許小紅，許 琦，徐寶蘭，李會(huì)勤，汪紅林

(合肥市第二人民醫(yī)院 1.手術(shù)室；2.骨科，安徽 合肥 230011)

髖關(guān)節(jié)置換(hip replacement,HR)術(shù)作為臨床上治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法，可重建髖關(guān)節(jié)功能，提升患者生活質(zhì)量[1]。術(shù)后譫妄可導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知障礙形成，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。相關(guān)研究[3]指出，老年髖骨置換術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為4%～53%。既往研究多在于直接分析影響患者術(shù)后譫妄的相關(guān)因素，但并未對(duì)多個(gè)影響因素進(jìn)行整合以幫助臨床醫(yī)師更加方便、精準(zhǔn)地評(píng)估術(shù)后譫妄發(fā)生概率。列線圖實(shí)現(xiàn)回歸結(jié)果可視化、圖形化，直觀整合危險(xiǎn)因素用于疾病診斷或者預(yù)后的預(yù)測(cè)，近年來(lái)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用[4]。本研究探討老年患者HR術(shù)后譫妄影響因素，并據(jù)此擬合構(gòu)建列線圖模型，以期指導(dǎo)臨床防控。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后，回顧性分析2019年6月～2021年6月合肥市第二人民醫(yī)院收治的156例行HR老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行HR；②年齡≥60歲；③保留有完備的臨床資料；④受試者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往精神病史、認(rèn)知功能障礙或術(shù)前存在譫妄；②伴心肝腎等重要臟器功能障礙；③伴全身感染性或自身免疫性疾病。

1.2 譫妄判定方法及分組 麻醉蘇醒期至術(shù)后1周，參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者存在精神狀態(tài)迅速改變或波動(dòng)的情況；②有注意力障礙的表現(xiàn)；③出現(xiàn)無(wú)序思維的現(xiàn)象；④患者出現(xiàn)意識(shí)水平降低。若同時(shí)存在①、②，另存在③或④，可判斷為譫妄。根據(jù)譫妄發(fā)生情況將其分為發(fā)生組(35例)和未發(fā)生組(121例)。

1.3 資料收集 收集與整理患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、疾病類型、術(shù)前白蛋白、血紅蛋白(HGB)、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分(ASA)、麻醉方式、術(shù)中低血壓、術(shù)中失血量、復(fù)蘇時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后4 h C反應(yīng)蛋白(CRP)水平等臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生組、未發(fā)生組患者一般資料對(duì)比 發(fā)生組合并糖尿病、合并腦血管疾病、術(shù)前白蛋白<35 g/L、全麻方式、術(shù)中低血壓、復(fù)蘇時(shí)間≥1 h、術(shù)后疼痛評(píng)分≥4分、術(shù)后低氧血癥占比及年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量和術(shù)后4 h CRP均高于未發(fā)生組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.2 老年HR術(shù)后發(fā)生譫妄影響因素的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)表1結(jié)果中P<0.10的因素記作自變量，將術(shù)后譫妄發(fā)生情況記作因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(向前法)。結(jié)果顯示高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、全麻、復(fù)蘇時(shí)間≥1 h、術(shù)后疼痛評(píng)分≥4分、術(shù)后低氧血癥和術(shù)后4 h CRP高水平均是老年HR術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年HR術(shù)患者術(shù)后譫妄影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 預(yù)測(cè)老年HR術(shù)后發(fā)生譫妄的列線圖的建立及驗(yàn)證 基于多因素分析結(jié)果，建立預(yù)測(cè)老年HR術(shù)后發(fā)生譫妄的列線圖模型，各項(xiàng)危險(xiǎn)因素不同取值得分對(duì)應(yīng)的發(fā)生概率見(jiàn)圖1；以列線圖模型得到的不同老年HR術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)作為檢驗(yàn)變量，將術(shù)后譫妄實(shí)際發(fā)生情況記作狀態(tài)變量，繪制列線圖模型預(yù)測(cè)老年HR術(shù)后發(fā)生譫妄的ROC曲線，顯示曲線下面積(AUC)為0.820(95%CI:0.758～0.872)，靈敏度、特異度分別為83.51%、78.26%，Youden指數(shù)為0.618(Z=9.339，P<0.001)，見(jiàn)圖2；繪制該模型的校準(zhǔn)曲線，實(shí)施Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示該模型預(yù)測(cè)老年HR術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)具有良好準(zhǔn)確度(χ2=8.760，P=0.363)，見(jiàn)圖3。

圖1 老年HR術(shù)后譫妄的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型

圖2 列線圖模型的ROC曲線

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)術(shù)后譫妄的校準(zhǔn)曲線

3 討論

髖部骨折、股骨頭壞死等髖部疾病是老年人群常見(jiàn)病，目前臨床上對(duì)其常采用HR治療，但因老年患者常伴隨高血壓、冠心病等合并癥，同時(shí)自身對(duì)手術(shù)以及麻醉藥物的耐受性變?nèi)?，術(shù)后易并發(fā)譫妄[6]。譫妄可導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，且持續(xù)越久，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，積極探索術(shù)后發(fā)生譫妄的影響因素并指導(dǎo)采取針對(duì)性的治療措施很有必要。

本研究中，Logistic回歸分析顯示高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、全麻、復(fù)蘇時(shí)間≥1 h、術(shù)后疼痛評(píng)分≥4分、術(shù)后低氧血癥和術(shù)后4 h CRP高水平均為老年HR患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素?？赡苁请S著年齡的逐漸增加，人體各系統(tǒng)及生理功能均逐漸減退，機(jī)體對(duì)麻醉、手術(shù)耐受性減弱，導(dǎo)致其術(shù)后譫妄發(fā)生概率增加[7]。手術(shù)耗時(shí)越長(zhǎng)，則患者術(shù)中越易發(fā)生低血壓、低氧血癥等不良狀況，引發(fā)腦組織缺血缺氧性損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后譫妄的概率升高[8]。全麻的麻醉藥物使用量相較于椎管內(nèi)麻醉增多，可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放造成一定影響，且全麻誘導(dǎo)期間患者易出現(xiàn)低血壓，造成腦組織缺氧、缺血，從而影響腦功能，增加術(shù)后譫妄的發(fā)生[9]；復(fù)蘇時(shí)間越長(zhǎng)，表明患者對(duì)麻醉藥物的代謝相對(duì)較差，易造成腦細(xì)胞功能損害，引發(fā)譫妄[10]；術(shù)后疼痛越強(qiáng)烈，患者緊張、焦慮等情緒反應(yīng)越劇烈，直接影響患者睡眠質(zhì)量，引起睡眠功能紊亂，可引發(fā)譫妄[11]；術(shù)后低氧血癥可加劇腦部組織應(yīng)激，使得血氧飽和度減小，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧、水腫，從而誘發(fā)譫妄；有研究報(bào)道，術(shù)后CRP水平在50 mg/L及以上的患者，其譫妄發(fā)生率升高35%，而當(dāng)CRP水平在100 mg/L及以上時(shí)，譫妄發(fā)生率可顯著增加，高達(dá)90%[12]。CRP水平明顯上升可導(dǎo)致患者血腦屏障被破壞，由此進(jìn)入腦內(nèi)而對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生炎性刺激，最終引發(fā)神經(jīng)毒性而導(dǎo)致譫妄發(fā)生。

列線圖作為一種統(tǒng)計(jì)模型，能將多因素分析結(jié)果量化、圖形化以及可視化，從而對(duì)某種不良事件或結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，有助于醫(yī)護(hù)人員直觀評(píng)估各項(xiàng)因素對(duì)疾病的影響權(quán)重[13]。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立的術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，對(duì)預(yù)測(cè)老年HR術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)具有良好準(zhǔn)確度，ROC曲線評(píng)估中AUC為0.820，靈敏度、特異度分別為83.51%、78.26%，提示本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型具有良好的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、全麻、復(fù)蘇時(shí)間≥1 h、術(shù)后疼痛評(píng)分≥4分、術(shù)后低氧血癥和術(shù)后4 h CRP高水平均是老年HR術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，且據(jù)此構(gòu)建的預(yù)測(cè)老年HR術(shù)后發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型可用于指導(dǎo)臨床防控。