孫竟成

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院基建科 安徽 合肥 230000

引言

醫(yī)院建筑在當(dāng)前民用建筑中具備功能復(fù)雜、施工難度高、單位造價(jià)高等特點(diǎn)。為了提高人民群眾的幸福感與就醫(yī)條件，國(guó)家高度重視醫(yī)療項(xiàng)目建設(shè)，投資興建了大批醫(yī)院建筑。例如安徽省于2020年7月集中開工了包括省兒童醫(yī)院、肥西縣中醫(yī)院等36個(gè)重點(diǎn)公共衛(wèi)生項(xiàng)目，總投資概算達(dá)到約140億元，將大幅提升省內(nèi)醫(yī)院基本建設(shè)水平與醫(yī)療服務(wù)能力。廣州市印發(fā)的“十四五”健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中，包括廣州市第一人民醫(yī)院擴(kuò)建、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新工程等30余項(xiàng)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目。為更好地提高建設(shè)效率，保證工程質(zhì)量，建設(shè)資金特別是國(guó)有資金安全有效使用，有必要對(duì)變更情況進(jìn)行分析研討，找準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與指導(dǎo)意見。

1 工程概況

某醫(yī)院門診病房綜合大樓，是“十二五”期間該醫(yī)院由中央、省級(jí)財(cái)政資金支持的重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，總建筑面積約90000m2，包括門急診、醫(yī)技、病房、科研辦公、會(huì)議等多項(xiàng)功能?？傇O(shè)置床位約720張，包括內(nèi)科、外科、ICU相關(guān)病區(qū)。設(shè)計(jì)施工及安全建設(shè)管理難度大，其中室內(nèi)裝飾工程分為多個(gè)標(biāo)段，涉及合同金額最高的為9層及以上的病房部分。該部分建筑面積約30000m2，共18層，主要為標(biāo)準(zhǔn)病房護(hù)理單元及配套用房。合同金額約2700萬元，施工工期約1年。

病房部分的裝飾內(nèi)容主要包括墻、地面飾面工程，吊頂、室內(nèi)門窗安裝，水電暖通安裝及其他裝飾配套施工等，病房部分裝飾內(nèi)容涉及公共區(qū)域較少，整體較為簡(jiǎn)單，但在施工過程中，由于各種原因，仍然產(chǎn)生了一定數(shù)量的變更簽證，導(dǎo)致整體造價(jià)有所上升[1]。

2 主要變更情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本項(xiàng)目主要經(jīng)濟(jì)簽證發(fā)生32份，主要涉及政策性調(diào)整、裝飾做法及材料變更、調(diào)整裝飾施工內(nèi)容等。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本項(xiàng)目比較有代表性的變更案例有。

2.1 關(guān)于使用商品預(yù)拌砂漿而產(chǎn)生的變更

本項(xiàng)目于2012年進(jìn)行公開招投標(biāo)，在清單編制過程中，造價(jià)咨詢單位將砂漿條款描述為人工自拌砂漿，施工單位依此進(jìn)行報(bào)價(jià)。但依據(jù)合肥市政府《關(guān)于我市預(yù)拌砂漿推廣應(yīng)用禁限時(shí)間的通知》《合肥市預(yù)拌砂漿管理辦法》等規(guī)定，2012年3月1日起，除特定情況外的合肥市建設(shè)項(xiàng)目禁止進(jìn)行施工現(xiàn)場(chǎng)攪拌砂漿及使用，須使用由專業(yè)廠家生產(chǎn)制造的適用于建筑工程的砂漿拌和物。本項(xiàng)目屬于室內(nèi)裝飾內(nèi)工程，粘貼、砌筑、找平等需要大量使用水泥砂漿，施工單位提出變更意見后，經(jīng)監(jiān)理、建設(shè)、設(shè)計(jì)單位確認(rèn)，同意了該項(xiàng)變更，經(jīng)審計(jì)，比合同金額增加費(fèi)用約40萬元。

2.2 關(guān)于部分工藝做法調(diào)整產(chǎn)生的變更

本項(xiàng)目室內(nèi)衛(wèi)生間設(shè)計(jì)采用瀝青防水材料，瀝青防水屬于傳統(tǒng)防水材料，防水性能好，效率高，實(shí)現(xiàn)無縫連接。對(duì)異形結(jié)構(gòu)或形狀復(fù)雜的物體有較適用，施工非常簡(jiǎn)潔方便。對(duì)基層適應(yīng)能力強(qiáng)，可用于鋼筋混凝土、各種砌體材料等基層材料上。但是，作為人流量大的公共建筑衛(wèi)生間室內(nèi)使用，瀝青防水材料又存在著異味大，防水壽命短等問題。因此，施工單位提出改用市場(chǎng)普遍使用的JS防水涂料，JS防水涂料為聚合物水泥較長(zhǎng)新型的防水涂料，在柔韌性、耐久性耐水性，特別是環(huán)保無污染具備較大的優(yōu)勢(shì)，廣泛用于衛(wèi)生間及地下室等結(jié)構(gòu)部位防水工程中。

考慮到本次建設(shè)的綜合大樓將長(zhǎng)期服務(wù)于醫(yī)護(hù)、病患等相關(guān)人員，如果衛(wèi)生間防水環(huán)節(jié)不能做好，將嚴(yán)重影響后期使用，甚至侵蝕建筑物結(jié)構(gòu)。經(jīng)多方論證，建設(shè)單位同意了該項(xiàng)變更要求，將9層以上病房衛(wèi)生間防水材料統(tǒng)一變更為JS防水涂料，經(jīng)審計(jì)，比合同金額增加費(fèi)用約15萬元。

2.3 功能重新劃分、布局調(diào)整而造成的變更

本項(xiàng)目2012年左右完成了施工圖設(shè)計(jì)工作，全部為標(biāo)準(zhǔn)病房層，包括普通病房、醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、值班用房等，裝飾方案已簡(jiǎn)約、適用為主，公共區(qū)域墻面主要為墻磚，吊頂主要為鋁板；病房室內(nèi)墻面主要為乳膠漆，吊頂為高晶板。每層設(shè)計(jì)內(nèi)容、房間布局基本一致，后期施工管理較為簡(jiǎn)單。但在建設(shè)過程中，由于醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要，準(zhǔn)備新增產(chǎn)科、新生兒科等科室，建設(shè)單位決定將該項(xiàng)目部分樓層作為新增科室使用，由于產(chǎn)科、新生兒科等需要待產(chǎn)室、分娩室、NICU等特殊用房并對(duì)院感管理有一定要求，需在產(chǎn)科新增病人通道、醫(yī)生通道、污物通道“三通道”。原有標(biāo)準(zhǔn)病房設(shè)計(jì)已不能滿足需要，因此對(duì)進(jìn)行了布局上的較大調(diào)整，對(duì)已施工完成的分隔墻體進(jìn)行了拆除，并按科室使用要求重新布置了墻體并進(jìn)行配套水電安裝。經(jīng)審計(jì)，產(chǎn)生費(fèi)用增加約37萬元。

2.4 其他零星變更

在施工過程中，還產(chǎn)生了部分零星變更，如因醫(yī)療設(shè)備原因要求增加插座線路、門窗裝飾收口、增加檢修口等，雖然單份變更金額不高，但累計(jì)后也對(duì)工程造價(jià)造成一定不利變動(dòng)。

2.5 暫定價(jià)材料造成的造價(jià)調(diào)整

在本項(xiàng)目進(jìn)行招標(biāo)時(shí)，為滿足投標(biāo)人投標(biāo)報(bào)價(jià)完整性要求，對(duì)招標(biāo)階段無法準(zhǔn)確定價(jià)部分裝飾材料如鋁板、墻地磚、潔具等，要求投標(biāo)人以招標(biāo)人（造價(jià)咨詢單位）根據(jù)市場(chǎng)行情暫估的價(jià)位投標(biāo)報(bào)價(jià)，在施工過程中，由招標(biāo)人、中標(biāo)人對(duì)材料進(jìn)行聯(lián)合招標(biāo)，再確定價(jià)格。導(dǎo)致最終工程審定造價(jià)與合同價(jià)格有一定區(qū)別[2]。

2.6 因與其他專業(yè)“碰撞”而產(chǎn)生的變更

如本項(xiàng)目公共電梯廳設(shè)計(jì)為鋁板吊頂，高度一致。但因空調(diào)冷凝水管位置影響，部分區(qū)域吊頂高度無法滿足。為保證整體美觀，經(jīng)設(shè)計(jì)單位確認(rèn)后，對(duì)造型進(jìn)行了一定調(diào)整，經(jīng)審計(jì)，產(chǎn)生費(fèi)用增加約4萬元。

3 工程變更的原因及對(duì)策分析

通過對(duì)本項(xiàng)目變更情況進(jìn)行分析，產(chǎn)生的變更的主要原因包括以下幾種。

3.1 政策風(fēng)險(xiǎn)

地方政府在建設(shè)工程管理方面，因安全、環(huán)保、質(zhì)量等原因，會(huì)出臺(tái)一些管理政策，特別是對(duì)建筑材料、施工工藝等。如推廣預(yù)拌砂漿，可以節(jié)省加工過程中的水、電力等資源和能源損耗、減少噪音粉塵污染。減少物料在運(yùn)輸和使用中的損耗。 在外墻保溫材料方面，合肥市2013年頒布的《合肥市外墻保溫工程質(zhì)量管理暫行規(guī)定》中，要求不應(yīng)使用會(huì)對(duì)人體健康產(chǎn)生較大危害的玻璃棉板、礦棉板等。如類似要求在某項(xiàng)目招標(biāo)及施工階段直接發(fā)布，就很可能導(dǎo)致因政策原因而產(chǎn)生的較大變更。

因此，建設(shè)單位在前期籌劃及招標(biāo)階段應(yīng)及時(shí)了解相關(guān)政策動(dòng)態(tài)，將此類影響降到最低。避免前期對(duì)政策了解不足而產(chǎn)生的相關(guān)變更。

3.2 設(shè)計(jì)文件質(zhì)量

設(shè)計(jì)文件的質(zhì)量是影響工程變更的重要因素，就本項(xiàng)目而言，設(shè)計(jì)文件的質(zhì)量水平一般，導(dǎo)致后期出現(xiàn)較多因施工做法、缺項(xiàng)而產(chǎn)生的變更。如鋼質(zhì)門收口、大尺寸墻磚改用粘貼劑、裸露風(fēng)管裝飾、增加檢修口等。說明設(shè)計(jì)在設(shè)計(jì)過程中未能詳細(xì)了解建設(shè)單位要求及現(xiàn)場(chǎng)情況，缺乏類似醫(yī)療項(xiàng)目設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)及設(shè)計(jì)能力，甚至出現(xiàn)部分節(jié)點(diǎn)大樣圖無法滿足一線施工需要，從而導(dǎo)致后期變更的產(chǎn)生。

建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)通過合同約定等方式，加強(qiáng)對(duì)設(shè)計(jì)單位圖紙質(zhì)量的監(jiān)督與管理，要求除滿足相關(guān)規(guī)范外，還需滿足建設(shè)單位的特殊需要。另外當(dāng)今BIM設(shè)計(jì)技術(shù)已較為成熟，設(shè)計(jì)單位可在施工圖設(shè)計(jì)階段，利用 BIM技術(shù)，對(duì)建筑、結(jié)構(gòu)、安裝各專業(yè)進(jìn)行建模，進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備和各種管線間的碰撞檢查并進(jìn)行設(shè)計(jì)深化，即可在設(shè)計(jì)深化階段修改原先在施工階段才能發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)變更。 設(shè)計(jì)階段對(duì)整個(gè)工程造價(jià)有著較大的影響，建設(shè)單位需在此階段高度重視，才能避免后期產(chǎn)生不利變更及導(dǎo)致費(fèi)用增加情況的出現(xiàn)。

3.3 建設(shè)單位前期謀劃

本項(xiàng)目屬于大型醫(yī)療類公建項(xiàng)目，建設(shè)周期較長(zhǎng)，建設(shè)單位在前期籌劃和設(shè)計(jì)階段很難對(duì)項(xiàng)目的功能要求及發(fā)展規(guī)劃考慮到位，這就可能導(dǎo)致在建設(shè)過程中，建設(shè)單位因?yàn)楣δ馨l(fā)展變化的原因，要求設(shè)計(jì)單位、施工單位進(jìn)行變更，從而導(dǎo)致工程造價(jià)上升。

因此，建設(shè)單位特別是公立醫(yī)院需要加強(qiáng)事前謀劃，在籌劃階段充分了解建設(shè)單位的發(fā)展現(xiàn)狀及預(yù)期目標(biāo)。對(duì)于那些符合建設(shè)單位發(fā)展要求的合理規(guī)劃，要接力推進(jìn)，從始至終；對(duì)于一些不符合新發(fā)展理念要求的項(xiàng)目，要堅(jiān)決下馬，拿出“一張藍(lán)圖繪到底”的堅(jiān)強(qiáng)定力[3]。

3.4 清單編制深度

清單編制深度也是影響后期變更的一個(gè)原因。在清單編制過程中，造價(jià)咨詢單位應(yīng)詳細(xì)了解設(shè)計(jì)文件，合理調(diào)研材料價(jià)格，對(duì)圖紙?jiān)O(shè)計(jì)不規(guī)范、不詳細(xì)的情況，應(yīng)及時(shí)與建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位聯(lián)系，要求答復(fù)。保證清單控制價(jià)文件的深度。在招投標(biāo)過程中，出現(xiàn)招標(biāo)工程量清單特征描述與設(shè)計(jì)圖紙不符時(shí)，投標(biāo)人應(yīng)以招標(biāo)工程量清單的項(xiàng)目特征描述為準(zhǔn)。某些工程量的施工工藝、做法因圖紙、清單描述不準(zhǔn)確，不到位，導(dǎo)致后期無法施工，施工單位則可依此要求設(shè)計(jì)單位重新明確設(shè)計(jì)內(nèi)容，從而產(chǎn)生變更與造價(jià)的變化。

建設(shè)單位需在招標(biāo)階段，加強(qiáng)對(duì)清單編制單位的管理，考慮采用“一編一審”的模式，由兩家編制單位進(jìn)行編制、復(fù)核，保證編制深度與質(zhì)量。

3.5 合理使用“暫定價(jià)材料”

暫定價(jià)材料具有不可競(jìng)爭(zhēng)性和風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移性等特點(diǎn)，但不利于控制前期工程預(yù)算的準(zhǔn)確性。對(duì)于政府投資項(xiàng)目，前期預(yù)算、概算直接影響財(cái)政資金的使用、撥付與發(fā)改委等項(xiàng)目主管部門的決策。因此，對(duì)于市場(chǎng)價(jià)格透明，普及程度較高的材料設(shè)備，建議建設(shè)單位、造價(jià)咨詢單位在清單編制過程中做好市場(chǎng)調(diào)研、詢價(jià)工作，為制定合理的預(yù)算（控制價(jià)）提供依據(jù)。

3.6 加強(qiáng)廉政管理

一些施工單位為了追求更高利潤(rùn)，或是彌補(bǔ)在投標(biāo)階段“低價(jià)中標(biāo)”帶來的影響，在施工過程中經(jīng)常要求工程變更。例如某些施工單位在投標(biāo)中采用不平衡報(bào)價(jià)法，將某些重要材料單價(jià)報(bào)得較低，中標(biāo)后便以施工困難、采購(gòu)困難等原因要求調(diào)整材料及價(jià)格，從而提升利潤(rùn)，或是通過要求降低設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，改變做法，從而降低施工成本。施工中的變更同樣會(huì)產(chǎn)生隱蔽性高，對(duì)建設(shè)單位損壞大的廉政風(fēng)險(xiǎn)。

因此，建設(shè)單位需要加強(qiáng)施工過程中的廉政管理，保障重要項(xiàng)目特別是國(guó)有資金建設(shè)項(xiàng)目廉潔高效推進(jìn)。

4 做好變更管理工作的指導(dǎo)意義

建設(shè)單位應(yīng)在項(xiàng)目的前期籌劃、過程審批、事后監(jiān)管等項(xiàng)目建設(shè)全階段過程中做好變更管理工作。一般來說，在決策、籌劃階段對(duì)項(xiàng)目的建設(shè)投資影響是最大的，設(shè)計(jì)階段對(duì)工程投資也有較大的影響力。對(duì)于政府投資的醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目，發(fā)改委等主管部門將重點(diǎn)參考項(xiàng)目投資概預(yù)算等指標(biāo)進(jìn)行決策。如果建設(shè)過程中變更產(chǎn)生較多，導(dǎo)致決策金額與概預(yù)算等指標(biāo)差距較大，將不利于項(xiàng)目的全過程管理，甚至導(dǎo)致決策失誤。通過對(duì)施工圖紙?jiān)O(shè)計(jì)、清單控制價(jià)編制工作深度的有效管理，從源頭對(duì)施工質(zhì)量進(jìn)行控制，防止施工單位在施工過程中發(fā)現(xiàn)問題，邊建邊改，耽誤工期，影響質(zhì)量；對(duì)于使用國(guó)有財(cái)政資金的項(xiàng)目，要做好變更管理工作，防止出現(xiàn)少數(shù)施工單位利用要求變更等手段實(shí)現(xiàn)不當(dāng)增利甚至是非法增利。建設(shè)單位、監(jiān)理單位通過加強(qiáng)對(duì)變更原因的分析、審核，對(duì)變更程序的監(jiān)管，可以有效避免不利變更的產(chǎn)生，從而保證建設(shè)資金的使用安全[4]。

5 結(jié)束語

在較大規(guī)模或建設(shè)周期較長(zhǎng)的醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目中，工程變更是不可避免的，由于工程變更具有復(fù)雜性和不可預(yù)見性的特點(diǎn)，往往在發(fā)生變更后，參建各方才開始注重變更事由的審核及解決方案的制定，缺少對(duì)工程整體變更原因的分析和提前應(yīng)對(duì)能力，造成項(xiàng)目投資管控難度加大，管理的風(fēng)險(xiǎn)程度也因此升高。因此，分析變更產(chǎn)生的原因，加強(qiáng)變更管理工作，提升變更管理能力，有著重要的意義與作用。