楊曉，吳復(fù)蒼，闞湘苓

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

腸易激綜合征（IBS）是一種未有器質(zhì)性病變，而表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性腹痛，伴隨排便習(xí)慣改變的綜合征，可伴有餐后飽脹、排便不盡、精神抑郁等癥狀。由于IBS病程纏綿，反復(fù)發(fā)作難愈，常影響人們正常的學(xué)習(xí)與工作。根據(jù)現(xiàn)代流行病研究顯示IBS的全球總體患率約為11.2%[1]，中國患病率約為0．82%～5．67%[2]。隨著 IBS 發(fā)病率逐年提高，醫(yī)生對于本病的治療變得更加重視，但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腸易激綜合征的研究尚處于初步階段，目前并無特效藥物，導(dǎo)致本病失治誤治，預(yù)后較差。

筆者基于現(xiàn)代研究所述的腸易激綜合征“內(nèi)臟高敏感理論”與腹瀉型IBS患者表現(xiàn)出的反復(fù)發(fā)作性腹痛、大便瀉下如水、情志抑郁等癥狀，認(rèn)為上述病因和表現(xiàn)與中醫(yī)內(nèi)生五邪中的“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”理論有相似之處。風(fēng)勝則動(dòng)，風(fēng)邪致病有善動(dòng)不居、游移不定、使機(jī)體震顫、筋肉攣急的特點(diǎn)，故腹瀉型IBS患者才有腹痛即瀉，瀉后痛減的表現(xiàn)。而基本病機(jī)為脾虛濕蘊(yùn)，土壅侮木，肝郁生風(fēng)，因此治療本病以柔肝理脾，勝濕止瀉為基本治法，選方當(dāng)以過敏煎為基本方劑。過敏煎由名老中醫(yī)祝湛予基于現(xiàn)代藥理研究所創(chuàng)，主要用以治療過敏性疾病，組方由銀柴胡、甘草、防風(fēng)、烏梅、五味子組成[3]，該方散收并用，補(bǔ)瀉兼施，臨床上治療變態(tài)反應(yīng)引起的過敏性鼻炎、過敏性哮喘、過敏性蕁麻疹、過敏性紫癜等疾病療效顯著[4]?，F(xiàn)代學(xué)者[5]認(rèn)為過敏性疾病與肝陰不足，肝陽升發(fā)太過，以致風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)有關(guān)，肝失藏血，陰血虧虛，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)，則皮膚瘙癢、干燥、脫屑；若升發(fā)太過，肝陽化風(fēng)，迫血妄行，溢于脈外則形成紫癜；左升太過，右降不及，肺失宣降，津液輸布失調(diào)，則見鼻塞、流涕等癥狀。筆者在辨病的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辯證，認(rèn)為過敏煎在減少胃腸敏感的同時(shí)兼有酸收止瀉，辛散祛風(fēng)，甘寒育陰的功效，針對腹瀉型腸易激綜合征能起到滋陰息風(fēng)，勝濕止瀉之功，因此臨床療效顯著?，F(xiàn)將對內(nèi)臟高敏感的理論認(rèn)識、IBS的病因病機(jī)和治療思路總結(jié)如下，并舉醫(yī)案以例之。

1 風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)理論與內(nèi)臟高敏感理論的相關(guān)性

中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)性主動(dòng)，善行而數(shù)變，故風(fēng)邪致病發(fā)病驟急，變幻無常，能使肌肉抽掣，動(dòng)搖不定。早在《素問·脈要精微論》中即有“久風(fēng)為飧泄”的認(rèn)識，而腹瀉型IBS患者發(fā)病迅速，臨床證型繁多，腹部痙攣疼痛等表現(xiàn)與風(fēng)邪致病特點(diǎn)相似?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥爸T暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！薄夺t(yī)經(jīng)原旨·病機(jī)》言：“暴，猝也。強(qiáng)直，筋病強(qiáng)勁不柔和也。肝主筋，其化風(fēng)，風(fēng)氣有余，如木郁之發(fā)，善暴僵仆之類，肝邪實(shí)也。風(fēng)氣不足，如委和之紀(jì)，其動(dòng)緛戾拘緩之類，肝氣虛也。”即指明了內(nèi)風(fēng)致病的臨床表現(xiàn)，同時(shí)指出了與肝的密切關(guān)系。肝主疏泄，調(diào)暢情志活動(dòng)，IBS患者由于久治不愈情志抑郁而致肝失疏泄，陰虛陽亢，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)則見腹痛、泄瀉的發(fā)生?，F(xiàn)代研究認(rèn)為內(nèi)臟高敏感是引起腸易激綜合征的重要原因，腦-腸軸感受外界精神刺激影響腸道中的免疫細(xì)胞釋放多種介質(zhì)影響腸神經(jīng)系統(tǒng)、平滑肌及腸屏障，造成內(nèi)臟感覺敏感，使原本無害的刺激引起疼痛[6-9]。另有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)肝氣郁證大鼠模型相較于對照組，5-羥色胺（5-HT）水平顯著升高，5-HT作為腦-腸軸聯(lián)系的關(guān)鍵遞質(zhì)，能夠調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，當(dāng)外界情志刺激時(shí)，胃腸中5-HT的含量增加，引起胃腸平滑肌的收縮強(qiáng)直而引起腹痛[10-11]。由此可見西醫(yī)內(nèi)臟敏感理論與中醫(yī)“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”病機(jī)相吻合。

2 腹瀉型IBS病因病機(jī)的認(rèn)識

現(xiàn)代人嗜食辛辣燒烤、生冷油膩等物，以致脾胃失和，痰濕內(nèi)生，土壅木郁是腸易激綜合征發(fā)病的病理基礎(chǔ)，而情志不遂，社會(huì)心理壓力大，以致肝失疏泄，陰虛陽亢，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)則與該病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈有密切的聯(lián)系。

2.1 飲食失和，所思不遂，土壅木郁 脾胃為后天之本，氣血生化之源，運(yùn)化功能的正常是維持精神情志活動(dòng)的必要條件，脾在志為思，思慮是人體正常的情志活動(dòng)，但所思不遂同樣會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，脾胃失和?！额愖C治裁·郁癥論治》云：“以及病發(fā)心脾，不得隱曲，思想無窮，所愿不得，皆情志之郁也?！碑?dāng)今之人工作繁忙，社會(huì)心理壓力大，同時(shí)追求肥甘厚味，辛辣油膩等物以致土氣壅滯、水濕犯溢，反侮肝木，致肝木不得條達(dá)。肝氣怫郁，郁久化火，熱擾心神則心煩意亂，急躁易怒；思慮過度，勞傷心血，火不生土則食少倦怠，心悸多夢；思則氣結(jié)，肝氣郁滯，脾失健運(yùn)，氣血虧虛，心神失養(yǎng)則精神恍惚，失眠抑郁。IBS患者由于飲食失和，思慮過度，脾虛濕蘊(yùn)，反侮肝木以致肝失條達(dá)，氣血逆亂，心神失養(yǎng)是本病發(fā)病率逐年增長的重要原因。

2.2 肝失疏泄，陰虛陽亢，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng) 肝為剛臟，體陰而用陽，肝氣秉春生之性，有伸展條達(dá)之能，主升主動(dòng)，能暢達(dá)一身之氣機(jī)；肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃升降，疏利膽汁于腸道，促進(jìn)飲食水谷的消化；脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷精微滋養(yǎng)周身，肝受氣血濡養(yǎng)使肝氣沖和條達(dá)，有利于疏泄功能的發(fā)揮。《醫(yī)方考·劉草窗痛瀉要方》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！盜BS患者泄利日久，耗傷陰液，機(jī)體陰液虧虛，肝失濡養(yǎng)，陰虛陽亢，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)則經(jīng)脈拘急，筋肉失養(yǎng)而見攣急腹痛；情志不遂，性情急躁或焦慮抑郁，以致疏泄不及，運(yùn)化失職則見噯腐吞酸，飲食不化；氣機(jī)升降失調(diào)，無以升清降濁郁結(jié)于中則痞滿不舒，噯氣頻作，水谷不分下滲于腸則泄瀉。由此可見脾虛濕蘊(yùn)是該病的病理基礎(chǔ)，而肝郁生風(fēng)是該病反復(fù)發(fā)作的直接原因。

3 腹瀉型IBS的治則治法

基于功能性胃腸病“內(nèi)臟高敏感理論”及對以上病機(jī)的認(rèn)識，筆者認(rèn)為在治療上以柔肝緩急，健脾除濕，疏風(fēng)止瀉為基本治法。選方以過敏煎為基本方劑，過敏煎由銀柴胡、甘草、防風(fēng)、烏梅、五味子組成，具有滋陰息風(fēng)，健脾除濕，澀腸止瀉的功效。過敏煎中五味子、烏梅其味酸澀有澀腸止瀉之功，酸入肝，能滋肝體、斂肝陰以制亢逆的肝陽。兩藥配伍甘草，酸甘化陰，主入中宮，能和中益氣、柔肝緩急而止腹痛。銀柴胡甘寒益陰，有滋陰息風(fēng)，清心除煩之功，能理陰而不升騰。防風(fēng)氣味辛散，甘溫助脾，入肝經(jīng)能條達(dá)肝氣，入脾經(jīng)能健運(yùn)脾胃，與烏梅、五味子相配散收并用以暢達(dá)郁滯的氣機(jī)，與甘草配伍能補(bǔ)益脾胃，辛散水濕，脾胃健運(yùn)則水濕不能留滯。現(xiàn)代研究表明防風(fēng)對感染后發(fā)生的腸易激綜合征有治療作用[12]，同時(shí)防風(fēng)醇提取物對肥大細(xì)胞PAR-2表達(dá)有抑制作用，能進(jìn)一步阻止因脫顆粒的釋放而導(dǎo)致的內(nèi)臟敏感[13]。甘草除了有抗炎[14]、免疫調(diào)節(jié)[15]的作用外，甘草提取液能夠減少乙酰膽堿所致的平滑肌痙攣幅度，進(jìn)而發(fā)揮“緩急止痛”的作用[16]。烏梅的有效成分能減少小鼠組胺、白細(xì)胞介素-4等細(xì)胞因子的釋放，高劑量烏梅水煎液則有鎮(zhèn)靜催眠作用[17]。五味子中含有的多糖成分有穩(wěn)定肥大細(xì)胞、抑制脫顆粒反應(yīng)的作用[18]。銀柴胡中含有的β-咔啉類生物堿則具有顯著的抗過敏作用[19]。

4 典型病案

患者女性，55歲，2019年9月27日就診。主訴：腹痛、腹瀉反復(fù)發(fā)作2年?，F(xiàn)癥見：反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹瀉2年，每日大便2～3次，大便呈稀水樣，腹中疼痛，瀉后痛減，自訴因家屬診斷為腫瘤而焦慮不安，患者納差，小便正常，睡眠易醒，噯氣頻頻，舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔薄白，脈弦。患者行腸鏡、大便常規(guī)檢查均無明顯異常。診斷：腹瀉型IBS，辨證：肝郁脾虛。治法：柔肝緩急，健脾除濕，疏風(fēng)止瀉。選方擬用過敏煎加減，處方：銀柴胡10 g，生甘草10 g，烏梅 6 g，防風(fēng) 10 g，白芍 15 g，炒白術(shù) 15 g，陳皮 10 g，醋五味子 6 g，茯苓 15 g，黨參 10 g，生黃芪 10 g，羌活8 g，葛根10 g，醋香附10 g。7劑，水煎，每日3服。2診患者自訴腹痛減輕，但仍大便稀溏，故仍沿用前方加澤瀉10 g以利小便實(shí)大便。3診患者大便次數(shù)減少為每日1次，仍稀溏不成型，故沿用原方以期鞏固療效。患者連服50劑中藥，諸癥痊愈，隨訪3個(gè)月，未復(fù)發(fā)。方中銀柴胡、白芍養(yǎng)血柔肝，息風(fēng)止痙；生甘草、黨參、炒白術(shù)、生黃芪、茯苓健脾除濕，脾胃健運(yùn)，濕邪難以停聚，氣血生化有源則神有所養(yǎng)。烏梅、五味子斂心氣，養(yǎng)肝血，澀腸止瀉。香附、陳皮疏肝解郁，行氣除脹。羌活、葛根、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，升陽止瀉，條達(dá)肝氣。全方集養(yǎng)血柔肝，健脾除濕，疏風(fēng)止瀉，養(yǎng)心安神功效于一身，故臨床取得良好的療效。

5 小結(jié)

腹瀉型IBS是以腹痛即瀉、瀉后痛減為主要癥狀的功能性腸病，臨床上常用痛瀉要方（陳皮、白芍、防風(fēng)、白術(shù)）治療本病，并取得一定療效。由于本病的發(fā)生與飲食、社會(huì)、精神等因素聯(lián)系密切，多數(shù)慢性患者常表現(xiàn)出焦慮不安，失眠等肝陰不足，心神失養(yǎng)的癥狀，符合“內(nèi)臟高敏感”理論以及“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”的理論認(rèn)識，故以過敏煎加養(yǎng)血柔肝，疏風(fēng)止瀉之品，其效尤著。過敏煎組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥考究，有滋陰息風(fēng)，緩急止痛，祛風(fēng)除濕，澀腸止瀉的功效。對于腹瀉型IBS患者的治療，過敏煎與痛瀉要方的組合，不失為一種有效的治療手段。但過敏煎在治療腹瀉型IBS中的發(fā)揮途徑、作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。