梁慶順 盧綺韻 范冠杰 陶一鳴 劉振杰 朱櫻

目前，我國中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱”中醫(yī)住培”)已經(jīng)進(jìn)入全面開展與探索階段，為醫(yī)療建設(shè)輸送了大量優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才[1-3]?！蹲≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)》中要求,“住培”要以培育崗位勝任能力為核心,專業(yè)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐能力、政策法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人際溝通交流為培訓(xùn)主要內(nèi)容[4]。西醫(yī)思維模式強(qiáng)調(diào)“還原論”，受到“機(jī)械唯物主義自然觀”的影響，關(guān)注事物內(nèi)部的結(jié)構(gòu)排列，認(rèn)為疾病的產(chǎn)生與人體器官的結(jié)構(gòu)變化有著密切關(guān)聯(lián)，人體被看成一個(gè)機(jī)器，疾病被認(rèn)為是人體這個(gè)機(jī)器的零件損害，故在治療上以針對(duì)器官或部位為主[5]。不同于西醫(yī)思維模式，中醫(yī)突出“整體觀念”，一切事物和現(xiàn)象都包含著陰和陽,《素問·生氣通天論》中記載：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，認(rèn)為疾病的產(chǎn)生源于陰陽失衡，人體各器官或人體與外界環(huán)境之間的平衡關(guān)系被打破。對(duì)疾病的診治要求，治病必求于本[6]?；谖麽t(yī)與中醫(yī)思維方式的差異，單純應(yīng)用西醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)模式進(jìn)行培訓(xùn)中醫(yī)住培醫(yī)生易導(dǎo)致西醫(yī)知識(shí)不扎實(shí)，中醫(yī)學(xué)習(xí)不到位的弊端。習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中提出“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”[7]，故如何將傳統(tǒng)師帶徒培養(yǎng)模式與西醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)模式結(jié)合培養(yǎng)高素質(zhì)中醫(yī)住培醫(yī)生是關(guān)鍵問題。

1 培養(yǎng)目的

內(nèi)分泌代謝病屬于內(nèi)科的亞?？?主要包括因各種原因?qū)е碌膬?nèi)分泌腺體功能異常所致的疾病,以及與新陳代謝相關(guān)的疾病[8]。內(nèi)分泌科以治療內(nèi)分泌代謝性疾病為主，包括糖尿病、肥胖癥、骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)、脂質(zhì)代謝紊亂以及甲狀腺、垂體、腎上腺、性腺、甲狀旁腺等疾病的臨床診治。近年來，糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)、甲狀腺疾病等多種內(nèi)分泌代謝疾病的發(fā)病率日益增高[9-10]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重社會(huì)負(fù)擔(dān)。多項(xiàng)研究表明，中醫(yī)藥在包括糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)、代謝綜合征在內(nèi)的多種內(nèi)分泌代謝性疾病的治療上發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，療效甚至優(yōu)于西醫(yī)治療[11-14]。因此學(xué)習(xí)中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝性疾病對(duì)于疾病臨床防治有重要意義。提高中醫(yī)院內(nèi)分泌科住培醫(yī)生中醫(yī)思維辨治疾病是為社會(huì)輸送優(yōu)秀內(nèi)科專業(yè)人才的重要措施。

2 培養(yǎng)措施

2.1 扎實(shí)基礎(chǔ)，回歸經(jīng)典

在本科階段，中醫(yī)住培醫(yī)生都學(xué)習(xí)過中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)、中藥學(xué)、診斷學(xué)等中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，要將學(xué)到的中醫(yī)基礎(chǔ)應(yīng)用到臨床，首先需要有扎實(shí)的基礎(chǔ)，在進(jìn)入臨床后將理論知識(shí)融會(huì)貫通。通過臨床實(shí)踐對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的反復(fù)印證與實(shí)踐,加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)理論的深層次認(rèn)識(shí)與記憶。“圣賢所以教人之法，俱存于經(jīng)”，中醫(yī)經(jīng)典以講述中醫(yī)的方法論為主，目的是為了讓后學(xué)者通過學(xué)習(xí)其思維方法，能夠推而廣之，靈活應(yīng)用解決臨床復(fù)雜問題。住培醫(yī)生除了臨床管治患者，住培醫(yī)院應(yīng)提供講座、網(wǎng)絡(luò)課程、臨床小課、經(jīng)典知識(shí)競賽等形式提升住培醫(yī)生學(xué)習(xí)經(jīng)典積極性，為中醫(yī)臨床思維打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 站在哲學(xué)高度，培養(yǎng)中醫(yī)思維

哲學(xué)是元知識(shí)、元理學(xué)，即所謂大道至簡，是研究人類思想和認(rèn)知社會(huì)、宇宙萬物的學(xué)科。中醫(yī)學(xué)理論基于中國古代哲學(xué)，其思維方法、價(jià)值取向和人文精神滲透著中國傳統(tǒng)文化氣質(zhì)、品格和特征，在時(shí)間的長河中不斷發(fā)展，融合和汲取了儒、法、道、墨多家思想精華，在大量臨床實(shí)踐中應(yīng)用、驗(yàn)證、提煉和升華，形成人文與生命科學(xué)融合的中醫(yī)學(xué)知識(shí)體系。

儒家理論教會(huì)我們?nèi)绾巫鲆幻梳t(yī)，“仁者愛人”出自于儒家的人文關(guān)懷，是儒家學(xué)說的核心內(nèi)容的高度概括。唐代孫思邈《備急千金要方》中提到“見彼苦惱，若己有之”，進(jìn)而產(chǎn)生“大慈惻隱”，并“普救含靈之苦”，體現(xiàn)了“仁者愛人”的思想。要求醫(yī)者面對(duì)患者時(shí)，需要始終保持“仁”的心態(tài)，推己及人。先從自身做到仁醫(yī)、仁愛，為患者著想，才能得到患者的信任與尊重。

“道法自然”道家理論提出自然無為的“道”是必須遵循的客觀法則和宇宙自然的終極根源?？陀^存在的“天”與人體精神意識(shí)有著同意的本原、屬性和規(guī)律，我們?cè)谥尾∵^程中，要立足天人合一，形神一體。

“格物致知”理學(xué)思維教會(huì)我們“治病求本”“審證求因”。治病求“本”指抓住疾病的基本矛盾和主要矛盾，扣準(zhǔn)疾病的直接病因、關(guān)鍵病機(jī)，求“本”的方法主要是辨證論治。審證求因要求我們書本的理論和臨床實(shí)踐，需要主動(dòng)思考，提出問題，在實(shí)踐中解決問題，才能把學(xué)到的東西轉(zhuǎn)變成自己的知識(shí)。

心學(xué)中“知行合一”強(qiáng)調(diào)治不離行，行不離知，二者互為表里，不可分離。在學(xué)習(xí)過程中，要注重加強(qiáng)傳統(tǒng)文化和醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng)，打牢中醫(yī)的思想文化基礎(chǔ)，辨證對(duì)待先賢的法古觀念和學(xué)術(shù)思潮，處理好繼承與創(chuàng)新、傳承、發(fā)展的關(guān)系。學(xué)習(xí)知識(shí)，不僅要認(rèn)識(shí)，更應(yīng)當(dāng)實(shí)踐，中醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握需要學(xué)以致用、知難求教，才能達(dá)到教學(xué)相長。把“知”和“行”統(tǒng)一，才能尋得真理。

站在哲學(xué)高度，將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，可更好培養(yǎng)中醫(yī)思維。

廣東省中醫(yī)院大科主任范冠杰教授基于臨床實(shí)踐、傳承名醫(yī)和融合經(jīng)典，創(chuàng)造性提出“動(dòng)—定序貫八法”中醫(yī)原創(chuàng)思維理論，并指導(dǎo)撰寫《哲學(xué)中醫(yī)——“動(dòng)—定序貫八法”與中醫(yī)臨床思維》一書?！皠?dòng)—定序貫八法”理論，結(jié)合中西方哲學(xué)理論基礎(chǔ)，以整體觀念和辨證論治為主導(dǎo)思想，抓住疾病發(fā)生發(fā)展的定律法則，動(dòng)態(tài)把握“核心病機(jī)”，施以相對(duì)固定而又動(dòng)態(tài)變化的“藥串”進(jìn)行治療的辨證思路。書中以“動(dòng)—定序貫八法”原創(chuàng)思維為綱目，以古今中外哲學(xué)思想為線索，展現(xiàn)了中醫(yī)與哲學(xué)的融會(huì)貫通，從哲學(xué)的高度把握中醫(yī)辨治方向，同時(shí)書中總結(jié)了范教授臨證運(yùn)用“動(dòng)—定序貫八法”辨治內(nèi)分泌代謝性疾病及中醫(yī)雜病的典型病例[15]。結(jié)合內(nèi)分泌?？铺攸c(diǎn)，可供住培醫(yī)生精讀學(xué)習(xí)。

2.3 與時(shí)俱進(jìn)，多形式結(jié)合，沉浸式學(xué)習(xí)

許多住培醫(yī)生在臨床學(xué)習(xí)，因代入感不強(qiáng)，實(shí)操機(jī)會(huì)不多，逐漸淪為寫病歷、應(yīng)付考試的工具。為了增加住培醫(yī)生主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)高綜合素質(zhì)人才，培養(yǎng)需要與時(shí)俱進(jìn)，多媒體結(jié)合，多模式進(jìn)行?？蓮脑黾幼∨噌t(yī)生實(shí)踐機(jī)會(huì)、PBL 教學(xué)、中醫(yī)授課匯報(bào)、鼓勵(lì)住培醫(yī)生撰寫?？浦嗅t(yī)知識(shí)宣傳稿、拍攝?？浦嗅t(yī)知識(shí)宣傳視頻、發(fā)表?？普撐摹⒏鷰煂W(xué)習(xí)等多方面入手，增加住培醫(yī)生沉浸式學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

2.3.1 增加住培醫(yī)生管床、接觸患者機(jī)會(huì)

對(duì)于無醫(yī)師資格證住培醫(yī)生實(shí)行“住院醫(yī)生—住培醫(yī)生”組隊(duì)形式進(jìn)行聯(lián)合管治患者，對(duì)于有醫(yī)師資格證高年資住培醫(yī)生實(shí)行“獨(dú)立管床，主治監(jiān)督”形式。上級(jí)醫(yī)生做到放手不放眼，在放手給住培醫(yī)生臨床辨證、操作等過程中，密切關(guān)注他們的規(guī)范性，及時(shí)糾正，幫助住培醫(yī)生更快成長?；趦?nèi)分泌?？撇轶w及有創(chuàng)操作內(nèi)容較少，住培醫(yī)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少，故可設(shè)計(jì)內(nèi)分泌專科中西醫(yī)評(píng)估表，如中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估表、中醫(yī)證候評(píng)分表、糖尿病周圍神經(jīng)病變多倫多評(píng)分表、感覺閾值表、疼痛評(píng)分量表等，鼓勵(lì)住培醫(yī)生與患者接觸，創(chuàng)造更多望聞問切的機(jī)會(huì)。完善“住培醫(yī)生—患者”隨訪制度，通過面對(duì)面現(xiàn)場隨訪、電話隨訪、微信群隨訪等多種隨訪形式，提供住培醫(yī)生接觸患者機(jī)會(huì)。隨訪內(nèi)容可通過科室提前制定的中醫(yī)癥狀量表、癥狀改善評(píng)分表等中醫(yī)療效評(píng)估表進(jìn)行。住培醫(yī)生在通過對(duì)出院患者的長期隨訪，可以對(duì)患者長期用藥變化、癥狀變化有動(dòng)態(tài)了解，可加深對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)，深入了解疾病的動(dòng)態(tài)治療過程。

2.3.2 多形式結(jié)合教學(xué)

傳統(tǒng)的課堂學(xué)習(xí)（LBL）教學(xué)，是以教師為中心的教學(xué)模式。LBL 教學(xué)模式讓住培學(xué)員被動(dòng)接受知識(shí)，主動(dòng)性差，缺乏對(duì)臨床問題綜合分析能力，不能更好地適應(yīng)臨床工作。PBL 教學(xué)方法的應(yīng)用可提高住培醫(yī)生的主動(dòng)性、興趣和思考[16]。基于臨床真實(shí)病例，提出問題，讓住培醫(yī)生思考問題，查找資料、解決問題，整合疾病的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，將整合醫(yī)學(xué)的思維方式融入臨床教學(xué)查房中，學(xué)習(xí)?？萍膊≡\治。研究表明，PBL 結(jié)合多媒體教學(xué)模式可明顯提高住培學(xué)員的理論成績、臨床思維、語言表達(dá)等多方面的能力、網(wǎng)絡(luò)資源利用率等[17]。將住培醫(yī)生的“學(xué)”，轉(zhuǎn)化為“授”?！叭诵斜赜形?guī)熝伞?，形成住培醫(yī)生中醫(yī)學(xué)習(xí)小組，結(jié)合不同住培醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)、理解的不同，讓住培醫(yī)生結(jié)合?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行中醫(yī)授課匯報(bào)，“授”課者通過查閱資料、整合資料、備課、制作PPT 等過程可以對(duì)知識(shí)有更深刻認(rèn)識(shí)?！皩W(xué)”習(xí)者通過同伴對(duì)知識(shí)的整理歸納能更高效接受新知識(shí)。增加住培醫(yī)生的成果產(chǎn)出。月底統(tǒng)計(jì)工作量，鼓勵(lì)與指導(dǎo)住培醫(yī)生撰寫?？浦嗅t(yī)知識(shí)宣傳稿、拍攝專科中醫(yī)知識(shí)宣傳視頻、發(fā)表專科論文等，讓住培醫(yī)生能有自己的成果產(chǎn)出，不再是科室的“過客”，在收獲中提升學(xué)習(xí)成就感。利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，多媒體結(jié)合，增加學(xué)習(xí)便利性。隨著現(xiàn)代化技術(shù)發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)與電子產(chǎn)品成為了學(xué)習(xí)生活過程中不可缺少的部分。微課（Microlecture），是指運(yùn)用信息技術(shù)按照認(rèn)知規(guī)律，呈現(xiàn)碎片化學(xué)習(xí)內(nèi)容、過程及擴(kuò)展素材的結(jié)構(gòu)化數(shù)字資源[18]。因住培學(xué)員除了在科室學(xué)習(xí)外，還有門診跟診跟師、上手術(shù)、下夜班、考試等不在科室的時(shí)間，這增加了全科人員面對(duì)面教學(xué)的困難性。通過提前錄制微課上傳共享，便于學(xué)員利用業(yè)余時(shí)間自行學(xué)習(xí)。同時(shí)釘釘、騰訊課堂等教學(xué)APP 上線，方便了對(duì)住培醫(yī)生的線上管理，亦可通過網(wǎng)絡(luò)課堂形式進(jìn)行網(wǎng)上教學(xué)及討論。

2.3.3 完善跟師制度

傳統(tǒng)中醫(yī)師的培養(yǎng)，以師帶徒培養(yǎng)模式進(jìn)行。通過這種模式，在數(shù)千年的歷史長流中培養(yǎng)了無數(shù)名醫(yī)，形成了多種學(xué)派。不同于其他院校的教育特點(diǎn)，中醫(yī)教學(xué)要求早臨證、重跟師。在跟師學(xué)習(xí)過程中，能通過實(shí)踐實(shí)證獲得經(jīng)驗(yàn)積累。因此安排住培醫(yī)生長期跟經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)名師學(xué)習(xí)，更有利于培養(yǎng)高水平中醫(yī)人才。

2.4 完善住培醫(yī)生考核制度

考核貫穿住培的各個(gè)階段，考核內(nèi)容的單一性易于導(dǎo)致住培淪為應(yīng)試教育，因此豐富與完善考核制度內(nèi)容極為重要。在完善基本的病例書寫、臨床知識(shí)答辯、體格檢查和基本技能操作評(píng)估以外，需增加對(duì)醫(yī)德、醫(yī)患滿意度、科研、社會(huì)實(shí)踐等評(píng)估，細(xì)化中醫(yī)內(nèi)容評(píng)分。把中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)、中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、中醫(yī)基本操作四診（望聞問切）及中醫(yī)成果產(chǎn)出等納入評(píng)估。

3 結(jié)語

住培制度的廣泛實(shí)行，為臨床輸注優(yōu)秀臨床人才提供重要途徑，培養(yǎng)具有中醫(yī)思維的中醫(yī)住培醫(yī)生是中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心。建立完整的培養(yǎng)模式，立足于臨床，專業(yè)技能的培養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的塑造，格物致知思維的形成，知行合一，使住培醫(yī)生在繼承的基礎(chǔ)上更好地發(fā)揚(yáng)與創(chuàng)新，成長為一名合格的醫(yī)生。