張 露，畢雅昕，李翔寧，闞吟詩，龐 娟，房 麗，劉 林，袁 媛，張 瑜*

1.揚(yáng)州大學(xué)，江蘇 225000；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院

低血糖恐懼（fear of hypoglycemia，F(xiàn)OH）是指在糖尿病管理過程中病人/家屬由于害怕發(fā)生低血糖而產(chǎn)生的一種不良情緒體驗(yàn)，以及由此所誘發(fā)的相關(guān)行為改變[1]。低血糖作為1 型糖尿病患兒的常見并發(fā)癥，其伴隨的不適癥狀以及對(duì)生命的潛在威脅使低血糖恐懼成為患兒父母普遍存在的心理問題[2]。研究表明，較高水平的低血糖恐懼會(huì)使父母為避免患兒發(fā)生低血糖而采取“回避行為”，如私自減少胰島素劑量、增加患兒食物攝入、限制活動(dòng)等，進(jìn)而影響患兒的血糖控制及健康結(jié)局[3]。國外對(duì)于1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼的研究開展較早，不僅對(duì)其影響因素進(jìn)行探索，近年來關(guān)于干預(yù)措施的研究也日益增多。國內(nèi)對(duì)1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼關(guān)注較少[4-5]，尚未檢索到關(guān)于1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼的干預(yù)性研究。因此，本研究就1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼的現(xiàn)狀、評(píng)估工具及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在提高國內(nèi)臨床人員對(duì)父母低血糖恐懼的重視，為后續(xù)相關(guān)研究的開展及干預(yù)方案的制定提供理論依據(jù)。

1 1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼的現(xiàn)狀

研究顯示，近60%的1 型糖尿病患兒父母報(bào)告至少有中度的低血糖恐懼[1]。Barnard 等[6]系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，63%的父母報(bào)告擔(dān)心孩子在睡覺時(shí)發(fā)生低血糖，46%的父母擔(dān)心孩子獨(dú)處時(shí)發(fā)生低血糖。陳瑜[5]調(diào)查了廣州市1 型糖尿病患兒的父母，發(fā)現(xiàn)高水平低血糖恐懼的發(fā)生率為45.9%。父母常常由于害怕患兒發(fā)生低血糖采取回避行為。Abitbol 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，近10%的父母經(jīng)常在夜間檢測患兒血糖，26%的父母報(bào)告睡眠質(zhì)量非常糟糕，8%和75%的父母“經(jīng)?！被颉翱偸恰弊屗麄兊暮⒆舆^度攝入糖類。這些行為會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患兒血糖控制差，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患兒的疾病預(yù)后及健康成長具有嚴(yán)重的負(fù)面影響[7]。此外，多數(shù)父母表示低血糖恐懼會(huì)增加他們的育兒壓力和心理痛苦[8]，降低生活質(zhì)量[2]。隨著我國患兒1 型糖尿病的發(fā)病率不斷上升，父母的低血糖恐懼已成為糖尿病管理中不可忽視的問題[9]。

2 1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼的評(píng)估工具

2.1 低血糖恐懼量表-父母版（Hypoglycemia Fear Survey-Parent,HFS-P） 該量表是目前使用最廣泛的評(píng)估1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼程度的量表，由Clarke等[10]根據(jù)成人版的低血糖恐懼量表（Hypoglycemia Fear Survey，HFS）修訂而成[11]，主要用于評(píng)估年齡＞8歲的患兒父母的低血糖恐懼。為了更適用于父母，研究者將量表進(jìn)行了修訂，例如將“我”改為“我的孩子”，“我的”改為“我的孩子的”，其余與患兒無關(guān)的條目被刪除。最終HFS-P 共25 個(gè)條目，包括行為量表（10 個(gè)條目）和憂慮量表（15 個(gè)條目），分別評(píng)估父母為避免患兒低血糖發(fā)作而采取的行為以及對(duì)孩子可能經(jīng)歷低血糖的擔(dān)憂。2 個(gè)分量表均采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，1分表示“從不”，5 分表示“總是”，分?jǐn)?shù)越高表明對(duì)低血糖的恐懼越高。多次研究發(fā)現(xiàn)，總量表、行為量表和憂慮量表的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.84～0.94、0.69～0.86 和0.89～0.91[12-13]。2021 年，陳 瑜[5]首 次 將HFS-P引入國內(nèi)，對(duì)其漢化及修訂，驗(yàn)證中文版HFS-P 在國內(nèi)1 型糖尿病患兒父母中的適用性和可行性，并確定最佳截?cái)嘀禐?0 分，為國內(nèi)父母低血糖恐懼相關(guān)研究的開展提供可靠、有效的評(píng)估工具。

2.2 低血糖恐懼量表-幼兒父母版（Hypoglycemia Fear Survey-Parents of Young Children，HFS-PYC） 由Patton 等[3]于2007 年對(duì)HFS-P 進(jìn)行修訂形成，專門用于測定8 歲以下兒童父母的低血糖恐懼。HFS-PYC 共26 個(gè)條目，行為和擔(dān)憂分量表分別有10 個(gè)和16 個(gè)條目[14]。擔(dān)憂分量表增加了最初HFS 中的一個(gè)問題“我擔(dān)心當(dāng)我在開車時(shí)我的孩子血糖低”，以描述父母擔(dān)心他們?cè)陂_車時(shí)孩子可能會(huì)發(fā)生低血糖?？偭勘?、行為量表和憂慮量表的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.86～0.92、0.62～0.74 和0.89～0.93[3,14]。

盡管HFS-P 和HFS-PYC 都表現(xiàn)出良好的心理測量學(xué)特性，并已被多個(gè)國家翻譯、修訂和廣泛應(yīng)用[12,15]，但仍存在局限性。有研究發(fā)現(xiàn)，行為量表的條目同時(shí)測量了合適的管理行為以及為避免低血糖而采取的不恰當(dāng)行為，國外學(xué)者認(rèn)為此量表在維度劃分和內(nèi)部一致性方面較差，有待進(jìn)一步修訂[1]。在一項(xiàng)探索HFS-P 結(jié)構(gòu)的研究中，行為量表被建議分為“保持高血糖”和“回避”兩個(gè)因素，且信效度均顯著提高[16]。因此，在更大的父母樣本中確定行為量表中的因素構(gòu)成是未來研究的重要內(nèi)容。

3 1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼的干預(yù)策略

3.1 糖尿病治療新技術(shù)

3.1.1 持續(xù)皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII） CSII 在改善1 型糖尿病患兒父母的心理方面具有優(yōu)勢。Muller 等[17]對(duì)211 例1 型糖尿病患兒（4～16 歲）及其父母進(jìn)行了一項(xiàng)為期6 個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將正在接受胰島素治療的患兒隨機(jī)分為CSII 組和每日多次注射（multiple daily injection，MDI）組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與MDI 組相比，CSII 組的父母壓力顯著降低，對(duì)低血糖的擔(dān)憂及回避行為減少，治療滿意度也顯著提高，此與先前的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果相似[18]。多項(xiàng)研究同樣證實(shí)，使用CSII 的患兒與MDI 的患兒相比，父母的回避行為較少[1,19-20]。然而，有研究顯示，CSII 治療對(duì)1 型糖尿病患兒父母的低血糖恐懼無明顯改善甚至加重[15-16]。原因可能是：研究的患兒年齡范圍不同，使用不同的評(píng)估工具、樣本量差異等[17]，因此，未來應(yīng)進(jìn)行更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以探討CSII 治療在降低父母低血糖恐懼中的作用。

3.1.2 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng) 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（rtCGM）系統(tǒng)能夠提供連續(xù)血糖數(shù)據(jù)，獲得血糖變化的趨勢和軌跡，對(duì)識(shí)別異常血糖有獨(dú)特優(yōu)勢[21]，但關(guān)于rtCGM對(duì)父母低血糖恐懼的影響仍有爭議。一項(xiàng)為期12 個(gè)月的隊(duì)列研究顯示，使用rtCGM 降低了2～17 歲1 型糖尿病兒童和父母的低血糖恐懼，并顯著改善了患兒和父母的幸福感[21]，此與多項(xiàng)研究結(jié)果[22-24]一致。最近的一項(xiàng)研究表明，在患有1 型糖尿病的幼兒家庭中，rtCGM 和標(biāo)準(zhǔn)血糖監(jiān)測（SBGM）管理的父母之間的低血糖恐懼沒有差異，只有rtCGM 聯(lián)合家庭行為干預(yù)才能改善父母的低血糖恐懼[25]。然而，青少年糖尿病研究基金會(huì)的研究發(fā)現(xiàn)，使用rtCGM 的兒童及父母的低血糖恐懼與基線相比沒有差異甚至更高[26-27]。Mauras等[28]研究也得出類似的結(jié)果，雖然父母對(duì)rtCGM 的滿意度很高，但父母的低血糖恐懼以及兒童的血糖控制并沒有改善。原因可能是：實(shí)時(shí)的血糖數(shù)據(jù)使父母對(duì)糖尿病持續(xù)關(guān)注，對(duì)低/高血糖值的警報(bào)感到不安，對(duì)設(shè)備故障或信號(hào)丟失感到擔(dān)憂[29]。目前，臨床rtCGM應(yīng)用逐步興起，對(duì)患兒家庭進(jìn)行rtCGM 的技術(shù)指導(dǎo)對(duì)良好的疾病管理尤為重要。下一步研究仍需確定使用rtCGM 對(duì)糖尿病病人家庭增加的負(fù)擔(dān)和減少的焦慮之間的相互作用。

間歇讀取式血糖監(jiān)測系統(tǒng)（isCGM）是一種日均成本更低的新型CGM 技術(shù)，能夠監(jiān)測病人的血糖水平，但不能統(tǒng)一記錄血糖趨勢，不具備血糖閾值警報(bào)功能[30]，為了彌補(bǔ)這一不足，開發(fā)了第三方設(shè)備，例如MiaoMiao藍(lán)牙發(fā)射器，能夠?qū)sCGM 傳感器的原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)脚鋵?duì)的智能設(shè)備（如用戶的手機(jī)）后通過相應(yīng)的應(yīng)用程序處理分析數(shù)據(jù)，形成DIY rtCGM，以代替昂貴的rtCGM。Elbalshy 等[30-32]構(gòu) 建 了DIY rtCGM 與 標(biāo) 準(zhǔn)isCGM 降低父母低血糖恐懼的干預(yù)方案，并進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)交叉研究驗(yàn)證其有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DIY rtCGM 和isCGM 系統(tǒng)都能夠改善患兒的血糖控制效果，提高父母的治療滿意度，但并未改善父母的低血糖恐懼；在隨后的定性研究中發(fā)現(xiàn)，使用DIY rtCGM 的父母報(bào)告能夠減少對(duì)低血糖的焦慮，并改善親子關(guān)系。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，使用isCGM 系統(tǒng)可以對(duì)患兒家庭產(chǎn)生更多的心理益處[33]，但目前關(guān)于isCGM 的研究較少，未來還需更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)這一結(jié)果。

3.1.3 傳感器增強(qiáng)型胰島素泵（SAP） 隨著CGM 技術(shù)的突破，SAP 也逐步發(fā)展，該系統(tǒng)將rtCGM 系統(tǒng)與CSII 相 結(jié) 合。Rubin 等[34]對(duì)485 例1 型 糖 尿 病 兒 童 和成人病人進(jìn)行的一項(xiàng)應(yīng)用研究中比較了SAP 和最佳傳統(tǒng)療法（MDI+SBGM）的治療效果，研究發(fā)現(xiàn)SAP組（成人、兒童和父母）低血糖擔(dān)憂和低血糖回避行為均顯著改善，而在MDI 組中，只有兒童組的低血糖回避行為有所改善。Rusak 等[35]研究同樣指出，71%使用rtCGM 聯(lián)合胰島素泵的患兒照顧者報(bào)告了更低的低血糖擔(dān)憂和更高的生活及睡眠質(zhì)量。研究表明，SAP 可以顯著改善病人的治療滿意度及低血糖恐懼[36-37]。未來還需更多嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的研究驗(yàn)證SAP 對(duì)改善父母低血糖恐懼的有效性。

3.1.4 混合閉環(huán)胰島素輸送系統(tǒng) 混合閉環(huán)胰島素輸送系統(tǒng)簡稱混合閉環(huán)（hybrid closed loop，HCL）系統(tǒng)或自動(dòng)胰島素輸送系統(tǒng)（automated insulin deliver，AID），是治療1 型糖尿病的主要?jiǎng)?chuàng)新技術(shù)之一。HCL系統(tǒng)可在手動(dòng)模式（開環(huán)）和自動(dòng)模式（閉環(huán)）下使用，手動(dòng)模式具有“低血糖閾值暫停”功能，當(dāng)探頭檢測到預(yù)定的最低限值時(shí)，就會(huì)自動(dòng)終止胰島素輸送；自動(dòng)模式可通過特有的閉環(huán)算法，依據(jù)監(jiān)測的血糖數(shù)值自動(dòng)調(diào)整基礎(chǔ)胰島素輸注率[38]。Verbeeten 等[39]研究證實(shí)，帶有低血糖閾值暫停功能的胰島素泵聯(lián)合CGM 系統(tǒng)可以降低1型糖尿病兒童和父母的低血糖恐懼。Dubose等[40]對(duì)1 型糖尿病患兒家庭進(jìn)行了為期12 個(gè)月的670 HCL 系統(tǒng)治療，發(fā)現(xiàn)治療后12 個(gè)月，病人和父母報(bào)告的低血糖恐懼得分較基線分別減少了6 分和11 分。多項(xiàng)研究亦證實(shí)，HCL 系統(tǒng)治療對(duì)患兒及父母的低血糖恐懼、夜間血糖控制、睡眠及生活質(zhì)量均有積極益處[41-43]。然而，Renard 等[44]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，患兒和父母間隔3 周接受了2 次為期3 d 的HCL 系統(tǒng)治療，發(fā)現(xiàn)兒童的低血糖恐懼無明顯改善，且父母低血糖恐懼的行為和擔(dān)憂均呈現(xiàn)上升趨勢。原因可能是干預(yù)時(shí)間較短，尚不能觀測到低血糖恐懼的下降，且由于設(shè)備的成本原因，該研究的樣本量較小，結(jié)果的代表性不充分。因此，未來研究可在資源允許的情況下盡可能增加樣本量及干預(yù)時(shí)間，探討HCL 系統(tǒng)在真實(shí)環(huán)境中對(duì)患兒家庭的心理益處。

3.2 遠(yuǎn)程/互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)

3.2.1 移動(dòng)遠(yuǎn)程監(jiān)測 Marker 等[45]策劃的減少父母對(duì)幼兒低血糖困擾的干預(yù)項(xiàng)目（REDCHiP）是一種基于認(rèn)知行為療法的遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)，旨在通過三管齊下的方法幫助父母減少低血糖恐懼和不良的回避行為，促進(jìn)健康應(yīng)對(duì)。首先，提高父母對(duì)低血糖恐懼的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)管理技能和解決問題的技巧；然后，幫助父母學(xué)習(xí)相關(guān)的低血糖應(yīng)對(duì)策略；最后，通過想象和暴露糾正父母對(duì)低血糖的錯(cuò)誤認(rèn)知，改變不良行為。干預(yù)包括Zoom 應(yīng)用程序提供的7 個(gè)小組治療會(huì)話和3 個(gè)個(gè)人治療會(huì)話。研究發(fā)現(xiàn)，REDCHiP 干預(yù)組的父母低血糖恐懼顯著降低，育兒壓力明顯減少，并且這種療效到隨訪3 個(gè)月后仍十分顯著[46-47]。Oron 等[48]開發(fā)了一項(xiàng)遠(yuǎn)程監(jiān)測和控制糖尿病管理系統(tǒng)（MDRS），支持糖尿病病人在家中使用人工胰腺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管約60%的父母相信MDRS 系統(tǒng)能夠防止低血糖發(fā)生，更有信心處理夜間低血糖發(fā)作，但父母的低血糖恐懼無明顯改善。

3.2.2 網(wǎng)站/在線干預(yù) Prakasa 等[49]開發(fā)了一個(gè)基于智能手機(jī)的新型糖尿病管理系統(tǒng)，即Accu-Chek?Connect系統(tǒng)，允許用戶與他人共享實(shí)時(shí)血糖數(shù)據(jù)和相關(guān)信息，研究發(fā)現(xiàn)使用該系統(tǒng)后，兒童/父母對(duì)糖尿病管理更有信心，更少擔(dān)心低血糖。Blake 等[50]為1 型糖尿病兒童家庭提供了信息指導(dǎo)的“STAK-D”網(wǎng)站，“STAK-D”是一個(gè)基于理論的體育活動(dòng)干預(yù)措施的在線互動(dòng)網(wǎng)站，通過多種互動(dòng)元素及糖尿病專業(yè)人士的建議促進(jìn)1 型糖尿病兒童家庭安全地體育活動(dòng)，建立自我效能，減少低血糖恐懼。STAK-D 計(jì)劃的可行性已得到初步證實(shí)，但仍需設(shè)計(jì)一項(xiàng)更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)最大限度地提高招募率、干預(yù)實(shí)施和試驗(yàn)保留率，驗(yàn)證其干預(yù)效果。

3.3 其他 Gupta 等[51]根據(jù)生物-心理-社會(huì)模式制定了針對(duì)1 型糖尿病患兒家庭的夏令營干預(yù)，由教育、娛樂、心理和行為元素等多組分組成；干預(yù)包括8 次以父母為中心的教育課程，主要涉及糖尿病管理、對(duì)低血糖的恐懼/低血糖的治療、患兒活動(dòng)/膳食計(jì)劃、壓力與應(yīng)對(duì)等多方面內(nèi)容，還包括6 次以患兒為中心的課程，旨在提高患兒對(duì)糖尿病的適應(yīng)能力，應(yīng)對(duì)和減少對(duì)護(hù)理程序的恐懼，改善疾病認(rèn)知；結(jié)果顯示，該干預(yù)有效改善了父母的一般和糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量，父母的低血糖恐懼也明顯降低。Ferrito 等[52]同樣進(jìn)行了基于夏令營的周末家長團(tuán)體干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)父母的壓力水平、糖尿病相關(guān)苦惱有所改善，但低血糖恐懼水平無明顯變化。Cai 等[53]開發(fā)了一種自我管理干預(yù)措施，以滿足1 型糖尿病患兒家庭在血糖管理方面的自我需求。雖然由于樣本量的限制沒有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，但父母似乎比孩子更害怕低血糖，且干預(yù)后沒有明顯改善。Mayer-Davis 等[54]將賦權(quán)干預(yù)應(yīng)用到1 型糖尿病青少年中，通過激勵(lì)性訪談和技能培訓(xùn)增強(qiáng)病人的自我管理，結(jié)果表明為期18 個(gè)月的賦權(quán)干預(yù)對(duì)青少年和父母的心理社會(huì)結(jié)局有積極的影響，干預(yù)組的低血糖恐懼改善更多，兩組父母報(bào)告的保持高血糖的行為和青少年報(bào)告的擔(dān)憂或無助存在明顯差異。目前，家庭化的干預(yù)模式仍處于探索階段，其干預(yù)效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。未來的家庭干預(yù)可以以循證療法為基礎(chǔ)，為患兒家庭量身定做個(gè)性化干預(yù)方案，從而增強(qiáng)父母的糖尿病管理技能，提高對(duì)低血糖恐懼的認(rèn)識(shí)，建立對(duì)處理低血糖事件的信心。

4 小結(jié)

父母低血糖恐懼的干預(yù)研究已取得一定進(jìn)展，已發(fā)現(xiàn)糖尿病治療新技術(shù)、遠(yuǎn)程/互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、夏令營及賦權(quán)干預(yù)等在改善父母低血糖恐懼的潛在作用，但多數(shù)研究將低血糖恐懼作為次要結(jié)局指標(biāo)且尚未在臨床中推廣。目前，國內(nèi)對(duì)父母低血糖恐懼的研究尚處于初步階段，未來的研究可以從以下幾個(gè)步驟展開：①驗(yàn)證中文版HFS-P 在中國不同地區(qū)1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼中的信效度并推廣應(yīng)用；②加強(qiáng)對(duì)中重度的父母低血糖恐懼的篩查，并調(diào)查父母低血糖恐懼的發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素；③通過縱向研究探索父母低血糖恐懼的變化軌跡，確定父母低血糖恐懼的變化特征，為選擇干預(yù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)提供理論依據(jù)；④進(jìn)一步結(jié)合父母低血糖恐懼的影響因素，構(gòu)建針對(duì)性的長期干預(yù)方案，如糖尿病治療新技術(shù)、遠(yuǎn)程技術(shù)等已得到初步驗(yàn)證的干預(yù)方式，將其用于指導(dǎo)1 型糖尿病患兒管理的臨床實(shí)踐，使更多的糖尿病家庭獲益。