林潮金，袁毅亦，徐光輝，王玉琨，賈暖

南方科技大學(xué)醫(yī)院藥學(xué)部 (深圳 518055)

以患者為導(dǎo)向的藥學(xué)人才培養(yǎng)越來越注重基礎(chǔ)教學(xué)與臨床應(yīng)用相適應(yīng)。藥理學(xué)作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，旨在使學(xué)生理解和掌握藥物與機體相互作用的普遍規(guī)律、臨床所用藥物的分類，以及各類經(jīng)典代表藥物的特點，為后續(xù)臨床藥物治療學(xué)及臨床合理用藥學(xué)習(xí)打下堅實基礎(chǔ)。而近年來因用藥錯誤等問題導(dǎo)致藥物不良事件，引發(fā)了一系列醫(yī)療事故，相關(guān)人員對藥物特性和作用機理掌握不夠透徹是其原因之一[1-2]。傳統(tǒng)藥理學(xué)教學(xué)模式主要以教師傳授為主，學(xué)生被動接受，課堂參與度低，學(xué)生對學(xué)習(xí)缺乏興趣和積極性，以致專業(yè)知識儲備薄弱。近些年來，一些高校已對藥理學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行了改革[3-4]，但是普遍與臨床實際結(jié)合不強，難以引導(dǎo)學(xué)生將理論知識運用到臨床實踐。因此，更加合理、有效的藥理學(xué)教學(xué)模式的采用尤為必要。

1 OSCE的概念

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 (The Objective Structured Clinical Examination，OSCE) 由 Harden 和 Gleeson 于1979 年首次提出，它是一種基于學(xué)生臨場應(yīng)對表現(xiàn)的考核方式，用于衡量學(xué)生的臨床能力[5]?？荚囍杏蓸?biāo)準(zhǔn)化患者 (Standardized Patients，SP)模擬不同的醫(yī)療場景，助考員扮演SP，在不同的站點中與學(xué)生進(jìn)行實景式互動，考官根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行評分。OSCE 在國外已得到了廣泛的研究和應(yīng)用，并顯示出該模式作為考評工具的有效性和可靠性[6-7]。

2 OSCE教學(xué)與考核模式

2.1 教案撰寫

課前授課教師負(fù)責(zé)撰寫各章節(jié)OSCE標(biāo)準(zhǔn)教案和評分表，篩選每章節(jié)中涉及經(jīng)典代表藥物的臨床案例，以案例為原形撰寫教學(xué)劇本。案例劇本包括：考生案例處方、助考員案例處方和考官案例處方。考生案例處方設(shè)置角色和情景兩項內(nèi)容；助考員案例處方設(shè)置角色、情景和助考細(xì)節(jié)三項內(nèi)容，助考員設(shè)置目的是為了提供SP；考官案例處方列出考生角色、助考角色、情景、參考答案、評分標(biāo)準(zhǔn)、解析、不及格原因、考試時間等內(nèi)容，考官對考生表現(xiàn)進(jìn)行點評和評分。教師在案例中引入疾病的藥物選擇、藥物相互作用、不良反應(yīng)、給藥劑量和用藥指導(dǎo)等藥理學(xué)相關(guān)的問題，根據(jù)課本每章節(jié)內(nèi)容的教學(xué)目標(biāo)可撰寫多個教學(xué)劇本。場景可設(shè)定為藥房、藥店、藥學(xué)門診等。課后考核評分表分為專業(yè)知識和溝通技能兩部分，并設(shè)置具體評分標(biāo)準(zhǔn)，以提高評價的可靠性及客觀性。表1為OSCE專業(yè)知識考核框架。

表1 OSCE專業(yè)知識考核框架

2.2 教學(xué)模式

新章節(jié)課程內(nèi)容教學(xué)開始前，教師將教學(xué)劇本中考生案例處方發(fā)放給學(xué)生，并布置課前預(yù)習(xí)任務(wù)及疾病案例臨床治療指南。課堂上隨機分配角色進(jìn)行OSCE情景模擬，由1名學(xué)生擔(dān)任考生、1名學(xué)生擔(dān)任助考員、1名學(xué)生擔(dān)任考官，其他學(xué)生觀摩并做筆記。OSCE情景模擬結(jié)束后，由授課教師進(jìn)行知識點補充，對考生回答的準(zhǔn)確性進(jìn)行點評，組織學(xué)生針對學(xué)生代表在案例角色中需要掌握的知識點是否全面完整進(jìn)行討論，并對疾病案例的藥物選擇、藥物作用機制、相互作用、不良反應(yīng)、給藥劑量和用藥指導(dǎo)等方面進(jìn)行總結(jié)。按此模式對本章節(jié)所有教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行循環(huán)演練。

2.3 考核模式

考核前要求：考生只帶簽字筆和白大褂，以抽簽的形式?jīng)Q定其考題號，并在備考室等待。

考核要求：考核開始后考生從站點考官處獲取考核案例，考生看完案例后示意可以開始考核。當(dāng)計時器發(fā)出結(jié)束提示音時，考生離開，期間不得與其他考生接觸。

考核模式：按照教學(xué)目標(biāo)設(shè)置考核題數(shù)。教師完成自己課時教學(xué)內(nèi)容后，對學(xué)生進(jìn)行一次現(xiàn)場考核，每次考核時間為5～10分鐘，考官由授課教師擔(dān)任，助考員由助教擔(dān)任?？己碎_始前助考員為學(xué)生做考生指引，介紹情景和考生任務(wù)。考生根據(jù)任務(wù)扮演角色與SP互動、了解SP具體的情況、討論發(fā)現(xiàn)的問題，期間可以做筆記?？己私Y(jié)束后由考官根據(jù)評分表的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分和點評，由此對考生專業(yè)知識的掌握程度和溝通技巧做出評估。綜合教材所有學(xué)習(xí)章節(jié)的評分，以平均分作為本課程最終考核成績。圖1為OSCE教學(xué)及考核實施流程。

圖1 OSCE教學(xué)及考核實施流程

2.4 評分標(biāo)準(zhǔn)

OSCE有別于傳統(tǒng)的考核方式，它具有很強的應(yīng)用性和實踐性，對應(yīng)創(chuàng)新性的考核內(nèi)容。該考核方式設(shè)有專業(yè)知識和溝通技能兩部分評分標(biāo)準(zhǔn)，對考生的表現(xiàn)進(jìn)行綜合評估。其中，專業(yè)知識評分權(quán)重占70%，溝通技能評分權(quán)重占30%。專業(yè)知識部分，相關(guān)教師在撰寫案例的參考答案時設(shè)置考點，每個考點再細(xì)化得分點，考核時按考生答對的點數(shù)記分。溝通技能部分，設(shè)置評分表以及評分標(biāo)準(zhǔn)，考官根據(jù)各項評分細(xì)節(jié)以及考生的具體表現(xiàn)好壞打分，盡量減少主觀打分差異，以確保評分的客觀性。表2為OSCE溝通技能評分表。

表2 OSCE溝通技能評分表

2.5 教學(xué)反饋

將OSCE引入藥理學(xué)教學(xué)是一項創(chuàng)新的改革和挑戰(zhàn)，教學(xué)反饋是評估該教學(xué)模式的接受度和教學(xué)效果的重要手段。為獲得教學(xué)反饋，教師可結(jié)合教學(xué)目的設(shè)計《對OSCE教學(xué)模式的滿意度調(diào)查問卷》，從OSCE在教學(xué)(考核)案例設(shè)計、專業(yè)知識的記憶和理解、學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、課堂氣氛、學(xué)習(xí)興趣、溝通技巧、解決問題能力、人文關(guān)懷意識、教學(xué)模式滿意度、SP滿意度10個方面設(shè)立評價指標(biāo)。從意見反饋中獲取經(jīng)驗，利于OSCE教學(xué)模式做進(jìn)一步的完善和改進(jìn)。

3 討論

3.1 OSCE的優(yōu)缺點

傳統(tǒng)的藥理學(xué)教學(xué)方法偏向于記憶和理解，但記憶并不能將信息轉(zhuǎn)化為知識或促進(jìn)它們在臨床中的應(yīng)用，學(xué)生往往不能完全理解藥物治療的過程和操作。OSCE優(yōu)勢在于可以豐富教學(xué)環(huán)境，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性。該模式不僅能考查學(xué)生的專業(yè)知識掌握情況，還可鍛煉學(xué)生解決問題、溝通技巧和患者管理能力，綜合考量學(xué)生的各項技能。OSCE針對不同教學(xué)目標(biāo)設(shè)計病例、應(yīng)用統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)和SP角色。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，對學(xué)生技能和行為進(jìn)行了量化評估，總體具有可重復(fù)性和客觀性[8]。OSCE的缺點是案例撰寫比較耗費人力和精力，需要花費教師更多的時間，增加備課量，并且這種理想化的案例劇本可能無法模擬現(xiàn)實的場景。在考核溝通技巧和解答咨詢的過程中考生的表現(xiàn)具有不可預(yù)測性，需要助考員具有很強的應(yīng)變能力，具有一定的挑戰(zhàn)性，助考員同時要確?；訕?biāo)準(zhǔn)化，不應(yīng)因主觀因素造成考核差異。

3.2 OSCE應(yīng)用于藥理教學(xué)及考核的可行性分析

OSCE的教學(xué)案例由授課教師團(tuán)隊撰寫，案例最好能以臨床病例為原型，如果條件允許，可利用教學(xué)醫(yī)院豐富的資源來提供醫(yī)院患者病例的真實用藥方案、問診過程等信息，這能更好地模擬真實場景。不同授課教師負(fù)責(zé)教材相應(yīng)章節(jié)內(nèi)容的案例撰寫，從經(jīng)典代表藥物入手，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)定SP助考細(xì)節(jié)。如了解藥物藥理學(xué)特性則以患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)來設(shè)問，了解藥物的作用機制則以患者用藥出現(xiàn)相互作用來設(shè)問，了解藥物的特點、分類等則以患者的用藥咨詢來設(shè)問。案例難度的評估和每章節(jié)案例數(shù)量由團(tuán)隊負(fù)責(zé)人把控，盡量將所有案例難度設(shè)置在同一范圍內(nèi)并根據(jù)教學(xué)目的來衡量案例數(shù)量。OSCE教學(xué)可一方面提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，另一方面也為后面的考核積累經(jīng)驗。學(xué)生熟悉OSCE的考核模式，可消除他們考核時的緊張情緒，使其知識水平得到正常發(fā)揮。

教師團(tuán)隊在撰寫教學(xué)案例時需要將劇情和問答標(biāo)準(zhǔn)化，案例材料的一致性為不同的學(xué)生提供同等的考試體驗。針對助考角色中SP扮演者，在OSCE考核中要求扮演者按照腳本進(jìn)行操作，并在整個考試管理過程中對每次重復(fù)的場景都表現(xiàn)出同等程度的情緒表達(dá)。在考核時SP由藥理學(xué)專業(yè)助教扮演，這樣可以保證面對每一名考生時溝通態(tài)度和情緒表達(dá)做到角色標(biāo)準(zhǔn)化，并且能從專業(yè)的角度引導(dǎo)考核和給予反饋。但在實際授課的過程中往往不涉及這方面要求，學(xué)生扮演SP主要是為了增加課堂的互動性和調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，鍛煉他們臨床溝通能力和技巧，也能使學(xué)生的表演更加放松和真實。研究表明，在藥學(xué)本科高年級學(xué)生OSCE考核中，以接受過培訓(xùn)、能在特定的場景做出統(tǒng)一應(yīng)答反饋的一年級學(xué)生作為SP，他們對教師和考生評分的信度和效度沒有影響。低年級醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人參與教學(xué)，培訓(xùn)時間短，使用時間長，易于溝通交流，利于提高他們的學(xué)習(xí)興趣。大量實踐說明學(xué)生作為SP在OSCE考核中具有可行性[9-10]。

3.3 OSCE在多學(xué)科教學(xué)中的推廣及意義

OSCE被正式推出以來，在各種醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)中得到了不同程度的認(rèn)可。國外已被廣泛應(yīng)用于多學(xué)科的專業(yè)能力績效考評或教學(xué)。2013年，佛羅里達(dá)大學(xué)藥學(xué)院成立了OSCE評估委員會，在藥學(xué)博士課程的第一年和第三年將OSCE融入專業(yè)實踐技能實驗課，用以評估學(xué)生完成課程學(xué)習(xí)后的臨床和溝通技能[11]。2018年，美國麻醉學(xué)委員會首次將OSCE評估納入其高風(fēng)險認(rèn)證考試系統(tǒng)[12]。2019年，臺灣基隆長庚紀(jì)念醫(yī)院將OSCE用以考核新手護(hù)理從業(yè)者的臨床能力，結(jié)果表明，OSCE過程具有積極的教學(xué)成果[13]。最近，蒙納士大學(xué)使用Articulate Storyline軟件開發(fā)了OSCE在線虛擬體驗工具(MOVE)，使用虛擬SP代替現(xiàn)場SP，既為學(xué)生提供了靈活、可重復(fù)的練習(xí)機會，減少教師的工作量和課堂投入時間，也讓學(xué)生為OSCE的現(xiàn)場考核提前做好準(zhǔn)備[14]。然而，OSCE考核在國內(nèi)尚處在探索實踐階段，主要是由地方醫(yī)藥學(xué)會及醫(yī)院的培訓(xùn)組織發(fā)起，用于臨床藥師或醫(yī)學(xué)實習(xí)生的培訓(xùn)考核[15-16]。OSCE引入多學(xué)科的教學(xué)也仍處于起步階段，國內(nèi)最早將OSCE正式引入院校教學(xué)的是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院[17]；安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院將OSCE引入臨床藥學(xué)專業(yè)，作為該專業(yè)本科生畢業(yè)的技能考核方式。

OSCE的開展對于教師的意義不僅在于可以促進(jìn)教師對教學(xué)手段、教學(xué)形式革新的思考和發(fā)展，更能提升教師對學(xué)生的關(guān)注度，促使他們充分利用教學(xué)資源、增強教學(xué)能力，重視對學(xué)生的綜合能力培養(yǎng)。OSCE教學(xué)及時的課后反饋，有助于提高教學(xué)質(zhì)量，體現(xiàn)了以學(xué)生為主的教學(xué)改革實踐。多數(shù)學(xué)科基礎(chǔ)課程的教學(xué)目的都是以記憶理論知識為基礎(chǔ)，再將理論知識結(jié)合到實際應(yīng)用中。OSCE的開展對于學(xué)生的意義，不僅可以加深他們對理論知識的記憶，使學(xué)生更注重臨床思維能力培養(yǎng)和專業(yè)技能的運用，更有利于促進(jìn)學(xué)生在這些領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)自我成長。OSCE在醫(yī)藥院校多學(xué)科教學(xué)中有極大的潛在應(yīng)用價值。