王洪田 于睿莉 安云芳 劉鋒 王天生 楊欽泰 陸美萍 邱前輝 王向東陳建軍 孟粹達(dá) 謝志海 孫悅奇 孟娟 曾明 許成利 王英 楊玉成張維天 唐雋 楊艷莉 徐睿0 喻國(guó)凍 石照輝 魏欣 葉惠平 孫亞男余少卿 張?zhí)旌?雍軍 杭偉 許元騰0 許昱 譚國(guó)林 孫娜 洪海裕 楊貴 李幼瑾 葉菁 左可軍0 張立強(qiáng) 王學(xué)艷 李華斌 中國(guó)鼻病研究協(xié)作組

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科和變態(tài)反應(yīng)中心 北京 100038； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉科 太原 030001； 3.四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 成都 610041； 4.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 長(zhǎng)沙 410013； 5.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科和變態(tài)反應(yīng)(過(guò)敏)科 廣州 510630； 6.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 南京 210029； 7.廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 廣州 510080； 8.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京 100730； 9.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科 武漢 430022； 10.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 長(zhǎng)春 130033； 11.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 長(zhǎng)沙 410008； 12.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院耳鼻咽喉科 深圳 518107； 13.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 武漢 430030； 14.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 南寧 530007； 15.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鼻科 鄭州 450052；16.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 重慶 400016； 17.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200233； 18.佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 佛山 528000； 19.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉一科 昆明 650032； 20.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院耳鼻喉科 廣州 510080； 21.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 貴陽(yáng) 550001； 22.深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院(深圳市耳鼻咽喉研究所)鼻及顱底外科 深圳 518116； 23. 海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 ?？?570311； 24.貴州省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 貴陽(yáng) 550002； 25.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 哈爾濱 150001； 26.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200065； 27.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 哈爾濱 150001； 28.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 烏魯木齊 830054； 29.天津市環(huán)湖醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 天津 300350； 30.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 福州 350004； 31. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 武漢 430060； 32. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200040； 33.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院耳鼻喉科 珠海 519000； 34. 深圳龍崗中心醫(yī)院耳鼻喉科 深圳 518116； 35. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心耳鼻喉科 上海 200127； 36.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 南昌 330006； 37.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院耳鼻咽喉科 濟(jì)南 250012； 38.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

鼻腔激發(fā)試驗(yàn) ( nasal provocation test， NPT) 是將變應(yīng)原或干冷空氣等刺激因子直接作用于鼻腔黏膜以誘發(fā)出類似變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)癥狀或使癥狀加重的臨床試驗(yàn)，又稱鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)。變應(yīng)原NPT，又稱用變應(yīng)原進(jìn)行的鼻腔激發(fā)試驗(yàn)(nasal allergen challenge，NAC)或鼻腔變應(yīng)原激發(fā)試驗(yàn)(nasal allergen provocation test，NAPT)[1]，是國(guó)際公認(rèn)的診斷 AR或局部AR (local AR，LAR)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-5]，被國(guó)內(nèi)外診療指南推薦[1,6]。

AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)是典型四大癥狀(噴嚏、鼻癢、流涕、鼻塞)中至少有2個(gè)、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test，SPT)陽(yáng)性和(或)血清特異性免疫球蛋白E (specific immunoglobulin E, sIgE)≥0.35 kU/L(1級(jí)及以上)、過(guò)敏原與病史一致。臨床上，當(dāng)患者病史和臨床表現(xiàn)高度懷疑AR，但SPT和血清sIgE檢測(cè)均為陰性時(shí)需要通過(guò)行變應(yīng)原NPT進(jìn)行診斷(圖1)。采用變應(yīng)原NPT診斷AR或LAR，需要滿足AR的常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即變應(yīng)原鼻腔激發(fā)后，不但能夠誘發(fā)出AR癥狀或使原有癥狀加重，而且鼻腔分泌物中能夠檢測(cè)到sIgE。

圖1 AR、LAR、NAR(non-allergic rhinitis)診斷流程及NPT臨床應(yīng)用 +表示陽(yáng)性；－表示陰性。

變應(yīng)原NPT目前在國(guó)內(nèi)外尚未廣泛開(kāi)展，也未形成統(tǒng)一的變應(yīng)原使用標(biāo)準(zhǔn)、操作標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)。因此，制訂統(tǒng)一或相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)迫在眉睫。中國(guó)鼻病研究協(xié)作組(Chinese Rhinopathy Research Cooperation Group，CRRCG)召集國(guó)內(nèi)中青年鼻科和變態(tài)反應(yīng)科專家，基于臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂了變應(yīng)原NPT的專家共識(shí)，著重就NPT的適應(yīng)證 和禁忌證、操作步驟、評(píng)估方法、結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)以及檢查前后注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)。

1 NPT的適應(yīng)證和禁忌證

1.1 適應(yīng)證

1)患者病史和臨床表現(xiàn)高度懷疑AR，但SPT和(或)血清sIgE檢測(cè)均為陰性(可疑非AR)[7-9]可行NPT；SPT和(或)血清sIgE檢測(cè)為陽(yáng)性但無(wú)典型AR癥狀(可疑局部AR或致敏者)可行NPT。

2)需要從多種致敏變應(yīng)原中尋找主要或關(guān)鍵變應(yīng)原時(shí)可行NPT。

3)患者病史、臨床表現(xiàn)與變應(yīng)原檢測(cè)試驗(yàn)結(jié)果不一致時(shí)可行NPT驗(yàn)證。

4)經(jīng)抗過(guò)敏藥物治療或變應(yīng)原免疫治療后的療效判定[10]。

5)職業(yè)性吸入性變應(yīng)原的確定[11]。

6)科研應(yīng)用，如NPT可用于評(píng)估AR患者鼻部癥狀的嚴(yán)重程度[12]、外周血免疫基因的特征[13]、鼻腔分泌物中的炎癥介質(zhì)[14]、非特異性刺激物(干冷空氣、辣椒素、組胺堿)等。

1.2 禁忌證[7-9]

1)急性鼻-鼻竇炎或慢性鼻-鼻竇炎急性發(fā)作期，AR、哮喘等變應(yīng)性疾病發(fā)作期或癥狀加重期。

2)既往有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏性休克史。

3)嚴(yán)重慢性阻塞性肺病或禁用腎上腺素的嚴(yán)重心肺疾病患者。

4)其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，如惡性腫瘤、自身免疫性疾病等的發(fā)病期或活動(dòng)期。

5)疫苗接種1周內(nèi)。

6)女性妊娠期、哺乳期或備孕期。

7)不能合作者，尤其是5歲以下兒童[15]。

8)鼻部手術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，鼻部畸形、鼻后孔閉鎖、嚴(yán)重鼻中隔偏曲、鼻中隔穿孔、干燥性或萎縮性鼻炎、嚴(yán)重鼻出血，嚴(yán)重鼻塞(肥厚性鼻炎、藥物性鼻炎等)。

9)各種抗過(guò)敏藥物使用期間，如鼻用糖皮質(zhì)激素、鼻用抗組胺藥、鼻用減充血?jiǎng)?、鼻用抗膽堿藥、鼻用色甘酸鈉、口服抗組胺藥、口服或注射用糖皮質(zhì)激素等，可能出現(xiàn)假陰性，因此為相對(duì)禁忌證。

2 NPT使用的變應(yīng)原試劑

針對(duì)可疑變應(yīng)原依次進(jìn)行NPT，每次選擇一種變應(yīng)原試劑，1滴或0.1 mL(100 μL)。NPT陰性對(duì)照液可以是生理鹽水；但如果NPT變應(yīng)原試劑用變應(yīng)原溶媒稀釋，那么NPT陰性對(duì)照液最好用相應(yīng)的變應(yīng)原溶媒。需要說(shuō)明的是，變應(yīng)原溶媒中含有微量苯酚(質(zhì)量濃度為0.2%；生理鹽水與苯酚的質(zhì)量比為9:2)，而鼻黏膜遇到苯酚會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，雖然罕見(jiàn)但應(yīng)注意。

NPT所用變應(yīng)原試劑的濃度可以與SPT所用點(diǎn)刺液的濃度相同[16-17]。由于變應(yīng)原粗提液中雜質(zhì)較多，致敏性較強(qiáng)，出于安全考慮，初始激發(fā)濃度可從SPT試劑的十萬(wàn)分之一[18-19]或者千分之一開(kāi)始[16-17]， 并以10倍濃度遞增，直至獲得陽(yáng)性結(jié)果或變應(yīng)原濃度達(dá)到最高時(shí)結(jié)束試驗(yàn)。

也可采用脫敏治療時(shí)所用的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑進(jìn)行NPT，一般從初始脫敏濃度的萬(wàn)分之一開(kāi)始，并以 10 倍濃度遞增，直至獲得陽(yáng)性結(jié)果或變應(yīng)原濃度達(dá)到最高時(shí)結(jié)束試驗(yàn)。

NPT陽(yáng)性所用的變應(yīng)原濃度越低，表明鼻黏膜的反應(yīng)性越高，對(duì)變應(yīng)原的致敏程度越高；反之，NPT陽(yáng)性所用的變應(yīng)原濃度越高，表明鼻黏膜的反應(yīng)性越低，對(duì)變應(yīng)原的致敏程度越低。

也可用干冷空氣和阿司匹林進(jìn)行NPT，同樣會(huì) 出現(xiàn)AR癥狀或使原有癥狀加重，但鼻腔分泌物中 應(yīng)該檢測(cè)不到sIgE或其變化。本文特指變應(yīng)原NPT。

3 NPT的操作方法及步驟

NPT的常用方法包括濾紙法、滴鼻法、噴霧法、霧化吸入法、激發(fā)艙或激發(fā)室法等。濾紙法是將浸有變應(yīng)原的濾紙置于下鼻甲上方(中鼻道側(cè))或內(nèi)側(cè)面的黏膜上。滴鼻法是用注射器、滴管或微量吸液管將變應(yīng)原滴到下鼻甲黏膜上。噴霧法是將變應(yīng)原以噴霧的形式噴灑在中鼻甲及下鼻甲黏膜上。霧化吸入法是將定量變應(yīng)原試劑霧化后，經(jīng)口鼻面罩吸入鼻腔。激發(fā)艙或激發(fā)室又稱環(huán)境暴露艙(environmental exposure chamber，EEC)，試驗(yàn)方法是將受試者或動(dòng)物置于密閉艙內(nèi)或室內(nèi)，模擬吸入空氣中變應(yīng)原的最真實(shí)情況，是一種最接近于日常變應(yīng)原暴露情況的方法。但由于EEC設(shè)備較昂貴，目前全世界已建立的EEC數(shù)量非常有限。

在以上幾種方法中，噴霧法簡(jiǎn)便易行、重復(fù)性好，變應(yīng)原在鼻腔黏膜的分布均勻，目前歐洲已有商業(yè)化的噴霧法變應(yīng)原鼻腔黏膜激發(fā)試劑；但需要選擇合適的噴霧裝置，并在噴霧后囑患者淺吸氣、憋氣，然后呼氣，以降低發(fā)生變應(yīng)原沉積于咽喉及氣管、支氣管的風(fēng)險(xiǎn)。有臨床對(duì)照研究試驗(yàn)[20]顯示，嚴(yán)格按照推薦的變應(yīng)原劑量進(jìn)行的NPT不會(huì)引起下呼吸道呼出氣一氧化氮(FeNO)及第一秒用力呼氣量(FEV1)的顯著變化，證實(shí)了NPT的安全性。

通常情況下，首先將陰性對(duì)照液噴灑或置于患者較寬敞側(cè)鼻腔作為對(duì)照，觀察鼻腔基礎(chǔ)反應(yīng)性(是否存在高反應(yīng))。陰性對(duì)照液劑量與NPT所用變應(yīng)原 劑量相同。觀察15～30 min，待鼻腔反應(yīng)消失后再進(jìn)行NPT。然后選擇一種變應(yīng)原試劑，從最低濃度開(kāi)始，在較寬敞側(cè)鼻腔進(jìn)行NPT，觀察15～30 min，待鼻部反應(yīng)消失后以10倍濃度遞增，進(jìn)行第2次NPT[21]，以此類推。

也可以在一側(cè)鼻腔進(jìn)行NPT的同時(shí)，另一側(cè)鼻腔用生理鹽水作陰性對(duì)照[18-19]。用生理鹽水作陰性對(duì)照的目的是確定鼻腔基礎(chǔ)反應(yīng)性(是否存在高反應(yīng))。與對(duì)照側(cè)鼻腔的反應(yīng)相比，NPT側(cè)鼻腔的反應(yīng)評(píng)分增加值或增加百分比可用于評(píng)定NPT結(jié)果。需要注意的是，因?yàn)楸乔淮嬖谌嫔窠?jīng)和副交感神經(jīng)的反射作用，刺激一側(cè)鼻腔可引起另一側(cè)鼻腔的反應(yīng)，因此，在一側(cè)鼻腔行NPT應(yīng)同時(shí)評(píng)估雙側(cè)鼻腔的反應(yīng)。但是，這種神經(jīng)反射作用對(duì)雙側(cè)鼻腔是相同的，因此用NPT側(cè)鼻腔的反應(yīng)評(píng)分與生理鹽水對(duì)照側(cè)鼻腔的反應(yīng)評(píng)分進(jìn)行比較，用增加值或增加百分比即可反映NPT的真實(shí)情況。在一側(cè)鼻腔進(jìn)行NPT，另一側(cè)鼻腔作陰性對(duì)照，方法科學(xué)可行，節(jié)約時(shí)間；因此，左右側(cè)鼻腔單獨(dú)評(píng)估癥狀的方法也是可行的。

當(dāng)然也可在取得知情同意后用相同變應(yīng)原試劑對(duì)健康志愿者或患者的健康志愿家屬進(jìn)行陰性對(duì)照試驗(yàn)或NPT陽(yáng)性對(duì)照試驗(yàn)。

4 NPT檢查前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)

1)在進(jìn)行NPT前，需完成SPT和(或)血清sIgE檢測(cè)，以及前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查，以評(píng)估鼻黏膜的基礎(chǔ)狀況，排除可能影響檢查的鼻部疾病，如明顯的鼻竇炎、嚴(yán)重鼻塞、鼻中隔穿孔等。

2)檢查室內(nèi)溫度保持在20～22 ℃，濕度保持在40%～60%，患者應(yīng)在檢測(cè)環(huán)境內(nèi)適應(yīng)20～30 min后再開(kāi)始接受檢測(cè)。

3)患者應(yīng)處于癥狀緩解期或無(wú)癥狀期。變應(yīng)性疾病發(fā)作期會(huì)顯著增加鼻部的反應(yīng)性，使得癥狀加重。因此，對(duì)花粉過(guò)敏的患者應(yīng)在非花粉季節(jié)進(jìn)行NPT，常年性AR患者應(yīng)在無(wú)癥狀或癥狀輕微時(shí)進(jìn)行NPT，急性鼻-鼻竇炎患者應(yīng)在癥狀緩解或消失后2～4周進(jìn)行NPT。

4)在測(cè)試前應(yīng)停用任何影響鼻黏膜反應(yīng)性的藥物。停用時(shí)間分別為：鼻用糖皮質(zhì)激素2～3 d，鼻用抗組胺藥4～5 d，鼻用減充血?jiǎng)? d，鼻用抗膽堿藥3 d以上，鼻用色苷酸鈉1～3 d，口服抗組胺藥2～3 d，口服或注射用糖皮質(zhì)激素2～3周，口服三環(huán)類抗抑郁藥2～3周，口服非甾體抗炎藥1周，口服利血平類、可樂(lè)定類降壓藥3周[22]。如果不能停用上述藥物，NTP的觀察指標(biāo)應(yīng)該是激發(fā)后比激發(fā)前病情增加的分?jǐn)?shù)(包括癥狀和體征)，觀察時(shí)間也應(yīng)延長(zhǎng)1～2 h以上[1]。

5)NPT前24～48 h應(yīng)避免吸煙、飲酒。

6)急性病毒或細(xì)菌性呼吸道感染，應(yīng)在癥狀消失后4周進(jìn)行NPT。

7)鼻部手術(shù)后應(yīng)至少間隔8周以上再進(jìn)行NPT[23]。

5 NPT陽(yáng)性的判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

變應(yīng)原NPT是一種讓AR重現(xiàn)的方法，有些國(guó)家已將其作為臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目[1,6]。NPT不但可以激發(fā)出AR癥狀或使原有癥狀加重，而且在鼻腔分泌物中能夠檢測(cè)到sIgE。NPT后出現(xiàn)AR癥狀或原有癥狀加重，即使有鼻阻力增加或鼻氣流減少等客觀證據(jù)，仍不能診斷AR，必須要在鼻腔分泌物中檢測(cè)到sIgE才能判定為NPT陽(yáng)性。

NPT結(jié)果可分為陽(yáng)性(＋)和陰性(－)，也可把陽(yáng)性細(xì)分為弱陽(yáng)性(＋)、中等陽(yáng)性(＋＋)和強(qiáng)陽(yáng)性(＋＋＋)。因?yàn)閺淖畹蜐舛茸儜?yīng)原開(kāi)始進(jìn)行NPT，所以隨著濃度的遞增，NPT結(jié)果從弱陽(yáng)性(＋)變?yōu)橹械汝?yáng)性(＋＋)或強(qiáng)陽(yáng)性(＋＋＋)，更能證明該變應(yīng)原是AR的病因。臨床上可通過(guò)主觀評(píng)估和客觀評(píng)估判定NPT結(jié)果。既往研究中，常用的癥狀評(píng)分量表見(jiàn)表1～4，表5為陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。弱陽(yáng)性(＋)幾乎沒(méi)有病理意義；主觀和客觀指標(biāo)任何一項(xiàng)強(qiáng)陽(yáng)性(＋＋＋)都可判定NPT陽(yáng)性；主觀和客觀指標(biāo)任何二項(xiàng)中等陽(yáng)性(＋＋)也可判定NPT陽(yáng)性。

5.1 鼻腔分泌物中sIgE檢測(cè) 將小塊棉球或壓縮的膨脹海綿置入5 mL注射器中，用微量天平稱重后放入中鼻道，留置5 min后取出并置入5 mL注射器中稱重，以兩次質(zhì)量之差確定為鼻腔分泌物的質(zhì)量。在注射器中加入生理鹽水(0.9%氯化鈉)2～3 mL稀釋鼻腔分泌物，使用注射器活塞將鼻腔分泌物從棉球或膨脹海綿中擠出到試管中[24](圖2)。將稀釋的鼻腔分泌物在4 ℃下以1 500×g離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)法或Unicap儀器檢測(cè)鼻腔分泌物中的sIgE和(或)總IgE，當(dāng)sIgE≥0.35 kU/L時(shí)為陽(yáng)性。也可通過(guò)向每側(cè)鼻腔滴1滴(0.1 μg /mL，雙側(cè)鼻腔共2滴)塵螨變應(yīng)原進(jìn)行NPT，然后采用流式細(xì)胞儀微球陣列法檢測(cè)鼻腔灌洗液中的炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素-17A(interleukin-17A，IL-17A)的濃度(單位：pg /mL)，激發(fā)后15 min時(shí) IL-17A 濃度達(dá)最高峰，之后隨時(shí)間延長(zhǎng)濃度逐漸下降，24 h 后AR組的IL-17A濃度基本恢復(fù)到激發(fā)前水平，且與健康對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。

圖2 鼻腔分泌物的收集方法

5.2 主觀評(píng)估

5.2.1 NPT前后癥狀增加百分比法 激發(fā)后比激發(fā)前鼻腔總癥狀加重30%，判定為NPT陽(yáng)性[14]。該方法簡(jiǎn)單實(shí)用，與客觀評(píng)估的結(jié)果吻合度較高。

5.2.2 視覺(jué)模擬量表評(píng)分法 視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分法是目前國(guó)際上最常用的評(píng)分方法。長(zhǎng)為10 cm尺子，0代表無(wú)癥狀或癥狀無(wú)變化，10代表癥狀最嚴(yán)重或癥狀加重最大。激 發(fā)后比激發(fā)前癥狀VAS評(píng)分增加30%判定為NPT 陽(yáng)性[25]。

5.2.3 鼻部癥狀總評(píng)分法 鼻部癥狀總評(píng)分(total nasal symptom scores，TNSS)是最常用的傳統(tǒng)鼻部癥狀評(píng)分法。常用四分法。

1)對(duì)鼻部癥狀(噴嚏、鼻癢、流涕、鼻塞)進(jìn)行 評(píng)分，0分為無(wú)癥狀，3分為最嚴(yán)重，四大癥狀的總分為0～12分，平均分(rTNSS)為0～3分。TNSS 增加4分或rTNSS增加1分判定為NPT陽(yáng)性[26]。詳見(jiàn)表1。

表1 TNSS各癥狀的賦分方法

2)與上述1)的方法基本相同，但評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為四大癥狀的嚴(yán)重程度。0分為無(wú)癥狀；1分為輕度癥狀(癥狀輕微，易于忍受)；2分為中度癥狀(癥狀明顯，令人厭煩，但可以忍受)；3分為重度癥狀[癥狀不能忍受，影響日常生活和(或)睡眠][2]。鼻部四大癥狀的總評(píng)分為0～12分。TNSS增加4分或rTNSS增加1分判定為NPT陽(yáng)性[1]。

3)鼻外癥狀評(píng)分。參考2)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)眼部癥狀(眼癢、溢淚、眼紅等)進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)癥狀0～3分，總分0～9分。腭癢、耳癢單項(xiàng)評(píng)分均為0～3分，總分0～6分。鼻外癥狀通常與鼻部癥狀合并計(jì)算，癥狀加重或評(píng)分增加30%判定為NPT陽(yáng)性。

5.2.4 Linder癥狀評(píng)分法[27]對(duì)噴嚏、鼻癢、流涕、鼻塞四大癥狀進(jìn)行評(píng)分，噴嚏無(wú)對(duì)應(yīng)的2分；不論癥狀嚴(yán)重程度，鼻癢計(jì)1分，腭癢計(jì)1分，耳癢計(jì)1分，眼部癥狀計(jì)1分?？偡?～13分，評(píng)分≥5分判定為NPT陽(yáng)性。詳見(jiàn)表2。

表2 Linder癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

5.2.5 Lebel癥狀評(píng)分法[28]對(duì)噴嚏、鼻癢、流涕、鼻塞四大癥狀進(jìn)行評(píng)分，噴嚏無(wú)對(duì)應(yīng)的2分；不論癥狀嚴(yán)重程度，鼻癢計(jì)1分，耳癢或腭癢計(jì)1分，從前鼻孔流出鼻涕計(jì)1分，從后鼻孔流出鼻涕計(jì)1分，眼部癥狀計(jì)1分。總分0～11分，評(píng)分≥5分判定為NPT陽(yáng)性。根據(jù)Lebel評(píng)分判定NPT陽(yáng)性的敏感度為83.7%，特異度為100%[29]。詳見(jiàn)表3。

表3 Lebel 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

5.2.6 Riechelmann癥狀評(píng)分法[2,7,30]對(duì)流涕、噴嚏、鼻外癥狀用0～2分(三分評(píng)分法)進(jìn)行評(píng)分，未對(duì)鼻塞、鼻癢進(jìn)行評(píng)分?？偡?～6分，評(píng)分≥4分判定為NPT陽(yáng)性?！吨袊?guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2022年，修訂版)》[6]也采用此評(píng)分法。詳見(jiàn)表4。

表4 Riechelmann 癥狀評(píng)分法

Linder、Lebel、Riechelmann 3種評(píng)分法在德國(guó)或歐洲其他國(guó)家較常用，但或多或少存在一些不足，均不及傳統(tǒng)的TNSS評(píng)分法完善、全面。但臨床上只要在NPT前后使用同一種方法即可得到可對(duì)比的結(jié)果。

5.3 客觀評(píng)估 常用的客觀評(píng)估參數(shù)是鼻腔容積(nasal cavity volume，NCV)、鼻阻力、鼻氣流等。

5.3.1 鼻聲反射測(cè)量法 這是一種利用聲反射原理無(wú)創(chuàng)測(cè)量鼻腔幾何形狀的技術(shù)，操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性好，幾乎不需要患者的配合，而且不受鼻分泌物和鼻塞的影響，適合兒童患者；但因受鼻周期影響，不宜用于鼻中隔穿孔患者。在NPT的評(píng)估中，前鼻孔向后2～6 cm處的NCV是最重要的參數(shù)，下降30%可判定為NPT陽(yáng)性[25]。鼻阻力、鼻腔最小橫截面積(nasal minimal cross-sectional area， NMCA)及最小橫截面距前鼻孔的距離(distance of the minimal crosssectional area from the nostril，DCAN)等參數(shù)在NPT后也會(huì)明顯降低[31]。

5.3.2 鼻吸氣峰流量測(cè)試法[32-33]可以簡(jiǎn)單、快速、方便測(cè)量鼻氣流或鼻腔通暢程度，依賴于患者的協(xié)作程度和肺功能狀況。鼻吸氣峰流量(peak nasal inspiratory flow，PNIF)與患者的主觀鼻塞感覺(jué)具有較好的一致性。

5.3.3 主動(dòng)經(jīng)前鼻測(cè)壓法[34]通過(guò)用鼻阻力計(jì)測(cè)量特定壓力(100、150、300 Pa)下的氣流量來(lái)評(píng)估鼻阻力。目前被認(rèn)為是客觀評(píng)估鼻腔通暢程度的標(biāo)準(zhǔn)方法，敏感度和特異度都較高，但不適用于鼻中隔偏曲、鼻涕多或嚴(yán)重鼻塞患者。

5.3.4 四相鼻阻力測(cè)試[35]是評(píng)估鼻腔通暢程度最可靠的方法。用鼻阻力計(jì)測(cè)試吸氣相有效阻力(effective resistance in inspiration，Reffin)、呼 氣 相有效阻力(effective resistance in expiration，Reffex) 、 吸氣相頂點(diǎn)阻力( vertex resistance in inspiration，Vrin) 和呼氣相頂點(diǎn)阻力( vertex resistance in expiration，Vrex)[36]。

客觀評(píng)估所用儀器并未普及，因此客觀評(píng)估不是必需。在缺少儀器時(shí)，可以單用主觀評(píng)估方法。

5.4 主觀、客觀聯(lián)合評(píng)估 存在以下多種組合方式。

1)癥狀＋鼻阻力。①無(wú)論總鼻阻力如何，Riechelmann癥狀評(píng)分增加4分即為NPT陽(yáng)性；②在鼻壓力為150 Pa時(shí)，無(wú)論有無(wú)癥狀出現(xiàn)或原有癥狀加重，激發(fā)后雙側(cè)總鼻阻力比基礎(chǔ)值增加60%以上即為NPT陽(yáng)性；③在鼻壓力為150 Pa時(shí)，激發(fā)后總鼻阻力增加30%以上且Riechelmann癥狀評(píng)分為3分及以上即為NPT陽(yáng)性[6,28,30]。

2)癥狀＋PNIF。在鼻壓力為150 Pa時(shí)，Riechelmann癥狀評(píng)分＞3分，PNIF減少＞20%，或 Riechelmann癥狀評(píng)分＞2分，PNIF減少40%，均為NPT陽(yáng)性[30]。

3)癥狀＋鼻測(cè)量[22]。若Liber癥狀評(píng)分和(或)Lebel癥狀評(píng)分≥3分，NMCA和2～6 cm的NCV減少≥10%，或在鼻壓力為150 Pa時(shí)鼻阻力增加20%或PNIF減少20%，或PNIF下降15%，說(shuō)明鼻腔存在非特異高反應(yīng)性。癥狀評(píng)估推薦VAS評(píng)分、TNSS、Linder評(píng) 分、Lebel評(píng) 分、Riechelmann評(píng)分增加30%；客觀評(píng)估推薦NMCA和2～6 cm的NCV減少25%，在鼻壓力為150 Pa時(shí)鼻阻力增加≥100%，PNIF減少≥40%[22]。

4) 2018年歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會(huì)(EAACI)的NPT立場(chǎng)文件[1]推薦使用已有的主觀和客觀評(píng)估方法，如果其中一項(xiàng)為強(qiáng)陽(yáng)性，或兩項(xiàng)同時(shí)表現(xiàn)為中等強(qiáng)度陽(yáng)性，即可判斷為NPT陽(yáng)性，見(jiàn)表5。但該表中VAS評(píng)分≥2.3分即為中等強(qiáng)度陽(yáng)性，≥5.5分為強(qiáng)陽(yáng)性，不符合增加30%為陽(yáng)性的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，個(gè)中原因仍不得而知。

表5 2018年EAACI建議的NPT陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)

5)如果NPT結(jié)果為陽(yáng)性，客觀評(píng)估可以僅做1次。若需要對(duì)多種變應(yīng)原進(jìn)行NPT，則建議2次之間至少間隔1周，以避免相互干擾。NPT可以重復(fù)1次以確認(rèn)該變應(yīng)原的作用。如果NPT結(jié)果為陰性，但病史高度懷疑是由此種變應(yīng)原誘發(fā)的臨床癥狀，可在10 min后重復(fù)進(jìn)行NPT并進(jìn)行客觀評(píng)估。癥狀評(píng)分僅評(píng)估1次，客觀評(píng)估需連續(xù)測(cè)量3次，以消除人為誤差。

6)如果陰性對(duì)照液的NPT結(jié)果大于陽(yáng)性診斷指標(biāo)(表5)的50%，表明存在鼻腔非特異高反應(yīng)性，應(yīng)終止試驗(yàn)，數(shù)天后再進(jìn)行NPT。

6 NPT后的注意事項(xiàng)

完成NPT后，應(yīng)至少觀察2 h，鼻部癥狀一般可自行緩解；如不緩解，可用抗過(guò)敏藥物或增加抗過(guò)敏藥物劑量，如鼻噴激素、鼻噴抗組胺藥、鼻噴減充血?jiǎng)?、鼻噴抗膽堿藥、口服抗組胺藥等。如果發(fā)生全身反應(yīng)則做相關(guān)處理。應(yīng)告知患者可能會(huì)發(fā)生遲發(fā)性反應(yīng)，不要驚慌，對(duì)癥處理即可，必要時(shí)急診。應(yīng)將遲發(fā)性反應(yīng)告知主治醫(yī)師并記錄在病歷中[37]。

7 NPT假陽(yáng)性、假陰性的原因

引起NPT假陽(yáng)性最常見(jiàn)的原因是鼻周期[21]，其他原因還包括鼻腔黏膜處于非特異性高反應(yīng)狀態(tài)、受試者對(duì)檢查環(huán)境不適應(yīng)、變應(yīng)原試劑因素(如含有雜質(zhì))、劇烈運(yùn)動(dòng)后測(cè)試、給藥方式錯(cuò)誤等。

引起NPT假陰性的常見(jiàn)原因有自身因素(如運(yùn)動(dòng)、停藥時(shí)間不足、鼻息肉[38]、檢查時(shí)鼻塞明顯等)、受試者對(duì)檢查環(huán)境不適應(yīng)、變應(yīng)原試劑因素(如試劑的非標(biāo)準(zhǔn)化、過(guò)期、濃度過(guò)低[39]等)以及給藥方式錯(cuò)誤等。

總之，在常規(guī)皮膚變應(yīng)原測(cè)試及血清sIgE測(cè)試結(jié)果為陰性，但臨床癥狀和體征高度提示AR時(shí)，變應(yīng)原NPT可以作為重要的補(bǔ)充，是診斷AR的重要方法之一。NPT還可用于治療藥物的有效性評(píng)估以及疾病病理生理學(xué)機(jī)制研究。由于變應(yīng)原試劑、評(píng)估方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)等仍有待標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，且NPT和自然、真實(shí)狀態(tài)下的變應(yīng)原暴露之間仍存在一定差異，因此NPT的臨床應(yīng)用及標(biāo)準(zhǔn)化仍有待進(jìn)一步深入研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明無(wú)利益沖突。