林秀容 周 艷 陳文娟▲

1.福建省腫瘤醫(yī)院婦科放療科，福建福州 350014；2.福建省腫瘤醫(yī)院放療中心，福建福州 350014

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約有53萬的宮頸癌新發(fā)病例，約25萬女性因?qū)m頸癌病死，中國宮頸癌的發(fā)病率和病死率在全球處于偏高水平，每年新發(fā)宮頸癌病例約14萬，約3.7萬女性死于宮頸癌[1]。可見，宮頸癌仍嚴(yán)重威脅女性的健康與生命。

宮頸癌患者通過規(guī)范的治療，仍有10%～20%的患者會出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。而宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)治療后局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的影響因素目前尚未明確，本研究回顧性分析宮頸癌根治術(shù)后病理提示淋巴結(jié)陽性患者，探究可預(yù)測宮頸癌局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的影響因素，指導(dǎo)后續(xù)治療，以期減少腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—12月在福建省腫瘤醫(yī)院婦科放療科宮頸癌根治術(shù)后淋巴結(jié)陽性患者82例，隨訪至2022年1月，對其臨床及病理資料進(jìn)行回顧性分析。年齡32～70歲，平均年齡（50.67±7.99）歲，其中≤51歲的患者有42例（51.22%），＞51歲的患者有40例（48.78%）；病理類型（WHO分型）：鱗癌71例（86.58%），腺癌10例（12.20%），鱗腺癌1例（1.22%）；局部病理分期：ⅠB有12例（14.63%），ⅡA有43例（52.44%），ⅡB有27例（32.93%）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量：1～2個有56例（68.29%），3～4個有11例（13.41%），5～8個有12例（14.63%），9個以上有3例（3.66%）；髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例（24.39%），未轉(zhuǎn)移62例（75.61%）；腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例（3.66%），未轉(zhuǎn)移79例（96.34%）；術(shù)后輔助放療59例（71.95%），未放療23例（28.05%）；術(shù)后輔助化療74例（90.24%），未化療8例（9.76%）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者；②經(jīng)2位以上的婦科醫(yī)師（副主任醫(yī)師及以上職稱）結(jié)合相關(guān)檢查確定術(shù)前為ⅠB～ⅡA期；③接受根治性手術(shù)治療（廣泛性全子宮+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)），術(shù)后有（或無）接受輔助放化療；④患者病理資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞70歲或＜18歲的患者；②既往有過惡性腫瘤病史或者同時多發(fā)其他惡性腫瘤的患者。

1.3 方法

所有患者均接受宮頸癌根治性手術(shù)，即“廣泛性全子宮+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后有（或無）輔助放化療。輔助化療方案為“TP”，包括紫杉醇（Hospira Australia Pte Ltd，進(jìn)口藥品注 冊 證 號：H20150350，規(guī) 格：30 mg/瓶）/白 蛋白紫杉醇（Celgene Corporation，進(jìn)口藥品注冊證號：JX20060230，規(guī)格：30 mg/瓶）+奈達(dá)鉑（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030884，規(guī)格：10 mg/瓶）/卡鉑（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030884，規(guī)格：10 mg/瓶）。輔助放療：包括盆腔外照射+腔內(nèi)近距離后裝放療。根據(jù)相關(guān)指南[2]，體外照射靶區(qū)包括宮頸、宮體區(qū)域、宮旁組織、部分陰道、盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)域（髂血管區(qū)域、閉孔淋巴結(jié)區(qū)域、骶前淋巴結(jié)區(qū)域）、術(shù)后淋巴管囊腫部分，腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性患者包括腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域，劑量為45.0～59.4 Gy，1.8～2.2 Gy/f，每周照射5次。近距離腔內(nèi)后裝放射治療的適應(yīng)證：陰道切緣陽性或者切緣安全距離≤0.5 cm，劑量12～18 Gy，分2～3次完成。對術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行門診隨訪記錄，時間為5年。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)中腫瘤復(fù)發(fā)或者進(jìn)展的定義：影像學(xué)或者組織病理證實(shí)的新發(fā)病灶，包括局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。局部復(fù)發(fā)包括陰道斷端復(fù)發(fā)和腹主動脈旁淋巴結(jié)及以下盆腔淋巴結(jié)，局部復(fù)發(fā)區(qū)域以外的區(qū)域復(fù)發(fā)定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。

1.5 觀察指標(biāo)

總結(jié)宮頸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床特征，通過單因素和多因素分析影響局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，明確影響宮頸癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸分析法。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況

隨訪時間內(nèi)，28例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為34.15%，29例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為35.36%。

2.2 影響局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的單因素分析

以腫瘤是否局部復(fù)發(fā)為結(jié)局，將可能的變量納入單因素分析，結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、髂總淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、術(shù)后有無接受放療及局部病理分期方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；以腫瘤是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為結(jié)局，結(jié)果顯示，年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、髂總淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、術(shù)后有無接受放療、術(shù)后有無接受化療及局部病理分期方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)因素結(jié)果分析

2.3 影響局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的多因素分析

以治療后是否局部復(fù)發(fā)為因變量，將單因素分析中統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為宮頸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素（P＜ 0.05），見表2。以治療后是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為因變量，將單因素分析中統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為宮頸癌術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素（P＜ 0.05），見表3。

表2 各項(xiàng)因素對宮頸癌局部復(fù)發(fā)的logistic模型分析

表3 各項(xiàng)因素對宮頸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的logistic模型分析

3 討論

宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑中，淋巴轉(zhuǎn)移是較為重要的途徑。癌灶侵入淋巴管，形成癌栓，隨著淋巴液回流，蔓延至局部淋巴結(jié)，最后至各個器官。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往提示腫瘤已非早期，2018年新修訂的FIGO子宮頸癌分期中，首次使用影像學(xué)聯(lián)合術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行分期[4]。新分期中，無論局部腫瘤大小，影像學(xué)提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)后病理提示淋巴結(jié)陽性的患者均歸為ⅢC期。新分期中強(qiáng)調(diào)了局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后的影響，但是不考慮局部病灶的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的嚴(yán)重情況，籠統(tǒng)地以淋巴結(jié)陽性這個指標(biāo)作為分期的指標(biāo)是否合理也引起不同的討論[5-7]。

本研究回顧性分析宮頸癌根治術(shù)后淋巴結(jié)陽性患者82例，總結(jié)病理情況及術(shù)后輔助治療對治療后局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、髂總淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、術(shù)后有無接受放療及局部病理分期是影響局部復(fù)發(fā)的因素（P＜ 0.05），而多因素分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為宮頸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素（P＜ 0.05）。本研究結(jié)果顯示，年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、髂總淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、術(shù)后有無接受放療、術(shù)后有無接受化療及局部病理分期均為影響治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的因素（P＜ 0.05），而多因素分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、髂總淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是宮頸癌術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素（P＜ 0.05）。

本研究結(jié)果顯示，不管是局部復(fù)發(fā)還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量都是其獨(dú)立影響因素，即在明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量的不同，其預(yù)后也不同。有研究也證實(shí)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)或者轉(zhuǎn)移率可以預(yù)測宮頸癌的預(yù)后[8-9]。在鼻咽癌、胃癌等其他癌種中，陽性淋巴結(jié)的個數(shù)早已被納入分期，在提示腫瘤的預(yù)后及指導(dǎo)治療中發(fā)揮重要的指示作用。

本研究結(jié)果顯示，髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，即在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，髂總淋巴結(jié)較其他部位的淋巴結(jié)更容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是逐步成階梯式的轉(zhuǎn)移[10]，少部分會出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移的情況[10-11]。有研究證實(shí)，髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌預(yù)后的獨(dú)立因素[12]。在FIGO 2018宮頸癌分期中，腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性患者區(qū)別于盆腔淋巴結(jié)陽性患者，為ⅢC2期，即腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者較單純盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后差。本研究對腹主動脈旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果提示不管是局部復(fù)發(fā)還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均無相關(guān)性，考慮統(tǒng)計(jì)樣本中腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量僅3例，樣本量少可能導(dǎo)致了統(tǒng)計(jì)結(jié)果的偏倚，在后續(xù)的擴(kuò)展研究中，應(yīng)增加樣本量來進(jìn)一步評估腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對宮頸癌患者預(yù)后的影響。

本研究中，術(shù)后有無接受放療是影響局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的因素，而術(shù)后有無接受化療是影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的因素，但在多因素分析中，不管是放療還是化療，均未能提示為局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。Jialin等[13]在宮頸癌術(shù)后輔助治療的模式研究中，已證實(shí)了對于淋巴結(jié)陽性的高?；颊?，術(shù)后輔助放、化療可以提高患者的預(yù)后，而較于術(shù)后單純的放射治療，術(shù)后同步放、化療的療效更為顯著。同樣，本研究在針對局部病理分期的相關(guān)性分析中，提示其與局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，但在多因素分析中，無法確定其為局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，而劉萍等[5]在針對子宮頸癌分期Ⅲ期各亞期設(shè)置合理性探討中已證實(shí)，局部病理分期是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。對于上訴結(jié)果的差異，考慮可能為本研究納入的樣本量較少，導(dǎo)致本研究結(jié)果偏倚，待后續(xù)加大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。在針對宮頸癌不同病理類型對預(yù)后影響的研究中，多項(xiàng)研究已證實(shí)，特殊病理類型，如腺癌、腺鱗癌、小細(xì)胞癌等為宮頸癌預(yù)后的獨(dú)立因素[14-15]。本研究納入樣本中，包括鱗癌、腺癌及1例腺鱗癌，考慮可能樣本量不夠，因此，本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示病理類型與術(shù)后局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均無相關(guān)性，待后期納入更多的樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，本研究統(tǒng)計(jì)分析宮頸癌根治術(shù)后淋巴結(jié)陽性患者，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量是患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上對于ⅢC期宮頸癌不同程度的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)有所區(qū)別。當(dāng)然，本研究為單中心、小樣本研究，不可避免地存在選擇偏倚及誤差，有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。