(huì)對(duì)患者心肺功能產(chǎn)生較大影響，患者極易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。護(hù)士及時(shí)清除患者口腔、呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，協(xié)助患者采取有助于改善呼吸的體位，通過氣道廓清技術(shù)，加快肺泡復(fù)張，及時(shí)清除痰液，鼓勵(lì)患者多進(jìn)行有效咳嗽，促進(jìn)痰液自行咳出；同時(shí)，應(yīng)做好痰液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，針對(duì)性地選用抗生素，避免盲目濫用抗生素而導(dǎo)致菌群失調(diào)，產(chǎn)生耐藥性[7]。

2.1.2 血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理術(shù)后密切監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ART）及中心靜脈壓（CVP），進(jìn)行床邊血?dú)夥治?，密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化，通過主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助循環(huán)，在反搏期間根據(jù)激活凝血的時(shí)刻數(shù)值對(duì)肝素的使用量進(jìn)行合理的調(diào)節(jié)，詳細(xì)行IABP記錄。妥善固定導(dǎo)管，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，床頭抬高小于45°，大腿彎曲不超過30°，嚴(yán)禁進(jìn)行有創(chuàng)操作。使用零縫隙（泵對(duì)泵）連接方法更換血管活性藥物，降低患者血壓心率波動(dòng)變化及不良反應(yīng)的發(fā)生率，加強(qiáng)治療的連續(xù)性和有效性，降低治療風(fēng)險(xiǎn)和其他并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.1.3 觀察護(hù)理冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、全體外循環(huán)等因素的影響，術(shù)后容易出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足、外周血管張力變化等異常，術(shù)后血壓升高，會(huì)增加心肌耗氧量，引發(fā)術(shù)后早期出血等不良事件。圍術(shù)期需要護(hù)士密切監(jiān)測患者八大生命體征，包括神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、皮膚溫度，了解、記錄各項(xiàng)炎性指標(biāo)的變化，評(píng)估胸部、下肢傷口腫脹以及愈合程度，詳細(xì)記錄患者用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2.1.4 皮膚護(hù)理冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者以老年人群為主，皮下脂肪普遍較少，長期性臥床容易發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥[8]。因此，在患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)的前提下，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者定時(shí)翻身，每隔2 h翻身一次，必要時(shí)在患者骶尾部放置水膠體敷料，在骨突部位放置氣墊床，保證床單位整潔、干燥、清潔等，搬動(dòng)患者時(shí)不能拽、拖。密切觀察患者下肢顏色、溫度等，間斷性主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患者患肢，預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）形成。

2.2 生活護(hù)理

2.2.1 飲食護(hù)理護(hù)士告知患者術(shù)后飲食以高維生素、粗纖維、低膽固醇、低鹽為主，多吃新鮮蔬菜與水果，每日飲水量在1 500 mL以上，遵循少量多餐、細(xì)嚼慢咽、營養(yǎng)搭配均衡的飲食原則，切不可暴飲暴食，禁食生硬、刺激、辛辣、油膩、冰冷的食物[9]。可利用中醫(yī)辯證施護(hù)對(duì)患者展開飲食指導(dǎo)，對(duì)于痰濁閉阻的患者，可食用山楂、蘋果、金桔、蘿卜等具有寬中理氣作用的食物，平日可多食蘿卜湯、薏苡仁粥等。對(duì)于心血瘀阻的患者，可食用山楂等具有活血化瘀作用的食物，對(duì)于心氣不足的患者，可食用桂圓紅棗粥、黃芪蒸烏雞等具有補(bǔ)益氣血作用的食物。對(duì)于心血不足的患者，可食用粳米、大棗、山藥、銀耳、黑芝麻、黑木耳等食物。對(duì)于心陰虧損的患者，可食用銀耳蓮子等食物；對(duì)于心陽不振的患者，可食用羊肉、山藥、桂圓、蓮子等溫補(bǔ)的食物，可配合八寶蓮子粥，禁食生冷食物；對(duì)于氣虛血瘀的患者，可食用扁豆粥、蓮子粥、黃芪粥等；對(duì)于氣陰兩虛的患者，可食用蛋類、牛乳、瘦肉、桂圓、蓮子、紅棗等食物；對(duì)于痰瘀互結(jié)的患者，可食用白果、萊菔子、山藥、柑橘等具有消食化痰作用的食物。

2.2.2 康復(fù)護(hù)理①術(shù)前：護(hù)士在患者入院第2 d指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸鍛煉，包括縮唇呼吸與腹式呼吸，每次15～20 min，每天2-3次，指導(dǎo)患者通過深呼吸等方式全身心放松。②術(shù)后1～2 d：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，拔除氣管之后，進(jìn)行深呼吸鍛煉，指導(dǎo)患者有效咳痰、咳嗽，每天2次，每次5～10 min。③術(shù)后3～4 d：指導(dǎo)患者在床邊椅子坐15～20 min，每天2次。 ④術(shù)后5～6 d：協(xié)助、鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，在家屬或者護(hù)士的陪同下，緩慢地在室內(nèi)行走，每天2次，每次30～50 m。⑤術(shù)后7～9 d：告知患者可以在病房中自由行走，每日走廊中緩慢地步行2次，每次100～200 m。⑥術(shù)后10～12 d：告知患者可以在走廊中緩慢地行走200～300 m，在家屬的陪同下進(jìn)行上下樓梯，控制在1層即可。⑦術(shù)后3個(gè)月內(nèi)（胸骨愈合大概時(shí)間）避免舉重物、抱小孩等增加胸骨牽張力的動(dòng)作，當(dāng)身體直立或者坐位時(shí)，盡量保持上半身挺直，兩肩向后展。每天做上肢水平上臺(tái)練習(xí)及拍墻運(yùn)動(dòng)，避免肩部僵硬。促進(jìn)腿部血液循環(huán)：每次3～5組踝泵運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)期可穿彈力襪6～8個(gè)月，以改善下肢血液供應(yīng)，床上休息時(shí)，應(yīng)脫去護(hù)襪、抬高下肢。

2.2.3 心理護(hù)理冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者大部分為老年人，老年人由于年齡較大，心理承受能力較差，對(duì)冠心病以及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)認(rèn)知不足，受到手術(shù)創(chuàng)傷、陌生治療環(huán)境等因素的影響，容易出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒。嚴(yán)重的不良情緒會(huì)引發(fā)生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，具體表現(xiàn)為血壓升高、心率加快等，同時(shí)釋放大量的應(yīng)激物質(zhì)（例如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等）釋放入血，不利于術(shù)后機(jī)體康復(fù)。護(hù)士主動(dòng)與患者取得聯(lián)系，通過有效的溝通了解患者存在的心理問題并分析不良情緒出現(xiàn)的原因，綜合個(gè)體差異性展開針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，多向患者介紹既往預(yù)后良好的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)案例，同時(shí)予以患者真誠的安慰、鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者治療的信心、意志[10-11]。

2.2.4 睡眠護(hù)理據(jù)調(diào)查顯示：大部分冠狀動(dòng)脈搭橋患者在術(shù)后由于切口疼痛、住院環(huán)境不適等因素的影響，存在不同程度的睡眠障礙[12]。對(duì)于存在睡眠障礙的患者，護(hù)士盡量限制患者白天睡眠時(shí)間。在身體允許的情況下，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉但不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)。睡前30 min禁止觀看刺激、恐怖、驚悚的影片、視頻，睡前30 min用熱水泡腳，在胃腸功能完全恢復(fù)的情況下，可在睡前30 min飲用一杯熱牛奶，或者聆聽柔和、舒緩的輕音樂，幫助患者入睡。

2.2.5 健康教育護(hù)士通過PPT、宣傳冊(cè)、健康講座、微信群等方式對(duì)患者展開健康教育，語言以通俗易懂為主，保證不同學(xué)歷的患者均可理解、接受。健康教育具體內(nèi)容包括：①告知患者避免著涼，多休息，保持傷口干燥、清潔，不可用手搔抓或者擠壓傷口[13]。②控制體重，養(yǎng)成每日運(yùn)動(dòng)鍛煉的習(xí)慣，根據(jù)患者心功能恢復(fù)情況以及個(gè)體耐受性適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目可選擇打太極、五禽戲、散步等[14]。③養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律生活，不熬夜，不飲濃茶，少飲酒，戒煙。④定時(shí)檢查血脂、血糖以及血壓，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，接受對(duì)癥治療[15]。⑤嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物可在術(shù)后6個(gè)月在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)減少劑量?；颊咝杞K身服用小劑量的抗凝藥物，延緩或者預(yù)防搭橋血管阻塞，用藥期間密切觀察有無不良反應(yīng)，外出時(shí)必須隨身攜帶硝酸甘油。

2.2.6 隨訪護(hù)理出院時(shí)組建微信群，微信群名稱為“冠狀動(dòng)脈搭橋康復(fù)群”，保證所有的患者或家屬均在其中，群成員應(yīng)熟練掌握微信使用方法?？剖野才抛o(hù)士每周五在群中發(fā)放有關(guān)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后護(hù)理的新知識(shí)、新技巧等，及時(shí)通過專業(yè)知識(shí)解答患者、家屬提出的疑問，盡可能提高患者院外自理能力。出院時(shí)護(hù)士詳細(xì)登記患者姓名、疾病診斷、手術(shù)類型、家庭住址、聯(lián)系方式等，每周對(duì)患者電話隨訪1次，每月上門訪視1次，進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，保證患者在院外可獲得延續(xù)性、科學(xué)性、系統(tǒng)性的護(hù)理服務(wù)。

3 小結(jié)

冠心病患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療期間，護(hù)理人員不僅應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者疾病的關(guān)注，還應(yīng)重視對(duì)患者心理、精神方面的護(hù)理。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)成功對(duì)于冠心病患者而言并不是治療的終結(jié)，術(shù)后終身良好的護(hù)理才是保障患者生命安全的關(guān)鍵。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者術(shù)后維護(hù)需要患者最大限度地參與，進(jìn)行良好的自我管理，養(yǎng)成健康的生活、飲食習(xí)慣，每日加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，盡可能降低冠狀動(dòng)脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。