李中成，丁偉，薛成龍，劉雪濤，劉超，王志紅，耿士亮，于子云

（中國人民解放軍陸軍第80集團軍醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科研究所 骨科手外一組，山東 濰坊 261000）

隨著現(xiàn)代高能量機器使用的增多，手指皮膚皮下組織缺損傷的患者也在增加，其治療一直是手外科的難點。手指皮膚皮下組織缺損除殘修、再造、腹部帶蒂、瓦合皮瓣修復、游離皮瓣修復等方式外，如何盡可能長地保留指體，減少創(chuàng)傷，改善保留指體外觀、功能，縮短治療周期，減少手術次數(shù)，降低手術難度，節(jié)省治療費用等一直是我們顯微外科醫(yī)師努力解決的問題[1-2]。2020年3月-2021年9月，我們一期應用組織工程產品雙層人工真皮修復材料覆蓋手指皮膚皮下組織缺損創(chuàng)面9例15指，三周后去除人工真皮見肉芽組織生長良好，無肌腱指骨外露，病情穩(wěn)定行全厚皮游離移植修復創(chuàng)面，治療效果非常滿意，現(xiàn)報道如下[3-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例15指，男6例，女3例；年齡21～56歲，平均32.5歲。其中單指6例，雙指2例，全指1例。受傷機制：卷簾機致傷4例，壓面機致傷2例，梳棉機致傷2例，交聯(lián)致傷1例。受傷至初次手術時間平均為4.5 h。術后3周均行全厚皮游離移植修復創(chuàng)面，術后10 d觀察植皮全部成活，創(chuàng)面愈合良好，患指指體成活良好。

本組9例15指均自指蹼以遠或MP關節(jié)以遠指體皮膚皮下組織擠軋脫套缺損，脫套皮膚皮下組織均缺損或毀損，指體均伴有不同程度肌腱、指骨外露。根據(jù)患指遠端血供情況保留指體長度，如末節(jié)指體無血供到達，則去除末節(jié)指體，一期徹底清創(chuàng)，無明顯污染感染，患指均予克氏針貫穿固定，以防指體屈伸活動影響植皮成活。

1.2 手術方法

手術分兩期進行。一期急診在臂叢神經阻滯麻醉下進行清創(chuàng)雙層人工真皮覆蓋，麻醉起效后患肢近端上氣壓止血帶，每小時松止血帶10 min。首先以無菌肥皂水刷洗患肢至相對潔凈，無菌生理鹽水沖洗完畢后，1%洗必泰液泡洗創(chuàng)面三遍，每遍約5 min。術區(qū)碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。傳統(tǒng)“卷地毯”式清創(chuàng)，去除嚴重挫傷皮緣及皮下失活組織并根據(jù)遠端血供情況去除遠端無血供皮下組織及指骨，精密電刀或雙極電凝止血。再次雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面兩遍，如有屈伸肌腱損傷則用肌腱線修復，碘伏再次泡洗創(chuàng)面，克氏針貫穿固定指體，沖洗創(chuàng)面，雙層人工真皮包裹患指，縫合固定，無菌敷料輕加壓包扎創(chuàng)面。

二期于術后3周二次住院行游離植皮手術，臂叢神經阻滯麻醉，止血帶止血，常規(guī)消毒后去除人工真皮，見創(chuàng)底肉芽組織生長良好，無紅腫滲出，無肌腱、指骨等組織外露。擴創(chuàng)去除增生皮緣及表層肉芽組織，取皮刀切取相應面積的全厚皮，供區(qū)無菌油紗貼敷后無菌敷料輕加壓包扎，全厚皮覆蓋皮膚缺損區(qū)后縫合皮緣固定，環(huán)形荷包輕加壓包扎固定。

1.3 術后處理

兩次術后均患肢抬高以利于血液循環(huán)，應用抗生素預防感染，抗凝、抗痙攣藥物治療，輔助止痛藥物治療。術后3 d根據(jù)創(chuàng)面滲出情況更換創(chuàng)面敷料，植皮區(qū)內層敷料保留至創(chuàng)面完全愈合后自行脫落；植皮術后10 d去除內固定克氏針，指導患指逐步屈伸等功能康復訓練；術后3周植皮成活穩(wěn)定后指導加強患指功能訓練，傷后7周患指均能正常屈伸。

2 結果

本組患指植皮全部成活，供區(qū)愈合良好。術后經2～14個月隨訪，患指成活良好，植皮區(qū)皮膚質地良好，相比傳統(tǒng)皮瓣修復無明顯臃腫，減少了手術次數(shù)，減輕了患者創(chuàng)傷，降低了手術難度，縮短了住院周期，節(jié)省了治療費用，保留了患指，患指外觀、功能、感覺均得到良好恢復。

典型病例：患者 男，57歲，因左手外傷4 h急診來院。完善相關檢查后予以急診清創(chuàng)內固定術+雙層人工真皮覆蓋。手術順利，術后規(guī)律抗炎活血止痛等對癥支持治療，一周后病情穩(wěn)定出院。術后3周病情穩(wěn)定后再次入院二次手術去除人工真皮行全厚皮游離移植。術后規(guī)律抗炎、止痛活血等對癥治療。一周后拆包見植皮完全成活，兩周拆線創(chuàng)面愈合良好，植皮完全成活（圖1-5）。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 清創(chuàng)后創(chuàng)面

圖3 雙層人工真皮術后

圖4 全厚皮游離移植術后

圖5 植皮術后隨訪

3 討論

高能量創(chuàng)傷往往致大量皮膚皮下組織毀損缺損，從而增加創(chuàng)傷修復難度。雖然現(xiàn)代顯微醫(yī)療技術不斷進步，但全手指皮膚皮下組織缺損的修復難度仍極大，術后外觀臃腫、感覺功能差，甚至指體殘端修整，極大地影響患者生活質量。雙層人工真皮的應用，不但降低了手術難度，減少創(chuàng)傷，縮短住院周期，同時改善了患指術后外觀功能，降低了治療費用[6-7]。

3.1 傳統(tǒng)手術修復

手指皮膚皮下組織缺損，在傳統(tǒng)的術式中，除短縮指體殘端修整外，因缺損皮膚面積較大，我們經常一期應用腹部帶蒂皮瓣修復，然后斷蒂，再分次修整皮瓣，患者手術次數(shù)多，最后皮瓣外觀相對臃腫，感覺差，極易擦傷、凍傷、感染；或游離足背皮瓣、髂腹股溝皮瓣等游離皮瓣修復，游離皮瓣手術難度大，風險大，同時術后皮瓣往往也需要修整，皮瓣外觀也經常會出現(xiàn)臃腫，感覺差，極易擦傷、凍傷，感染，一般僅能達到保留指體目的，難以令患者及家屬滿意[8]。

3.2 雙層人工真皮的臨床應用

我們應用的雙層人工真皮均為Lando雙層人工真皮，其為含有硅膠膜層和海綿狀膠原支架層的雙層真皮替代物。雙層人工真皮上層為具有半透膜性質的醫(yī)用硅橡膠膜，其作用類似表皮，可以控制水分蒸發(fā)及阻止微生物入侵；下層為由膠原蛋白-硫酸軟骨素構建的海綿狀真皮支架層，具有良好的生物相容性和低免疫原性，起到細胞生長支架的作用，有利于移植部位血管內細胞和Fb的侵入生長，形成支架-新生毛細血管-細胞復合體，2～3周充分血管化后即可移植自體刃厚皮，隨后真皮支架將逐漸降解并被新生真皮組織所替代。雙層人工真皮可有效引導新的真皮再生，減少、抑制瘢痕增生，從而恢復創(chuàng)面的彈性、柔韌性，改善外觀功能，甚至在部分創(chuàng)面修復中，雙層人工真皮可直接覆蓋暴露的骨、肌腱，替代傳統(tǒng)皮瓣移植手術。在面積較大的皮膚缺損創(chuàng)面上使用人工真皮可早期封閉創(chuàng)面，減少創(chuàng)面體液包括水及血漿蛋白等丟失，從而減少機體營養(yǎng)物質消耗。同時，人工真皮血管化后只需移植刃厚皮，不僅皮片成活率高，而且供皮區(qū)愈合快、損傷小、瘢痕形成輕，相對于皮瓣移植手術，其時間短、麻醉風險低[9-12]。

3.3 注意事項

⑴雙層人工真皮作為新型創(chuàng)面修復材料，雖然具有一定優(yōu)勢，但其價格相對較高；⑵術中清創(chuàng)一定徹底，術后規(guī)律應用抗生素，預防感染，創(chuàng)面定期換藥，以觀察有無滲出感染征象；⑶同時由于其透明，也可觀察肉芽組織生長情況，無明顯指骨肌腱裸露病情穩(wěn)定后及時行二期手術游離植皮修復創(chuàng)面。雖然有報道創(chuàng)面可自行愈合，但其面積一般較小，且愈合時間較長；⑷傷后6～7周及時去除內固定克氏針，指導患者功能康復訓練，以便更好地恢復患指功能。

綜上所述，我們認為在手指皮膚皮下組織缺損傷的治療中，一期應用雙層人工真皮修復創(chuàng)面，待病情穩(wěn)定后二期手術游離植皮修復創(chuàng)面，可極大降低手術風險，減少患者創(chuàng)傷，改善患指術后外觀及功能，同時可有效降低患者的綜合住院周期及治療費用，有效地節(jié)約了醫(yī)療資源。