于 虹 王 娜 徐苗苗 王嘉奇

1.上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院放射診斷科 (上海 201315)

2.上海市放射腫瘤學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 (上海 201315)

3.上海質(zhì)子重離子放射治療工程技術(shù)研究 中心 (上海 201315)

4.北京善方醫(yī)院有限公司放射科 (北京 100027)

5.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 (遼寧 沈陽 110000)

腦膠質(zhì)瘤病(gliomatosis cerebri,GC)是臨床較為常見的一種顱內(nèi)腫瘤疾病，約占全部顱內(nèi)腫瘤40%，發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高且預(yù)后較差[1-2]。GC臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，且其影像學(xué)表現(xiàn)容易與其他疾病混淆，臨床診斷難度較大[3]。且GC類型多樣，部分患者在采用手術(shù)及術(shù)后放化療的方式治療后預(yù)后依舊不夠理想，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4-5]。核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)可清晰顯示GC的形態(tài)特征，是診斷及評(píng)估預(yù)后的首選檢查方式[6]。本研究在診斷GC中采用MRI，探討其對(duì)GC的診斷價(jià)值，同時(shí)通過對(duì)本文120例患者臨床資料進(jìn)行分析，研究影響GC患者預(yù)后的主要因素，以期為臨床GC診斷及制定針對(duì)性治療方案提供參考依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)象選自2018年8月至2019年8月我院收治確診為腦膠質(zhì)瘤患者120例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《實(shí)用外科學(xué)》[7]，符合GC診斷標(biāo)準(zhǔn)；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型腦部腫瘤；以往有其他腦部腫瘤病史者。本次研究共納入120例患者。其中男性78例，年齡5歲～71歲，平均年齡(39.63±6.31)歲；女性42例，年齡6歲～72歲，平均年齡(40.21±6.28)歲。依據(jù)WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)(2016年)[8]，其中彌漫型星形細(xì)胞瘤(Diffuseastrocytoma，DA)患者有33例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(Glioblastomamultiforme，GBM)患者有21例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(Oligodendroglioma，OD)患者有15例，室管膜瘤(ependymomas，EPN)患者有14例，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(choroid plexus papilloma,CPP)患者有10例，毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤(Pilocyticastrocytoma，PA)患者有10例，混合性膠質(zhì)瘤(Mixed glioma，MG)患者有9例，間變型星形細(xì)胞瘤(anaplastic astrocytoma，AA)患者有5例，間變型室管膜瘤(Anaplastic ependymoma，AE)患者有3例。

1.2 檢查方法選擇采用超導(dǎo)型磁共振掃描儀(型號(hào)：GE1.5T及3.0T，廠家：深圳市貝斯達(dá)醫(yī)療股份有限公司，中國)，常規(guī)行軸切位、矢狀位以及冠狀位掃描。掃描參數(shù)：視野(Field of vision，F(xiàn)OV)24cm，層厚6mm，間距2mm，矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)(NEX)2。本研究所有患者均進(jìn)行MRI平掃和增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描劑使用釓噴替酸葡甲胺(Gadoliniumdiethylenetetramine pentaacetic acid，Gd-DTPA)，0.2mL/kg，流率3 mL/s。

MRI影像結(jié)果由兩名影像診斷工作時(shí)間10年以上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行雙盲閱片，如同一張影像學(xué)圖片出現(xiàn)閱片結(jié)果不一致的情況，則由二人共同探討得出最后一致結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以()表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選影響因素，P＜0.05，代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型GC的MRI影像學(xué)特點(diǎn)

2.1.1 DA的MRI影像學(xué)特點(diǎn) 在33例DA患者中7例影像學(xué)特征為MRI T1加權(quán)成像(T1-weighted images,T1WI)低信號(hào)，MRI T2加權(quán)成像(T2-weighted images,T2WI)高信號(hào)，瘤周可見明顯水腫；7例患者發(fā)生薄壁環(huán)樣強(qiáng)化患者，其中花環(huán)樣4例，單環(huán)樣3例；26例為T1WI等低信號(hào)，T2WI等高信號(hào)，瘤體周未發(fā)生明顯水腫。掃描增強(qiáng)之后15例無強(qiáng)化，8例不均勻斑點(diǎn)、片狀輕中度強(qiáng)化，3例出現(xiàn)斑片樣明顯強(qiáng)化。

2.1.2 AA的MRI影像學(xué)特點(diǎn) 5例AA患者M(jìn)RI影像學(xué)特征為T1WI等低信號(hào)、T2WI等高信號(hào)，瘤周可見明顯水腫，掃描增強(qiáng)之后3例呈不規(guī)則環(huán)樣強(qiáng)化，囊壁厚薄不均，2例呈明顯團(tuán)塊樣強(qiáng)化，內(nèi)散在分布囊變區(qū)。

2.1.3 PA的MRI影像學(xué)特點(diǎn) 10例PA患者M(jìn)RI影像學(xué)特征為5例為囊實(shí)性，3例為大囊壁伴壁結(jié)節(jié)，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI等高信號(hào)，瘤體周無水腫，掃描增強(qiáng)之后掃描實(shí)性部分、壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，囊壁的最長直徑可達(dá)5.5 cm，2例為T1WI呈低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，瘤體周圍無水腫，掃描增強(qiáng)之后無強(qiáng)化。

2.1.4 OD的MRI影像學(xué)特點(diǎn) 15例OD患者M(jìn)RI影像學(xué)特征均為T1WI等低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，囊變及鈣化灶，瘤體周圍輕中度水腫，掃描增強(qiáng)之后呈輕中度斑點(diǎn)和線條狀強(qiáng)化。

2.1.5 EPN的MRI影像學(xué)特點(diǎn) 17例EPN患者中有14例MRI影像學(xué)特征為6例T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，8例MRI表現(xiàn)為T1WI等低信號(hào)，T2WI等高信號(hào)，病變囊性成分較多，實(shí)性部分偏側(cè)性，瘤周無明顯水腫，掃描增強(qiáng)之后呈不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化。3例AE的MRI影像學(xué)特征為T1WI等低信號(hào)、T2WI等高信號(hào)，囊性成分相對(duì)而言更多，瘤體周圍水腫明顯，掃描增強(qiáng)之后呈明顯環(huán)狀樣強(qiáng)化。

2.1.6 CPP的MRI影像學(xué)特點(diǎn) 10例CPP患者M(jìn)RI影像學(xué)特征均為T1WI及T2WI均為分葉狀等信號(hào)，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，掃描增強(qiáng)之后呈顯著均勻性強(qiáng)化。

2.1.7 GBM的MRI影像學(xué)特點(diǎn) 21例GBM患者M(jìn)RI影像學(xué)特征為T1WI等低信號(hào)、T2WI等高信號(hào)，瘤體周圍水腫明顯掃描增強(qiáng)之后11例患者花環(huán)樣明顯強(qiáng)化，7例其壁厚薄呈不均勻花環(huán)樣，3例為多發(fā)薄壁花環(huán)樣及結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。

2.1.8 MG的MRI影像學(xué)特點(diǎn)(9例) 9例MG患者中6例少突星形細(xì)胞瘤MRI影像學(xué)特征均為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，掃描增強(qiáng)之后病灶3例無變化，2例不規(guī)則環(huán)樣強(qiáng)化，1例斑片樣強(qiáng)化；3例間變型少突星形細(xì)胞瘤MRI影像學(xué)特征為T1WI等低信號(hào)、T2WI等高信號(hào)，瘤體周圍水腫情況明顯，掃描增強(qiáng)之后，囊壁厚薄不均，呈不規(guī)則環(huán)樣強(qiáng)化。

2.2 典型影像學(xué)圖像

2.3 120例GC患者預(yù)后單因素分析本研究隨訪時(shí)間至2020年8月，共生存70例，死亡50例，生存率為58.33%。結(jié)果顯示，年齡＜60歲、完全切除病灶、術(shù)后進(jìn)行化療、腫瘤分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)、腫瘤直徑＜5 cm、術(shù)前卡氏預(yù)后評(píng)分(Karnofsky Performance Status，KPS)[9]≥70分患者生存率高于年齡≥60歲、部分切除病灶、術(shù)后不進(jìn)行化療、腫瘤分級(jí)III-IV級(jí)、腫瘤直徑≥5 cm、術(shù)前KPS評(píng)分＜70分患者，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 120例GC病例預(yù)后單因素分析

2.4 120例腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后影響因素分析將前述組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，(年齡＜60歲=0，≥60=1；完全切除病灶=1，部分切除病灶=0；術(shù)后進(jìn)行化療=0，術(shù)后不進(jìn)行化療=1；腫瘤分級(jí)v級(jí)=0，腫瘤分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)=1；腫瘤直徑＜5 cm=0，腫瘤直徑≥5 cm=1；術(shù)前KPS評(píng)分≥70分=0，術(shù)前KPS評(píng)分＜70分=1)，結(jié)果顯示，年齡、切除病灶方式、術(shù)后化療、腫瘤分級(jí)及腫瘤直徑為腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的影響因素，見表2。

表2 腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后影響多因素分析

圖1 為額葉膠質(zhì)瘤；圖2 為星形細(xì)胞瘤；圖3 為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

3 討論

GC為起源于腦神經(jīng)上皮組織內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞的原發(fā)性顱腦腫瘤，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中占比高達(dá)30%[10]。按照腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類可分為GBM、EPN以及CPP等。

PA為GC良性高發(fā)于兒童及青少年，主要發(fā)病部位為小腦半球，病灶界限清晰，內(nèi)壁光滑，可表現(xiàn)為囊性病變，在MRI增強(qiáng)掃描后可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化現(xiàn)象；DA多發(fā)于20歲～40歲人群，主要發(fā)病部位為大腦半球白質(zhì)，在MRI增強(qiáng)掃描后可出現(xiàn)輕度斑點(diǎn)狀或無強(qiáng)化現(xiàn)象，其中少數(shù)患者可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化現(xiàn)象，臨床多與血管母細(xì)胞瘤做鑒別區(qū)分，血管母細(xì)胞瘤MRI增強(qiáng)征象多為明顯強(qiáng)化現(xiàn)象[11]。CPP發(fā)病部位在側(cè)腦室時(shí)，需與臨床腦膜瘤進(jìn)行鑒別診斷，腦膜瘤多發(fā)于成年人，且邊緣光滑。EPN發(fā)病部位位于四腦室時(shí)需與髓母細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別診斷，多數(shù)髓母細(xì)胞瘤病灶邊界清晰，MRI征象為均勻?qū)嵸|(zhì)信號(hào)，在MRI增強(qiáng)掃描后表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化現(xiàn)象[12]。OD需與低級(jí)別星形細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別診斷，低級(jí)別星形細(xì)胞瘤發(fā)病人群年齡較小，主要發(fā)生部位位于大腦深部，腫瘤四周未見明顯水腫與強(qiáng)化現(xiàn)象[13]，若出現(xiàn)明顯鈣化現(xiàn)象，結(jié)果應(yīng)傾向于OD。

本研究結(jié)果顯示，在隨訪一年時(shí)間內(nèi)120例腦膠質(zhì)瘤患者共生存70例，死亡50例，生存率為58.33%，與以往結(jié)論一致[14]，說明影響患者預(yù)后的因素較多，帶有不確定性，需對(duì)其預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行深入分析。本研究經(jīng)多因素分析結(jié)果表明年齡、切除病灶方式、術(shù)后化療、腫瘤分級(jí)及腫瘤直徑為GC患者預(yù)后的影響因素。本文結(jié)果顯示年齡＜60歲生存率高于年齡≥60歲患者，與前研究結(jié)論一致[15]，得出年齡越小患者生存時(shí)間越長的結(jié)論。同時(shí)本文結(jié)果顯示，腫瘤分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)、完全切除病灶患者生存率高于腫瘤分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)、部分切除病灶患者。分析原因?yàn)榈头旨?jí)GC病灶惡性程度較低，病灶生長速度較慢，且病灶浸潤程度不高，有利于手術(shù)切除病灶[16]，說明當(dāng)GC病灶病理分級(jí)越高，患者預(yù)后越差。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑＜5cm的患者接受治療后生存率明顯高于腫瘤直徑≥5cm的患者。說明當(dāng)腫瘤直徑較小時(shí)患者生存率可明顯上升，分析原因?yàn)榛颊咴诮邮苁中g(shù)治療后進(jìn)行放化療后可穩(wěn)定手術(shù)效果，清除腫瘤細(xì)胞，與李康等[17]研究結(jié)果相似，證實(shí)腫瘤直徑越小，患者預(yù)后越好的觀點(diǎn)。有研究指出[18]，當(dāng)患者接受手術(shù)治療后聯(lián)合放療可使得腦膠質(zhì)瘤患者5年生存率提高15%以上，本研究結(jié)果顯示，當(dāng)患者在手術(shù)治療后進(jìn)行放化療后生存率高于未進(jìn)行放化療的患者，得出在接受手術(shù)治療后應(yīng)用放化療可有效提高患者生存率的觀點(diǎn)。

綜上所述，不同類型GC患者M(jìn)RI影響結(jié)果具有特異性，可對(duì)其進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，為臨床鑒別診斷疾病提供參考依據(jù)；且本研究發(fā)現(xiàn)年齡、切除病灶方式、術(shù)后化療、腫瘤分級(jí)及腫瘤直徑為腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的影響因素，需針對(duì)以上影響因素進(jìn)行相對(duì)應(yīng)處理措施。