陳慧

（睢縣婦幼保健院產(chǎn)科，河南 商丘 476900）

分娩過程中的剖宮產(chǎn)比例高，是長久以來我國婦產(chǎn)科體系中較為突出的問題[1-3]。盡管剖宮產(chǎn)的技術(shù)相對成熟且具有極高的成功率，但仍然存在部分剖宮產(chǎn)的個體再次妊娠后的并發(fā)癥較多的問題[4]。瘢痕子宮個體再次妊娠后，其前置胎盤的發(fā)生率相對于正常子宮的個體要增加5倍以上，同時前置胎盤的存在又客觀上增高了胎盤植入的發(fā)生風(fēng)險[5-6]。兇險性前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)婦容易出現(xiàn)嚴(yán)重的出血，對產(chǎn)婦的生命安全形成十分直接的威脅[7]。以往的研究中多使用卡前列氨丁三醇等藥物針對該類產(chǎn)婦止血，效果仍然存在較大的提升空間[8-9]。宮頸 COOK 雙球囊應(yīng)用到輔助產(chǎn)婦止血的過程之中，有較為廣泛的認(rèn)可[10]，但是對兇險性前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦人群，宮頸 COOK雙球囊輔助卡前列氨丁三醇的止血效果報道較少，故本研究中探討宮頸 COOK雙球囊輔助卡前列氨丁三醇對兇險性前置胎盤伴胎盤植入術(shù)后出血的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年12月醫(yī)院收治的兇險性前置胎盤伴胎盤植入的孕婦78例作為研究對象。本研究已經(jīng)過醫(yī)院所轄醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。全部入組孕婦以及家屬均簽署知情同意書。

依據(jù)隨機數(shù)字表將全部入組的孕婦分為兩組，各39例。對照組的平均年齡為29.13±3.93 歲，平均孕次為3.47±1.88次，平均產(chǎn)次為1.53±0.81次，平均孕周為35.12±2.69 w，未接受過剖宮產(chǎn)的8例，接受過1次的25例，2次的6例。前置胎盤分類中，完全性12例，部分性15例，邊緣性12例。8例合并胎盤早破，5例為初產(chǎn)婦，34例為經(jīng)產(chǎn)婦。觀察組的平均年齡為28.87±3.77歲，平均孕次為3.51±1.65次，平均產(chǎn)次為1.48±0.75次，平均孕周為35.20±2.93 w，未接受過剖宮產(chǎn)的9例，接受過1次的25例，2次的5例。前置胎盤分類中，完全性13例，部分性12例，邊緣性14例。7例合并胎盤早破，6例為初產(chǎn)婦，33例為經(jīng)產(chǎn)婦。兩組的一般臨床資料可比性良好（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn): 1）孕婦經(jīng)過彩色多普勒超聲檢查以及核磁共振檢查，診斷為產(chǎn)前兇險性前置胎盤伴胎盤植入，排除穿透性胎盤，其中前置性胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：以末次月經(jīng)計算妊娠28 w之后，胎盤附著在子宮下段，胎盤下緣已至或者已覆蓋宮頸的內(nèi)口，其位置低于胎先露部[11]；2）患者本人大于18周歲，女性，本次為單胎妊娠；3）入院后選擇擇期手術(shù)治療或病情加重后的手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并具有糖尿病，貧血，高血壓，子宮肌瘤等疾病，對手術(shù)的過程以及結(jié)果可造成直接的干擾；2）治療期間參加藥物試驗等類似醫(yī)學(xué)科研項目，可能對本研究數(shù)據(jù)產(chǎn)生干擾；3）具有先天性的子宮解剖結(jié)構(gòu)異常。

1.2 方法

兩組孕婦在入院后均進(jìn)行擇期手術(shù)或者病情加重后手術(shù)，手術(shù)前積極糾正孕婦的貧血，術(shù)前備血，做好術(shù)中輸血的準(zhǔn)備以及術(shù)前的各項相關(guān)準(zhǔn)備。

對照組采用卡前列氨丁三醇的方法防止術(shù)后出血：在實施麻醉之前給予孕婦頸靜脈穿刺，建立輸血以及輸液的通路，做腹壁縱向切口進(jìn)入至腹腔之內(nèi)，實施子宮體部和子宮下段聯(lián)合J字切口剖宮產(chǎn)，盡量將胎盤避開。胎兒娩出之后，給予孕婦靜脈滴注縮宮素20 IU，在子宮底肌注卡前列氨丁三醇250μg，在胎盤剝離面做8字縫合。如果處理完5 min后出血仍然較多，則實施子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合背帶式縫合術(shù)操作，并再次給予卡前列氨丁三醇。若出血的控制效果仍然不理想，則行子宮部分切除術(shù)或子宮全切術(shù)。

觀察組采取宮頸 COOK雙球囊輔助卡前列氨丁三醇的方法防止術(shù)后出血，具體如下：COOK雙球囊的具體放置方法為，將宮頸內(nèi)球囊沿著宮頸口放置在宮頸內(nèi)口，之后注入生理鹽水50 mL左右，宮頸-陰道球囊放置在宮頸外口，之后注入生理鹽水50 mL左右，將導(dǎo)尿管放置進(jìn)入宮腔內(nèi)，對宮腔內(nèi)積血完成引流。利用醫(yī)用膠布將球囊遠(yuǎn)端固定于大腿的內(nèi)側(cè)，在手術(shù)后24 h將球囊撤出。

1.3 觀察指標(biāo)

1）對比兩組產(chǎn)婦的出血情況。包括術(shù)中出血量，產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量和產(chǎn)后出血發(fā)生率。使用稱重法以及集血器計算產(chǎn)后不同時間的出血量，計算孕婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率。產(chǎn)后出血的定義參照《產(chǎn)后出血防治與處理指南》[12]中給出的標(biāo)準(zhǔn)，即陰道分娩的女性產(chǎn)后出血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)的女性產(chǎn)后出血量超過1000 mL。產(chǎn)后出血發(fā)生率=發(fā)生出血產(chǎn)婦例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2）對比兩組產(chǎn)婦的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間，總住院時間，實施子宮切除術(shù)的比例，實施背帶式縫合術(shù)的比例，實施輸血的比例。

3）對比兩組產(chǎn)婦的新生兒存活率及新生兒身體狀況。采用Apgar評分評估新生兒娩出后10 min 的皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力與反射五項體征，滿分為10分，評分越高表示新生兒狀態(tài)越好[13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)整理后錄入SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料使用例數(shù)（n）及百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，研究中均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的出血情況對比

觀察組孕婦的術(shù)中出血量、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量均明顯低于對照組孕婦（P＜0.05）。觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對照組產(chǎn)婦[17.95%（7/39）vs 43.59%（17/39）] （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的出血情況對比（±SD，n=39，mL）

表1 兩組產(chǎn)婦的出血情況對比（±SD，n=39，mL）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 術(shù)中出血量 產(chǎn)后2 h出血量 產(chǎn)后24 h出血量 對照組 431.28±48.25 615.47±108.88 807.53±123.81 觀察組 268.87±37.77* 223.51±51.65* 291.48±63.75*

2.2 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

觀察組孕婦的總住院時間，實施子宮切除術(shù)的比例，實施背帶式縫合術(shù)的比例，實施輸血的比例均低于對照組孕婦（P＜0.05）。兩組孕婦的手術(shù)時間的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2，表3。

表2 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±SD，n=39）

表2 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±SD，n=39）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

分組 手術(shù)時間(min) 總住院時間(d) 對照組 83.46±17.25 8.87±2.57 觀察組 85.79±18.34 6.31±1.89*

表3 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 （n（%），n=39）

2.3 兩組產(chǎn)婦的新生兒存活率及新生兒Apgar評分

兩組產(chǎn)婦的新生兒存活率均為100.00%，兩組產(chǎn)婦的新生兒Apgar評分的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（8.92±0.34）分vs（8.93±0.32）分]（P＞0.05）。

3 討論

兇險性前置胎盤是臨床工作中較為危急的一種病理狀態(tài)，出現(xiàn)胎盤植入的風(fēng)險超過50%[14]。兇險性前置胎盤的孕婦在分娩過程中的出血風(fēng)險較高，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也明顯高于正常的孕婦。

卡前列氨丁三醇是臨床工作中較為常用的防止產(chǎn)后出血的藥物，藥理作用主要就是增加子宮的收縮能力，有利于提升子宮創(chuàng)傷面血竇的閉合以及收縮。該藥物還可抑制腺苷酸環(huán)化酶的體內(nèi)活性，降低腺苷環(huán)磷酸的水平，降低鈣離子結(jié)合的程度，促進(jìn)體內(nèi)鈣離子濃度增高。但是在針對險性前置胎盤伴發(fā)胎盤植入孕婦的出血控制過程中，單純使用卡前列氨丁三醇的效果顯得略微局限。宮頸COOK雙球囊標(biāo)志性的結(jié)構(gòu)就是2個球囊的組合。在雙球囊的使用過程中，一個球囊放入子宮腔之內(nèi)，另外一個球囊放置在陰道之內(nèi)，兩個球囊共同作用下壓迫子宮下段起到止血效果。另外在子宮腔內(nèi)放入導(dǎo)尿管對宮腔內(nèi)的積血形成引流。從研究結(jié)果可見，采用宮頸COOK雙球囊操作的孕婦人群，其手術(shù)中以及術(shù)后的失血量更低，術(shù)后恢復(fù)的速度也更快。說明該種工具輔助使用可以有效的對子宮下段的動脈形成壓迫，一定程度上切斷了子宮動脈的血供，這使得孕婦的術(shù)中以及術(shù)后出血量降低。由于出血量的降低，所以手術(shù)過程中的輸血比例，子宮切除手術(shù)的使用比例以及背帶式縫合等的使用比例也就更少。通過研究結(jié)果可知，在宮頸COOK雙球囊輔助卡前列氨丁三醇的應(yīng)用下，產(chǎn)婦的止血效果得到明顯的提升，可能是由于兩種方法作用靶點不同，起到了效果疊加的作用。且COOK雙球囊的使用操作相對簡單，一般醫(yī)師均可以盡快掌握；也沒有因為該種球囊的使用而增加手術(shù)時間消耗；作為一種典型的物理性止血措施，宮頸COOK雙球囊也不會對胎兒造成不利的影響。故宮頸COOK雙球囊輔助應(yīng)用有臨床價值，屬于一種安全性較高的產(chǎn)后止血方法。