孟立祥綜述，戚士芹審校

[復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院安徽醫(yī)院（安徽省兒童醫(yī)院）普外科，安徽 合肥230051]

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)是公認(rèn)的治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但切除膽囊后，可能會引起一些不良后果，如：膽汁反流性胃炎、醫(yī)源性膽道損傷、肝腸循環(huán)受阻、膽總管結(jié)石發(fā)病率增高和消化不良等[1-3]。因此，其受到不少學(xué)者質(zhì)疑。近年來，隨著腔鏡及膽道鏡的發(fā)展，保膽取石術(shù)受到許多醫(yī)師的關(guān)注。相對于膽囊切除術(shù)，微創(chuàng)保膽取石術(shù)的優(yōu)點是保留了正常的膽囊功能，避免了膽道損傷及膽囊切除后所致的不良后果。

傳統(tǒng)保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率約41.46%[4]，復(fù)發(fā)率高是許多學(xué)者反對保膽的主要原因。自從腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡被應(yīng)用后，以保膽先驅(qū)張寶善為代表創(chuàng)立了內(nèi)鏡保膽術(shù)，規(guī)范了保膽手術(shù)操作流程，逐步解決了結(jié)石復(fù)發(fā)率高的問題[5]，復(fù)發(fā)率明顯下降。劉強等[6]隨訪400例保膽取石的患者，復(fù)發(fā)率為10.50%；李驁等[7]統(tǒng)計了近千名保膽取石患者，隨訪3～60 個月，總復(fù)發(fā)率為7.04%；陳建華等[8]對43 例保膽取石患者進(jìn)行隨訪，復(fù)發(fā)率為6.98%；張紅偉[9]對38 例保膽取石患者隨訪6個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)；王建黨[10]對47例保膽取石患者隨訪12 個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)；熊聰?shù)萚11]對70 例完全腹腔鏡下保膽取石患者進(jìn)行隨訪，復(fù)發(fā)率為2.86%；沈剛等[12]治療青少年膽囊結(jié)石時，采取單孔腹腔鏡保膽取石，14例患兒隨訪3～34個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)；LIN等[13]用腹腔鏡和膽道鏡保膽取石治療23例患兒，隨訪9～12個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)。保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率不斷降低，說明內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)日漸成熟，應(yīng)用范圍更廣泛。而膽囊結(jié)石內(nèi)鏡保膽取石術(shù)（choledochoscopic gallbladder-preserving surgery，CGPS）后，最受關(guān)注的熱點是膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)問題?，F(xiàn)報道如下：

1 個人因素

1.1 年齡、民族和家族史

駱助林等[14]對保膽取石術(shù)后患者隨訪近10 年，總結(jié)出家族史也是結(jié)石復(fù)發(fā)的因素之一，與患者的年齡和性別無關(guān)。家族史是公認(rèn)的膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素，可能與遺傳因素、共同的生活背景和飲食習(xí)慣等相關(guān)。肥胖人群中，膽囊結(jié)石患者明顯多于正常人群，且與肥胖程度呈正相關(guān)，肥胖患者的膽汁的膽固醇濃度高，易于結(jié)晶形成結(jié)石。劉永茂等[15]隨訪了4 686 例保膽取石患者，得出結(jié)論：少數(shù)民族也是膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的因素之一。不同地區(qū)和不同民族的患者，膽囊結(jié)石患病率及復(fù)發(fā)率也明顯不同[16]。LI等[17]隨訪了720例保膽取石患者，發(fā)現(xiàn)影響膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素為患者個人體重指數(shù)、家族史及膽囊收縮功能。年齡與膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，年齡越大，結(jié)石對膽囊黏膜損傷更大，結(jié)石復(fù)發(fā)率更高，老年患者膽汁流速慢，也易于結(jié)晶形成結(jié)石。年輕患者環(huán)境變化因素更復(fù)雜，如：妊娠、飲食偏好和藥物影響等，高齡患者相對來說飲食簡單，膽汁分泌減少，可能降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.2 性別

女性在妊娠時腹壓增加，會影響膽囊排空率，以致膽汁淤積，形成結(jié)石。同時雌激素水平升高，可使膽汁中膽固醇濃度上升，膽囊收縮受限，促使結(jié)石形成。

1.3 小兒膽囊結(jié)石

小兒膽囊結(jié)石多與肥胖、感染、飲食、溶血性疾病和應(yīng)用抗生素等有關(guān)[18-19]，如：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者多伴有膽囊結(jié)石。隨著小兒外科及腔鏡外科的發(fā)展，很多兒外科也漸漸開展了小兒膽囊保膽取石術(shù)[19-21]，效果良好。目前，兒童保膽取石的結(jié)石復(fù)發(fā)率很低，可能與可以開展兒童微創(chuàng)保膽的單位少、樣本量小和隨訪時間短有關(guān)，仍需大樣本長期驗證。

2 保膽手術(shù)方式

2.1 保膽取石手術(shù)方式

目前，保膽取石手術(shù)常在內(nèi)鏡輔助下完成。內(nèi)鏡保膽取石手術(shù)方式分為小切口內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)、腹腔鏡輔助內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)（laparoscopyassisted choledochoscopic gallbladder-preserving surgery，La-CGPS）和腹腔鏡下內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)（laparoscopic CGPS，L-CGPS）[22]。后兩者屬于雙鏡聯(lián)合手術(shù)。La-CGPS是在腹腔鏡輔助下，將膽囊底部從腹壁外小切口中提出，膽囊切開、取石和縫合均在腹壁外完成。La-CGPS根據(jù)腹壁戳孔數(shù)量、大小和位置不同，分為多孔腹腔鏡、經(jīng)臍單孔腹腔鏡和針孔輔助腹腔鏡操作[23]。L-CGPS 是在完全腹腔鏡下完成所有切膽、膽道鏡取石和縫膽操作，優(yōu)點是能夠真正達(dá)到切口美觀的效果，甚至達(dá)到無瘢痕，但是操作難度大，學(xué)習(xí)曲線較長，無疑增加了手術(shù)難度及時間。且劉永茂等[15]研究表明，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素與手術(shù)時間相關(guān)。

2.2 保膽手術(shù)成功的關(guān)鍵

手術(shù)適應(yīng)證的選擇是保膽手術(shù)成功的關(guān)鍵。保膽取石術(shù)主要適用于膽囊結(jié)石伴或不伴慢性膽囊炎的患者[22]。嚴(yán)重的慢性膽囊炎，合并以下情況不宜行CGPS[24]，包括：膽囊壁厚度＞5 mm；無膽囊腔；膽囊體狹窄，分隔孔＜5 mm；膽囊壁彌漫羅-阿竇結(jié)石或彌漫型腺肌癥。膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的患者，如能控制急性期炎癥發(fā)展，癥狀好轉(zhuǎn)后復(fù)查，膽囊水腫消退，膽囊壁厚度≤5 mm，可按照“指南”[23]的要求行CGPS。

2.3 改良CGPS

近年來，多位學(xué)者在CGPS 術(shù)式上進(jìn)行改良。胡浩等[25]采用免氣腹單孔法保膽取石，與腹腔鏡輔助膽道鏡保膽術(shù)相比，減少了手術(shù)時間，提高了膽囊縫合質(zhì)量。魏健等[26]采用透明帽輔助膽道鏡進(jìn)行保膽取石，由于透明帽可固定視野并增加可視空間，使用透明帽輔助可縮短手術(shù)時間，并降低膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率。黃彬等[27]采用3D腹腔鏡聯(lián)合硬鏡保膽取石，與2D腹腔鏡手術(shù)相比，同樣減少了手術(shù)時間，術(shù)后并發(fā)癥并無明顯差異。秦靖宜等[28]比較了硬質(zhì)膽囊鏡與軟質(zhì)膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽取石的效果，結(jié)果顯示，硬質(zhì)膽囊鏡手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，而軟質(zhì)膽道鏡術(shù)后出血量少，術(shù)后并發(fā)癥率較低，兩者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率無差異。何小建等[29]采用胃鏡經(jīng)臍保膽取石15 例，胃鏡下HOOK 刀切開膽囊取石，以鈦夾關(guān)閉膽囊壁切口，美容效果較好，術(shù)后無結(jié)石復(fù)發(fā)。而劉妍等[30]采取經(jīng)胃腸自然腔道軟式內(nèi)鏡保膽取石，經(jīng)胃完成24例，經(jīng)腸完成15例，結(jié)石復(fù)發(fā)率5.40%，該手術(shù)為新興技術(shù)，手術(shù)難度較大，尚未完全推廣，如何取凈結(jié)石，仍需探索。膽囊結(jié)石合并遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者，可在腹腔鏡切脾時聯(lián)合膽道鏡保膽取石，成人3 例[31]，兒童4 例[20]，均未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，說明：聯(lián)合手術(shù)不影響結(jié)石復(fù)發(fā)率，但病例數(shù)量較少，仍需長期驗證。

3 膽囊自身因素

3.1 膽囊收縮功能

保膽取石的前提是保住有功能的膽囊，而膽囊收縮功能是膽囊的重要功能之一。俞士勇等[32]認(rèn)為，術(shù)前脂餐試驗可評估膽囊收縮功能，這對于選擇切膽還是保膽具有重要意義。楊帆等[33]認(rèn)為，膽囊收縮功能異常是保膽取石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，膽囊收縮功能小于50%，將會延遲排空膽汁，膽汁潴留致膽汁過于濃縮，易于形成結(jié)石。

3.2 膽囊壁厚度

膽囊壁厚度若大于5 mm，經(jīng)過保膽取石后，膽囊功能無法在術(shù)后立即恢復(fù)，若伴有膽汁濃縮，膽囊壁毛糙，結(jié)石易復(fù)發(fā)。膽囊壁增厚，必然會減弱膽囊收縮功能，膽汁過于濃縮，易形成結(jié)石。因此，膽囊壁厚度也是保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

3.3 膽囊管堵塞

膽囊通過膽囊管排出膽汁，若膽囊管堵塞，膽汁排出不暢或延時，膽汁過于濃縮，膽色素及膽固醇易結(jié)晶形成結(jié)石。若保膽術(shù)中未能完全解除膽囊管梗阻，術(shù)后極易再次形成結(jié)石。

4 膽囊結(jié)石的形成因素

4.1 膽囊結(jié)石的性質(zhì)

膽囊結(jié)石依據(jù)性質(zhì)及成分，分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合型結(jié)石。就硬度而言，膽固醇結(jié)石＞混合型結(jié)石＞膽色素結(jié)石，膽固醇結(jié)石質(zhì)地硬，自身及取石時易損傷膽囊黏膜及膽囊壁，術(shù)后膽囊壁恢復(fù)時間長。就數(shù)量而言，膽固醇結(jié)石多為單發(fā)結(jié)石或數(shù)量較少，膽色素結(jié)石多為泥沙樣結(jié)石，數(shù)量多，與膽囊壁接觸的面積更大，更容易損傷膽囊黏膜及膽囊壁。陳超等[34]的研究結(jié)果表明，膽囊多發(fā)結(jié)石和泥沙樣結(jié)石為保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的重要獨立危險因素，而膽囊泥沙樣結(jié)石復(fù)發(fā)率較非泥沙樣結(jié)石更高。

4.2 膽囊結(jié)石的位置

膽囊結(jié)石的位置同樣影響術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)石僅在膽囊腔內(nèi)的患者，結(jié)石對膽囊壁損傷較小，取石相對容易，復(fù)發(fā)率低。膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊管阻塞，若不使用膽道鏡保膽手術(shù)，取石非常困難，結(jié)石不易取凈，而且容易損傷膽囊黏膜，術(shù)后易復(fù)發(fā)。膽囊壁間結(jié)石與膽囊腔相通，常有膽汁淤積，較易形成結(jié)石。周海軍等[35]對102 例保膽取石患者隨訪1 年發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膽囊壁間結(jié)石數(shù)＞10 處時，保膽取石后結(jié)石易復(fù)發(fā)，膽囊收縮功能有所降低，而膽囊壁間結(jié)石≤10處時，膽囊收縮功能改善，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

5 預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施

為進(jìn)一步降低保膽術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率，筆者總結(jié)出以下經(jīng)驗：①術(shù)前評估膽囊功能非常必要，不切實際的保膽，保留無功能的膽囊，必然會增加結(jié)石復(fù)發(fā)率，給患者帶來痛苦；②小切口縫合膽囊底切口時，縫線不要穿過黏膜層，避免異物刺激[12]；③取石時應(yīng)用取石網(wǎng)籃，盡可能避免夾碎結(jié)石，取石時可夾住膽囊管根部，避免結(jié)石脫落至膽總管，取石順序為先小后大；④術(shù)中需徹底止血，膽囊腔內(nèi)及膽囊管內(nèi)的血凝塊、膽泥等要徹底清除，否則這些異物在術(shù)后可能形成結(jié)石；⑤取石完成后再次復(fù)查確認(rèn)，確保膽囊結(jié)石取凈無殘留；⑥術(shù)后繼續(xù)口服熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）和?；切苋パ跄懰幔╰aur-UDCA，TUDCA）[36-37]，改善飲食結(jié)構(gòu)，減少高膽固醇和高脂肪食物攝入，這樣做可有效改善膽囊收縮功能，減少膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)；中藥膽寧片具有消炎利膽作用，可預(yù)防膽固醇性結(jié)石的形成，效果優(yōu)于TUDCA[38]。

6 展望

CGPS 治療膽囊結(jié)石，既保留了膽囊的正常生理功能，又取凈了結(jié)石，避免了切除膽囊后所致的并發(fā)癥發(fā)生。保膽還是切膽，雖長期存在爭論，但其重點還是在適應(yīng)證的把握和術(shù)后的預(yù)防措施，不宜一味切膽，也不可盲目保膽，醫(yī)生需綜合個體差異，為患者提供最適宜的治療方式。正如保膽先驅(qū)張寶善[2]所言，要以人為本，既要去除結(jié)石，又要保住膽囊功能。隨著對術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)因素的探究，復(fù)發(fā)的危險因素和機制趨于清晰，需綜合患者的適應(yīng)證來選擇，細(xì)化手術(shù)流程，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率有望進(jìn)一步降低。