李宗鮮，龐宗國，蘇學英

610041 成都，四川大學華西醫(yī)院 病理科

為骨母細胞型骨肉瘤。1 年多前胸部 CT 發(fā)現雙肺多發(fā)結節(jié)，近期復查提示雙肺結節(jié)均較前增大，以右肺結節(jié)增大更明顯，2 月前出現咳嗽癥狀。為明確右肺結節(jié)性質，于2020 年10 月在四川大學華西醫(yī)院行纖維支氣管鏡檢查。纖維支氣管鏡示右中間支氣管黏膜充血腫脹，右下葉前外基底段支氣管黏膜充血腫脹致管腔變窄，余右側葉各級支氣管及左側葉各級支氣管均未見異常。遂于右下葉外基底段支氣管壁刷取細胞、鉗取組織送病理檢查。

細胞病理檢查：先制備傳統(tǒng)刷片兩張，立刻放入95%的酒精固定30 min，行巴氏染色；然后將刷頭放入BD SurePath 液基保存液中涮洗10次，固定30 min 后按SurePath 非婦科液基制片流程進行制片和染色。鏡下觀察：傳統(tǒng)支氣管刷片和液基制片中均可見卵圓形、梭形或多角形的異型細胞，呈散在分布，胞質豐富，單核或雙核，核偏位，染色質粗糙，核仁明顯，異型細胞間可見淡藍色黏液樣基質（圖1、2）。細胞病理診斷：查見腫瘤細胞，具體類型請參見組織學活檢。支氣管活檢組織切片中亦可見散在分布的卵圓形、梭形或不規(guī)則形異型細胞，胞質豐富嗜酸性，核偏

骨肉瘤是一種常見的原發(fā)于骨的高級別肉瘤，屬于骨腫瘤家族的一部分。由于血液循環(huán)等因素，骨肉瘤最容易發(fā)生肺轉移，有文獻顯示當肺轉移后，骨肉瘤患者總體生存率明顯下降［1］。故及時對骨肉瘤肺轉移作出準確診斷，對患者的治療和預后判斷具有重要意義。目前國內外還未見通過支氣管刷取細胞學診斷骨肉瘤肺轉移的報道。本文報道1 例支氣管刷取細胞學聯(lián)合支氣管活檢及免疫表型檢測診斷骨母細胞型骨肉瘤肺轉移的病例。

1 病例資料

患者男，68 歲，因“咳嗽2 月，左小腿脛骨近端骨肉瘤術后2 年”，于2020 年10 月至四川大學華西醫(yī)院就診?；颊哂诖舜尉驮\2 年多前無意中發(fā)現左小腿上段包塊，于成都軍區(qū)總醫(yī)院穿刺活檢提示惡性腫瘤，于2018 年10 月在四川大學華西醫(yī)院行左脛骨近端腫瘤切除術，術后病理診斷位，染色質深，可見核仁，其間可見淡藍色黏液樣基質（圖3）；免疫表型檢測（EnVision 法）示異型細胞SATB2、RUNX2 彌漫陽性（圖4、5）、EMA（灶性陽性），S100、PCK、CD34 和 SMA 均呈陰性。為了進一步判斷腫瘤細胞的性質和來源，復習了患者2 年前手術切除的組織病理切片，鏡下見腫瘤細胞排列雜亂，細胞形態(tài)與此次活檢標本類似；另外細胞間可見腫瘤性成骨和黏液樣物，符合骨母細胞型骨肉瘤形態(tài)特征（圖6）。結合臨床病史、組織形態(tài)及免疫表型檢測結果，本次支氣管活檢病理診斷為骨母細胞型骨肉瘤肺轉移。隨后取液基保存液中的剩余標本用SurePath 液基制片儀制備數張白片，經過4%多聚甲醛固定30 min 后用EnVision 法進行SATB2、PCK、TTF-1、S100、Desmin 等檢測，結果顯示腫瘤細胞SATB2 陽 性（圖7），PCK、TTF-1、S100 和Desmin陰性，亦符合骨母細胞型骨母瘤肺轉移。患者隨即進行安羅替尼靶向治療，病情仍不斷惡化，于確診肺轉移1 年后死亡。

圖1 傳統(tǒng)支氣管刷片（巴氏染色，×400）Figure 1．Conventional Bronchial Brush Smear （Papanicolaou stain， ×400）

圖2 支氣管刷取物液基制片（巴氏染色，×400）Figure 2．Liquid-Based Preparation Slide of Bronchial Brush Specimen （Papanicolaou stain，×400）

圖3 支氣管活檢組織切片（HE，×200）Figure 3．Tissue Section of Bronchial Biopsy Specimen （HE，×200）

圖4 支氣管活檢標本SATB2 免疫組化檢測（EnVision，×200）Figure 4．Immunohistochemical Stain of SATB2 by using Bronchial Biopsy Specimen （EnVision，×200）

圖5 支氣管活檢標本RUNX2 免疫組化檢測（EnVision，×200）Figure 5．Immunohistochemical Stain of RUNX2 by using Bronchial Biopsy Specimen （EnVision，×200）

2 討 論

骨肉瘤是以腫瘤細胞產生腫瘤骨為特征的惡性腫瘤，具有雙峰年齡分布特點，第1 個發(fā)病高峰年齡為14～18 歲，第2 發(fā)病高峰年齡為40 歲以上的中老年人［2］。骨肉瘤包括普通型骨肉瘤，毛細血管擴張型骨肉瘤和小細胞型骨肉瘤3 種類型。根據組織形態(tài)不同，普通型骨肉瘤又可分為骨母細胞型骨肉瘤，軟骨母細胞型骨肉瘤，纖維母細胞型骨肉瘤以及其他少見的亞型，如富于巨細胞型等，其中骨母細胞型骨肉瘤占76%～80%，是最常見的亞型［2］。細胞學由于相對簡便、經濟、快速等優(yōu)勢，可對骨肉瘤的遠處轉移和局部復發(fā)起到重要的監(jiān)測作用［3］。

細針穿刺細胞學（fine needle aspiration cytology，FNAC）被認為是診斷骨腫瘤的一種有效手段。Wahane 等［4］曾報道FNAC 診斷包括骨肉瘤在內的多種骨腫瘤的準確率為90.5%（67/74），其中骨肉瘤的診斷準確率100%（18/18）。 Domanski 等［5］報道了59 例術前進行了細針穿刺檢查的骨肉瘤，其中49 例（83%）FNAC 診斷為惡性。Parikshaa 等［6］總結了41 例骨腫瘤患者的FNAC 診斷，其中27 例（65.9%）被準確鑒定為惡性，23 例（56.1%）被準確地診斷為骨肉瘤。在這些報道中，骨肉瘤的FNAC 特征包括：卵圓形或梭形的腫瘤細胞，胞質中等至豐富，核深染、偏位或居中，背景或細胞簇中可見無定形、纖細紅染的骨樣基質。學者們認為細胞學特征結合免疫表型和影像學等輔助檢查可以對大多數骨肉瘤進行準確診斷。在Parikshaa 和Domanski 的報道中，分別有60.3%和42.8%的病例根據FNAC 診斷結果制定了后續(xù)的治療方案。FNAC 不僅是診斷骨肉瘤原發(fā)灶的一種有效手段，也可用于骨肉瘤轉移灶的診斷。Brian 等［3］報道了6 例FNAC 診斷骨肉瘤轉移灶的病例，其中肺轉移2 例，其細胞形態(tài)特征與原發(fā)灶一致，且均可見骨樣基質。Leslie 等［7］報道了4 個FNAC 診斷骨肉瘤肺轉移的病例，但僅1 例可見骨樣基質。一般認為診斷骨肉瘤最重要的條件是觀察到腫瘤性成骨，但骨肉瘤轉移灶中能否查見腫瘤性成骨與取樣多少有關，且有時骨樣基質與致密膠原蛋白、軟骨樣基質甚至透明軟骨鑒別十分困難［2-3、8］，故缺乏明確的骨樣基質也不能排除骨肉瘤轉移的診斷［3］，需要結合臨床病史、細胞學形態(tài)及免疫表型進行診斷。據文獻報道，對于有骨肉瘤病史的患者出現新發(fā)的肺結節(jié)，診斷應首先考慮骨肉瘤肺轉移［7］。目前國內外還未見通過支氣管刷取細胞學診斷骨肉瘤肺轉移的報道。我們不僅用傳統(tǒng)刷片和液基制片觀察了骨母細胞型骨肉瘤的細胞形態(tài)，還嘗試用液基細胞白片進行了免疫表型檢測以明確腫瘤細胞的來源。SATB2 是成骨細胞分化的重要標記物，自發(fā)現SATB2 以來，一些團隊研究探索了SATB2 在人類多種成骨細胞分化的腫瘤上的潛在應用，發(fā)現SATB2 是成骨細胞分化肉瘤敏感的診斷標志物［9］，常被應用于骨肉瘤的診斷和鑒別診斷。據Machado 等［10］報道， SATB2 免疫標記對于骨肉瘤的診斷的敏感性和特異性分別為90.4% 和 95.3%。但有文獻報道SATB2 也表達于下消化道上皮腫瘤，一些BCOR基因改變相關的小圓細胞腫瘤、滑膜肉瘤、去分化脂肪肉瘤、軟骨腫瘤以及富于巨細胞的骨腫瘤等［11-14］，故診斷骨肉瘤還需結合其他提示成骨分化的標記物。研究顯示RUNX2 在成骨細胞分化過程中起了至關重要的作用，并且參與了骨肉瘤的發(fā)生和轉移，而Osterix 是成骨細胞分化的信號轉導通路中RUNX2 的下游調節(jié)因子，在成骨細胞分化過程中也起了重要的促進作用，因此RUNX2、Osterix 等蛋白也被視為成骨分化的標記物［15-17］。本病例由于診斷脛骨近端骨肉瘤后不久即出現雙肺多發(fā)結節(jié)，病情進展迅速，雖然支氣管活檢組織及刷取物中均未見明確腫瘤性成骨，但根據腫瘤細胞的形態(tài)特征和SATB2、RUNX2 的陽性表達，可作出骨肉瘤肺轉移的診斷。

骨肉瘤發(fā)生肺轉移后，患者總體生存率明顯下降［1］。若能及時對骨肉瘤肺轉移作出準確診斷，對患者的治療和預后判斷具有重要意義。支氣管刷取細胞學具有取樣范圍廣，出血風險小等優(yōu)勢，是對支氣管活檢的有效補充，傳統(tǒng)支氣管刷片結合液基制片細胞學檢查可以提升診斷肺原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的準確性［18］。本例傳統(tǒng)刷片和液基制片中均可見卵圓形、梭形或多角形的腫瘤細胞散在分布，細胞間見黏液樣基質，需要與含黏液成分的其他原發(fā)或繼發(fā)腫瘤鑒別，鑒別診斷主要包括：黏液腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma，IMA），黏液表皮樣 癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC），伴EWSR1-CREB1基因融合的原發(fā)于肺的黏液樣肉瘤（primary pulmonary myxoid sarcoma，PPMS），肺轉移性軟骨肉瘤和脊索瘤等。IMA 好發(fā)于周圍肺，常多發(fā)，雙肺可同時發(fā)生，細胞學涂片上可見杯狀或柱狀腫瘤細胞，腫瘤可排列成腺樣或乳頭狀，細胞內黏液豐富，核小、異型性不明顯；MEC 的細胞涂片上可見鱗狀細胞、中間細胞、分泌黏液的腺細胞和豐富的細胞外黏液，腺細胞散在分布或排列成腺樣，含細胞內黏液，多數腫瘤異型性不明顯［19］。該病例與IMA 和MEC主要鑒別點是腫瘤細胞異型性明顯，缺乏腺樣或乳頭狀結構，且黏液樣物幾乎只見于細胞外，不表達PCK 等上皮標記。PPMS 的腫瘤細胞呈梭形、星形或多角形，形態(tài)溫和，異型性小，在黏液基質或膠原基質中呈條索狀或網狀排列，常伴淋巴細胞、漿細胞等慢性炎細胞浸潤，通常不表達SATB2 和RUNX2，分子檢測示EWSR1-CREB1基因融合［19］。軟骨肉瘤是純透明軟骨分化的惡性腫瘤，鏡下可見豐富的藍-灰色軟骨基質和軟骨小葉，腫瘤細胞嵌于軟骨基質中，大小不等，核仁明顯，表達S100，而不表達SATB2 和RUNX2［2］。本病例未見軟骨小葉及軟骨基質，S100 陰性，而SATB2 和RUNX2 陽性，因此可以排除軟骨肉瘤轉移。脊索瘤是起源于脊索殘件的低-中度惡性腫瘤，多見于顱底部或骶尾部。盡管脊索瘤以局部侵襲性生長為主，但也可發(fā)生肺轉移［20］。腫瘤細胞單個散在或呈條索狀分布在黏液樣基質中。其胞質豐富淡染，可見大的空泡狀或液滴狀細胞，表達PCK、EMA 等上皮標記和S100。本病例與脊索瘤不同的是無液滴狀腫瘤細胞，且S100和PCK 均呈陰性。除了上述含黏液成分的腫瘤外，根據該患者的臨床病史、腫瘤細胞形態(tài)和SATB2、RUNX2 等免疫表型檢測結果，其他原發(fā)或繼發(fā)的含黏液成份的上皮性及間葉源性腫瘤也可排除。

有文獻顯示骨肉瘤中細胞成分多樣，除了腫瘤細胞外、還有淋巴細胞、血管內皮細胞和纖維母細胞等間質細胞［21］。在骨肉瘤肺轉移的細胞學診斷中，由于紅細胞、間質細胞及增生支氣管上皮細胞等干擾，容易造成漏診和誤診。液基制片與傳統(tǒng)刷片相比，背景更干凈，細胞分布更均勻，細胞形態(tài)更清晰，有利于我們充分識別各種細胞，辨別正常細胞和惡性腫瘤細胞。必要時還可以利用液基樣本進行免疫細胞化學，基因檢測等輔助檢查，有助于提高細胞病理診斷的準確性［22］。由于支氣管刷片比活檢取樣范圍更廣，在活檢沒有鉗取到腫瘤細胞時，支氣管刷片結合液基細胞學檢查更具診斷價值。但對于細胞學首診的腫瘤，尤其是間葉源性腫瘤，需盡量取得組織學活檢證實。細胞學診斷的價值在于及時發(fā)現腫瘤，避免漏診。對于實在無法得到組織學材料的患者，細胞學診斷可以作為臨床治療和預后判斷的參考。為了能作出準確及時的細胞學診斷，我們很有必要對各種腫瘤的細胞學形態(tài)特征進行正確認識。本文首次描述了肺轉移性骨母細胞骨肉瘤支氣管刷取物的細胞學特征，是對轉移性骨肉瘤脫落細胞學診斷的重要補充。

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