來(lái)益 沈宇玲 王家東

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院頭頸外科 上海 200001)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，隨著高分辨率超聲檢查的普遍應(yīng)用，甲狀腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]，目前已躍升為女性惡性腫瘤發(fā)病率第4位[2]。主要治療方法為手術(shù)治療，然而隨著大眾對(duì)美容需求的提升，越來(lái)越多的專業(yè)學(xué)者熱衷于嘗試內(nèi)窺鏡輔助下隱蔽切口不同入路的甲狀腺手術(shù)。目前常見手術(shù)入路包括經(jīng)頦下、耳后、鎖骨下、全乳暈、胸乳、腋窩及口腔前庭等，每種手術(shù)入路都在手術(shù)安全性、美容性和微創(chuàng)性方面具有各自的優(yōu)勢(shì)與不足[3-4]。本文就我科開展的3種不同入路腔鏡甲狀腺手術(shù)和傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)，分析患者手術(shù)情況、術(shù)后疼痛評(píng)分、傷口美容滿意度以及隨訪數(shù)據(jù)，比較不同入路的優(yōu)缺點(diǎn)，以指導(dǎo)臨床診療中手術(shù)方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月～2021年1月在本院行甲狀腺癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)入路不同，分為全乳暈組、經(jīng)口組、經(jīng)腋組和傳統(tǒng)組，每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前提示單側(cè)甲狀腺腫瘤大小≤3 cm，計(jì)劃行單側(cè)甲狀腺切除術(shù)+ Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；②病理為甲狀腺乳頭狀癌，且術(shù)前影像學(xué)未提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③符合手術(shù)指征，且臨床資料完整并同意參與研究；④無(wú)其他嚴(yán)重身體疾病，可以耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過(guò)頸部放射治療；②腫瘤大小>3 cm；③合并甲狀腺功能亢進(jìn)；④中途退出本次研究。所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的頭頸外科醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方式 患者均全身麻醉，取頸過(guò)仰臥位。

1)傳統(tǒng)組。于胸骨頸靜脈切跡上緣 3.5 cm 左右處沿皮膚紋理走向做一個(gè)長(zhǎng)度5 cm左右切口。切開頸闊肌，分離頸白線暴露甲狀腺腺體，切除腺體及淋巴結(jié)。

2)全乳暈組。兩腿分開呈60°，術(shù)者站在患者兩腿之間，分別于右乳暈內(nèi)緣、右乳暈上緣、左乳暈上緣取3個(gè)大小約1 cm、0.5 cm、0.5 cm切口，游離皮瓣并分別置入 Trocar，充氣獲取良好的術(shù)野(CO2壓力為8 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。采用超聲刀、電凝鉤等離斷皮瓣下筋膜，達(dá)環(huán)狀軟骨，下方抵達(dá)胸骨，左右兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，切開患者的頸白線之后牽引開帶狀肌，暴露患側(cè)甲狀腺組織，在腔鏡輔助下將腺體和淋巴結(jié)切除。

3)經(jīng)口組。在患者口腔前庭舌系帶下方做一個(gè)橫切口，長(zhǎng)度為 1 cm左右，借助電刀沿其骨膜表面逐層進(jìn)行分離直至下頜骨下方。鈍性分離皮下組織并置入10 mm Trocar，選擇患者第一前磨牙向平行的上方處，左右各做一個(gè)長(zhǎng)度約為 0.5 cm的縱切口，放入5 mm Trocar作為整個(gè)手術(shù)的操作孔，充氣獲取良好的術(shù)野(CO2壓力8 mmHg)。利用超聲刀、電凝鉤等分離頸前皮瓣，上達(dá)環(huán)狀軟骨，下方抵達(dá)胸骨，左右兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，切開患者的頸白線之后牽引開帶狀肌，在腔鏡輔助下將腺體和淋巴結(jié)切除。

4)腋下組?；颊呋紓?cè)胳膊外展顯露腋窩。術(shù)者坐于患側(cè)，做患側(cè)腋窩腋紋切口，長(zhǎng)約5 cm，用電刀沿胸大肌筋膜淺層表面，并在切口下方腋前線與乳房邊緣交叉點(diǎn)置入穿刺器。在腔鏡下利用超聲刀分離皮瓣過(guò)鎖骨上水平后，沿胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間自然間隙分離，拉鉤向上牽拉胸鎖乳突肌胸骨頭，游離并懸吊胸骨舌骨肌外側(cè)緣，顯露并游離甲狀腺腺葉，在腔鏡輔助下將腺葉和淋巴結(jié)切除。

4種手術(shù)方式摘除腺體及淋巴結(jié)后均嚴(yán)密止血，沖洗術(shù)腔，并放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉術(shù)腔。

1.3 觀察指標(biāo) 比較患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后第1天及術(shù)后1個(gè)月疼痛評(píng)分、術(shù)后6個(gè)月的切口美容滿意度。并發(fā)癥包括術(shù)后切口積液、術(shù)后感染、聲音嘶啞、低鈣血癥、乳糜漏；術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)，總分10 分，分?jǐn)?shù)越低表示疼痛越輕；術(shù)后美容滿意度評(píng)估分為 1 (非常滿意)、 2 (滿意)、 3 (一般)、 4 (不滿意)和 5 (非常不滿意)五檔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同入路腔鏡手術(shù)的患者平均年齡均小于傳統(tǒng)組，3種腔鏡手術(shù)組間患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組間患者體重指數(shù)及腫瘤大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3種入路腔鏡手術(shù)組的淋巴結(jié)陽(yáng)性率和轉(zhuǎn)移比例與傳統(tǒng)開放手術(shù)組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。詳見表1。

表1 3種入路腔鏡手術(shù)組及傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者基本情況比較()

表1 3種入路腔鏡手術(shù)組及傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者基本情況比較()

注：a示橋本為橋本甲狀腺炎。

組別 男/女 年齡/歲 體重指數(shù)/(kg/m2)腫瘤大小/mm是/否合并橋本a是/否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù) 淋巴結(jié)陽(yáng)性率/%傳統(tǒng)組 8/17 48.00±13.32 23.48±2.55 6.00±2.27 14/11 6/19 2.63±2.20 8.33±0.24全乳暈組 1/24 32.14±7.94 21.32±2.48 6.11±5.29 9/16 6/19 1.67±2.25 12.20±0.28經(jīng)口組 7/18 34.97±8.52 23.06±3.55 5.57±4.30 13/12 11/14 2.00±1.96 13.82±0.30經(jīng)腋組 5/20 33.18±7.27 22.13±3.17 7.59±5.62 12/13 7/18 1.35±1.58 23.53±0.35 F值/t值 3.05 7.364 2.178 0.816 6.36 4.031 0.929 0.681 P值 0.055 0.001 0.095 0.488 0.082 0.275 0.429 0.565

患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染、乳糜漏，傳統(tǒng)開放組有1例術(shù)后1周出現(xiàn)傷口積液，予以抽液1周后好轉(zhuǎn)。4種手術(shù)方式有患者出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的口唇、手足麻木，以經(jīng)口組出現(xiàn)口唇麻木稍多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月隨訪中，患者均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下及喉返神經(jīng)損傷，均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。詳見表2。

表2 3種入路腔鏡手術(shù)組及傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者術(shù)后情況比較[n(%)]

3種入路腔鏡組手術(shù)時(shí)間均較傳統(tǒng)組延長(zhǎng)(P值均<0.05)，以經(jīng)腋組最為甚，其次為全乳暈組和經(jīng)口組。4種手術(shù)入路中，經(jīng)口組的首日引流量和總引流量較其他手術(shù)入路少，傳統(tǒng)組及經(jīng)腋組次之，全乳暈組引流量稍多。住院時(shí)間以傳統(tǒng)組最短，腔鏡入路均增加了住院時(shí)間和引流管放置時(shí)間，3種腔鏡入路間無(wú)明顯差別。4種手術(shù)方式出血量均不超過(guò)10 mL，故不予統(tǒng)計(jì)。住院總費(fèi)用以全乳暈組最高，經(jīng)口組和經(jīng)腋組次之，傳統(tǒng)組最低。詳見表3。

表3 3種入路腔鏡手術(shù)組及傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者手術(shù)情況對(duì)比

表3 3種入路腔鏡手術(shù)組及傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者手術(shù)情況對(duì)比

注：P值為組間患者手術(shù)情況比較，a示與傳統(tǒng)組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

組別 手術(shù)時(shí)間/min 首日引流量/mL 總引流量/mL 放置引流管時(shí)間/d 住院時(shí)間/d 住院總費(fèi)用/元傳統(tǒng)組 42.08±8.03 38.75±23.26 73.13±29.02 2.25±0.71 3.50±0.76 19 615.52±2 628.30全乳暈組 100.00±12.86a 48.93±25.47 95.89±37.32 3.29±0.76a 5.36±0.91a 22 132.19±3 197.67經(jīng)口組 88.48±12.65a 26.02±17.83 56.60±30.19 3.12±0.38a 5.03±1.03a 21 362.76±2 280.43經(jīng)腋組 117.16±16.18a 44.12±29.43 89.12±48.65 3.35±0.70a 5.06±1.52a 20 051.06±2 769.52 F值 158.522 7.772 9.276 3.977 5.624 1.024 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.001 0.024

圖1 3種入路腔鏡手術(shù)組及傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者術(shù)后疼痛及切口滿意度比較 *為與傳統(tǒng)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)后第1天，經(jīng)腋組和全乳暈組疼痛VAS評(píng)分與傳統(tǒng)組差異不大，經(jīng)口組疼痛評(píng)分最高(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，經(jīng)口組疼痛改善明顯，4種手術(shù)入路疼痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月切口滿意度以經(jīng)口組最高，經(jīng)腋組次之，全乳暈組和傳統(tǒng)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

甲狀腺癌好發(fā)于育齡期女性，治療以手術(shù)為主。從本研究可以看出，年齡小的患者對(duì)美容的要求及期望更高。傳統(tǒng)手術(shù)后頸部切口瘢痕會(huì)影響外觀，特別是對(duì)于瘢痕體質(zhì)患者，可能會(huì)造成巨大的心理負(fù)擔(dān)[4]。而內(nèi)窺鏡技術(shù)不但可避免頸部切口瘢痕，也將精細(xì)化技術(shù)引入甲狀腺手術(shù)領(lǐng)域。目前報(bào)道的常見手術(shù)入路包括經(jīng)頦下、耳后、鎖骨下、全乳暈、胸乳、腋下及經(jīng)口等，根據(jù)有無(wú)注氣可分為注氣和無(wú)注氣，每種手術(shù)入路在手術(shù)安全性、美容性和微創(chuàng)性方面各具優(yōu)勢(shì)[3-4]。

3.1 術(shù)后并發(fā)癥及其預(yù)防

1)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。由于腔鏡對(duì)圖像具有放大作用，內(nèi)窺鏡下手術(shù)可增加淋巴結(jié)檢出率，能更好地保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，在安全性和有效性方面優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)[5]。經(jīng)腋入路尋找喉返神經(jīng)最為直觀，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)更為便捷[3]。經(jīng)口入路在辨認(rèn)及保護(hù)上甲狀旁腺方面具有優(yōu)勢(shì)，將上極脫帽后保留上甲狀旁腺，在入喉處尋找喉返神經(jīng)(位置較為固定)，自上而下分離喉返神經(jīng)，可延伸至胸骨后一并清掃Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)[6]。全乳暈入路在甲狀腺下極自下而上尋找喉返神經(jīng)，視角與開放手術(shù)相似，但因解剖變異度大，可能造成出血，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，損傷喉返神經(jīng)。在腔鏡手術(shù)中難以解剖、辨認(rèn)喉上神經(jīng)，建議緊貼腺體操作，脫帽離斷甲狀腺上極。經(jīng)口入路暴露上極較為困難，可在甲狀軟骨附著處完全或部分切斷胸骨甲狀肌[7]。術(shù)前患者評(píng)估與選擇同樣重要，建議完善頸部增強(qiáng)CT檢查，評(píng)估淋巴結(jié)情況，并對(duì)腫瘤位置及喉不返情況進(jìn)行預(yù)判；另外，術(shù)中可以通過(guò)使用神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀識(shí)別并保護(hù)喉返神經(jīng)，減少喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[8]。永久性甲狀旁腺功能降低在腔鏡手術(shù)中的發(fā)生率極低，且大多為暫時(shí)性的，服用維生素D 3～6個(gè)月后可恢復(fù)[9]。

2)注氣相關(guān)并發(fā)癥。目前我科全乳暈及經(jīng)口入路手術(shù)均為注氣腔鏡手術(shù)。持續(xù)注入CO2可造成患者術(shù)后皮下氣腫，引起術(shù)后頸前區(qū)甚至胸前區(qū)疼痛。隨著氣體吸收，疼痛逐漸改善，約1周后氣體吸收，疼痛明顯改善。另外，有研究[9]認(rèn)為腔鏡CO2壓力設(shè)置為9～10 mmHg較為安全，可減少高碳酸血癥的發(fā)生，穩(wěn)定患者術(shù)中及術(shù)后的生命體征。

3)入路相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)腋入路將手臂外展可造成臂叢神經(jīng)損傷[8]，但約3周后可自行恢復(fù)，因此在擺放體位時(shí)需注意避免手臂過(guò)伸。經(jīng)口腔前庭入路，將Ⅰ類切口手術(shù)變?yōu)棰蝾惽锌谑中g(shù)，增加了患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期需要積極預(yù)防感染[10]。注意口腔前庭切口應(yīng)遠(yuǎn)離犬齒，避免損傷頦神經(jīng)[6,11]。值得注意的是，腔鏡手術(shù)對(duì)于術(shù)者的技術(shù)要求較高，但隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)累積，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[12]。

3.2 術(shù)后生活質(zhì)量 經(jīng)口腔鏡在甲狀腺腔鏡手術(shù)中優(yōu)勢(shì)明顯，路徑較短，皮下分離范圍小，創(chuàng)傷小，術(shù)后引流較開放甲狀腺手術(shù)明顯減少。Trocar放置可引起術(shù)后下唇和下頜麻木不適，影響患者短期生活質(zhì)量，但長(zhǎng)期生活質(zhì)量與其他入路無(wú)異。全乳暈腔鏡路徑較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，皮下脂肪少且分離張力較大，因此皮下隧道出血及穿透皮膚風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后引流也相對(duì)較多[7,13]，患者短期生活質(zhì)量較低，不影響長(zhǎng)期生活質(zhì)量。經(jīng)腋手術(shù)術(shù)后切口張力較低，路徑較短，術(shù)后引流相對(duì)少。同時(shí)，由于減少了對(duì)頸前肌群的影響，患者術(shù)后吞咽不適感較其他入路明顯降低[14]，短期生活質(zhì)量較高。

3.3 切口美容滿意度 目前大眾普遍對(duì)美容的要求及期望較高，傳統(tǒng)手術(shù)頸部會(huì)遺留瘢痕，影響外觀，尤其對(duì)于瘢痕體質(zhì)患者，帶來(lái)巨大的心理負(fù)擔(dān)[4]。經(jīng)口腔鏡切口美容滿意度最高，2～3周后可實(shí)現(xiàn)真正無(wú)痕切口。全乳暈切口瘢痕不明顯，但由于位置相對(duì)敏感，因此會(huì)對(duì)女性心理造成一定壓力[7,13]。經(jīng)腋手術(shù)以腋窩腋紋為切口，切口張力低，美容滿意度較高，但僅適用于單側(cè)甲狀腺手術(shù)。

在手術(shù)方式選擇上，當(dāng)腫塊大?。? cm、侵犯周圍組織或合并甲狀腺功能亢進(jìn)或橋本甲狀腺炎時(shí)建議選擇傳統(tǒng)入路手術(shù)。腔鏡入路選擇上，對(duì)于徑路上存在手術(shù)史的患者，由于皮瓣容易受瘢痕組織影響導(dǎo)致皮損，因此均需予以排除。經(jīng)腋組僅適合于單側(cè)甲狀腺腫瘤患者，經(jīng)口組不適用于下巴假體及下頜明顯前突的患者，全乳暈組不適用于有乳房手術(shù)史患者。

綜上所述，全乳暈、經(jīng)口以及經(jīng)腋腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)相較傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)均有良好療效，雖然腔鏡手術(shù)組住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，但患者術(shù)后美容滿意度較高，可進(jìn)一步提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，值得推廣。具體手術(shù)入路可根據(jù)各個(gè)醫(yī)院條件及術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行選擇。