曹小進(jìn) 裴建灰 王遠(yuǎn)平

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467000）

結(jié)石性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，多以上腹部疼痛急性發(fā)作為臨床表現(xiàn)，且患者多為女性，發(fā)病時患者腹部常疼痛難忍，對日常生活影響極大。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，引起結(jié)石性膽囊炎最主要的原因是膽管梗阻或細(xì)菌感染，且病情隨發(fā)作次數(shù)的增加而加重；若患者得不到及時治療，極有可能誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者自身生命安全，因此盡早對患者進(jìn)行有效治療是臨床對該疾病的治療原則之一[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前治療結(jié)石性膽囊炎最有效的臨床診療方案，可防止感染全身擴(kuò)散，緩解患者病情，提高患者預(yù)后生活水平[2]。目前臨床最適用的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)入路方式有膽囊三角入路和膽囊后三角解剖入路兩種，前者為常規(guī)手術(shù)入路方式，具有較為全面的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗，臨床適用度較高；后者為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，具有一定的新穎性和科學(xué)意義，但現(xiàn)代臨床對于膽囊后三角解剖入路臨床作用效果認(rèn)識不足，因此大多數(shù)臨床醫(yī)師對于膽囊后三角解剖入路的選擇較為謹(jǐn)慎[3]。本次研究即是在此基礎(chǔ)上探討經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）治療與常規(guī)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)對結(jié)石性膽囊炎的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2020年8月至2021年9月期間89例結(jié)石性膽囊炎患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組患者（n=44）中男14例，女30例，平均年齡46.54±2.47歲，平均病程3.42±0.14 y，膽囊壁平均厚度5.41±0.14 mm；觀察組患者（n=45）中男14例，女31例，平均年齡46.69±2.31歲，平均病程3.54±0.16 y，膽囊壁平均厚度5.50±0.16 mm；兩組患者性別、年齡、病程、膽囊壁厚度等均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本次研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀及各項檢查指標(biāo)支持結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者年齡≥18周歲，既往無精神病史；患者既往無腹部手術(shù)及外傷病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查提示患者肝腎功能異常；術(shù)前檢查提示患者合并機(jī)體惡性腫瘤；術(shù)前檢查提示患者有合并血液性疾病或凝血功能不足。

1.2 方法

對照組患者在腹腔鏡支持下逐步分離患者膽囊三角和肝門部組織，并將其三角區(qū)漿膜層剝離打開，根據(jù)解剖位置分離膽總管、膽囊管和肝總管，并在近心端夾閉、切斷膽囊動脈、膽囊管，切除膽囊后無異常即可結(jié)束手術(shù)。

觀察組患者根據(jù)解剖學(xué)位置對膽囊壺腹部進(jìn)行定位，并向左上方牽拉使其反轉(zhuǎn)；暴露患者膽囊后三角區(qū)，剝離位于膽囊后三角區(qū)的膽囊動脈，并進(jìn)行夾閉、切斷等處理；在向下牽拉膽囊壺腹部的同時切開膽囊前三角漿膜，使其膽囊管、膽囊動脈充分暴露，并按照對照組方法對其進(jìn)行夾斷處理；放置引流管，檢查無誤后結(jié)束手術(shù)。

兩組患者術(shù)后隨訪時間均為3 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)指標(biāo)

對比兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間；應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scoring of Pain，VAS）評分評估患者術(shù)后24 h疼痛程度。VAS評分：該評分系統(tǒng)總分值為10分，患者得分越高說明其疼痛程度越重。

1.3.2 血清生化指標(biāo)水平

分別于術(shù)前及術(shù)后1 w抽取患者空腹靜脈血液3 mL，以3000 r·min-1離心15 min后分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor -α，TNF-α）、白 細(xì)胞 介 素-6（Interleukin-6，IL-6）水平。

1.3.3 疼痛介質(zhì)水平

分別于術(shù)前及術(shù)后1 w抽取患者空腹靜脈血液3 mL，以3000 r·min-1離心15 min后分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測一氧化氮（Nitric Oxide，NO）、5-羥色胺（5-Hydroxy Tryptamine，5-HT）水平。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

在患者住院期間統(tǒng)計并計算患者出現(xiàn)膽漏、切口感染、腹腔出血、腹腔感染的人數(shù)及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后24 h疼痛程度均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 患者各項圍術(shù)期指標(biāo)對比（

表1 患者各項圍術(shù)期指標(biāo)對比（

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)中出血量 (mL) 手術(shù)時間 (min) 腸道功能恢復(fù)時間 (d) 住院時間 (d) 術(shù)后24 h VAS評分(分) 對照組 44 97.35±9.01 73.55±7.30 2.08±0.44 11.31±1.76 3.38±0.97 觀察組 45 58.35±6.31* 41.44±5.08* 1.27±0.28* 8.44±1.10* 2.86±0.61*

2.2 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平對比

與手術(shù)前相比，各治療組的TNF-α、IL-6水平均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組更為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后TNF-α、IL-6水平對比（±SD）

表2 手術(shù)前后TNF-α、IL-6水平對比（±SD）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與術(shù)前比較，△P＜0.05。

組別 n TNF-α(ng·L-1) IL-6(ng·L-1) 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 對照組 44 15.02±1.86 21.46±3.74△ 9.26±1.37 18.02±1.82△ 觀察組 45 14.74±2.03 18.02±3.08*△ 8.80±1.31 14.24±1.60*△

2.3 疼痛介質(zhì)指標(biāo)對比

與手術(shù)前相比，各治療組的NO、5-HT水平均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組變化更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 手術(shù)前后NO、5-HT水平比較（±SD）

表3 手術(shù)前后NO、5-HT水平比較（±SD）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與術(shù)前比較，△P＜0.05。

組別 n NO(μmol·L-1) 5-HT(μmol·L-1) 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 對照組 44 29.55±3.63 15.25±1.90△ 1.22±0.11 0.52±0.07△ 觀察組 45 28.42±3.50 10.03±1.17*△ 1.20±0.14 0.30±0.06*△

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 患者并發(fā)癥發(fā)生率對比（n（%））

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是腹腔鏡手術(shù)中最有優(yōu)勢的手術(shù)方式，在臨床實踐中具有代表性和指導(dǎo)意義[5]。隨著近代醫(yī)療技術(shù)的增長不斷發(fā)展，有部分學(xué)者認(rèn)為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的入路方式具有一定的弊端，在切除膽囊過程中仍有較高失血風(fēng)險的存在，但通過改變腹腔鏡手術(shù)的入路方式提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)安全性的實用性及科學(xué)性仍存在爭議[6]。

膽囊三角解剖位置特殊，分離組織時極易對膽囊動脈、肝總管、肝右動脈等造成誤傷，降低手術(shù)成功率和安全性，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊手術(shù)失血過多、手術(shù)時間延長等[7]。相比之下，膽囊后三角的解剖位置相對固定，且動脈分布較少，術(shù)中分離、切斷相對簡單，不易誤傷相關(guān)動脈，可提高手術(shù)時間和手術(shù)效率，降低術(shù)中出血風(fēng)險。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后24 h疼痛程度均低于對照組；觀察組患者NO、5-HT水平均小于對照組，證明經(jīng)膽囊后三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療可以改善患者的圍手術(shù)指標(biāo)，降低患者的疼痛介質(zhì)水平。相關(guān)研究結(jié)果顯示，NO、5-HT是病理性疼痛調(diào)節(jié)因子，可直接反應(yīng)患者的疼痛嚴(yán)重程度，是臨床研究患者疼痛程度最常用的病理指標(biāo)之一[8]。經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療在手術(shù)過程中具有手術(shù)精準(zhǔn)度高、手術(shù)效率高、術(shù)中出血量少等優(yōu)點，佐證該手術(shù)方式對患者手術(shù)創(chuàng)傷小的事實，因此該種手術(shù)入路方式對患者的疼痛影響較小。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在對膽囊實施切除及對其周圍組織及血管進(jìn)行分離、切除的過程中會刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，致使患者出現(xiàn)炎性反應(yīng)，及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)[9]。膽囊后三角解剖入路在對患者血管、組織、膽管等進(jìn)行分離、離斷等過程中受膽囊后三角結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的影響提高了手術(shù)效率，也進(jìn)一步提高了手術(shù)的精準(zhǔn)度，降低術(shù)中不必要的損傷及對周邊正常組織的影響，減輕了手術(shù)對機(jī)體的生理性刺激[10]。本次研究結(jié)果還顯示，手術(shù)后，觀察組患者TNF-α、IL-6水平均小于對照組，證明經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療可以降低患者創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平。術(shù)后并發(fā)癥水平的高低是評判手術(shù)安全性的重要指標(biāo)之一，在此次研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率小于對照組，證明經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療的手術(shù)安全性高于常規(guī)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療；膽囊后三角的手術(shù)入路方式降低手術(shù)途中對血管的損傷，降低對組織的損傷程度；同時膽囊后三角結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性也是保證患者術(shù)后穩(wěn)定的主要因素之一。

綜上所述，經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療可以提高手術(shù)效率，降低手術(shù)出血量，提高為圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的預(yù)后水平，增強(qiáng)患者手術(shù)療效；降低手術(shù)對機(jī)體的損傷程度，提高手術(shù)效率和安全性，避免患者出現(xiàn)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)后疼痛程度，值得臨床推廣應(yīng)用。