劉 澈，代 晟，劉 怡，姚升嬌

女性盆腔結核是由結核分枝桿菌侵入機體而引起的女性生殖器炎癥性疾病，是導致女性不孕的重要原因[1]，其臨床表現(xiàn)復雜多樣，可表現(xiàn)為不孕、盆腔疼痛、腹水、月經失調等[2]。女性盆腔結核常見發(fā)病年齡為20～40歲，有年輕化趨勢，且近年發(fā)病率顯著升高[3]。因女性盆腔結核病程緩慢，臨床表現(xiàn)復雜多樣，且缺乏典型癥狀體征，常用醫(yī)技檢查敏感度、特異度也較低，若未能引起接診醫(yī)生的重視，未綜合性系統(tǒng)性分析患者病情，常導致臨床誤診率較高，臨床多誤診為生殖系統(tǒng)腫瘤及盆腔炎癥性疾病[4]。若患者伴有腹脹、腹痛、盆腔包塊、合并胸腔積液和腹水等表現(xiàn)，加之腫瘤標志物水平升高，易與卵巢癌混淆，常需在剖腹探查術后行病理檢查方能確診[5]。我院2019年3月—2021年1月收治女性盆腔結核61例，其中12例在就診初期均誤診為卵巢癌。現(xiàn)回顧性分析12例誤診病例資料，總結本病臨床特點、誤診原因及防范誤診措施，以期減少此類疾病誤診情況的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組12例，年齡22～58歲，中位年齡43.26歲，其中22～36歲7例(58.33%)，37～58歲5例(41.67%)；已婚10例(83.33%)，未婚2例(16.67%)；原發(fā)性不孕7例(58.33%)。均無結核病史或結核病密切接觸史；孕次0～3(1.5±0.3)次；產次0～2(1.2±0.2)次；10例(83.33%)有分娩史，11例(91.67%)有人工流產史；漢族9例(75.00%)，少數(shù)民族3例(25.00%)，其中彝族、藏族、維吾爾族各1例；職業(yè)：務農2例(16.67%)，學生1例(8.33%)，退休2例(16.67%)，自由職業(yè)者3例(25.00%)，公司職員4例(33.33%)。

1.2癥狀體征 12例中均有下腹部包塊，出現(xiàn)腹脹、下腹隱痛或墜痛9例(75.00%)，食欲缺乏、體質量下降6例(50.00%)，午后發(fā)熱、盜汗2例(16.67%)，經量少且周期紊亂10例(83.33%)，閉經1例(8.33%)。婦科檢查均觸及盆腔囊實性單側包塊(左側8例、右側4例)，直徑5～15 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，與子宮粘連，活動度差，2例(16.67%)觸痛陽性，腹部移動性濁音陽性5例(41.67%)。

1.3實驗室檢查 12例查血白細胞升高2例(173×109/L、214×109/L)；紅細胞沉降率增快10例(32～95 mm/h)，2例正常；血白蛋白下降6例(22～28 g/L)。10例行腫瘤標志物檢查，血癌抗原125(CA125)升高8例(48～1057 U/ml，正常值范圍<35 U/ml)。5例行腹水檢查示：呈淺黃色或淡綠色，抗酸桿菌均陰性；涂片未找到癌細胞；性質為滲出液，蛋白定性陽性，葡萄糖<3.3 mmol/L。

1.4影像學檢查 12例均行胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)肺內陳舊性鈣化灶1例，肺紋理增粗3例。7例行盆腔X線檢查示：4例隱約見邊界不清、密度中等的軟組織包塊影，余無明顯異常。5例行腹部CT示：均發(fā)現(xiàn)盆腔不規(guī)則實性或囊實性占位性病變，有腹水，大網膜、腹膜或腸系膜不規(guī)則增厚，腹膜后淋巴結增大1例。12例均行腹部B超示：子宮旁囊實性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，直徑6～14 cm，腫塊包膜完整，其內有分隔、有不規(guī)則小液性暗區(qū)，邊緣毛糙、界限不清，與子宮有一定界限；腹水5例；腹膜增厚3例。

1.5誤診誤治情況 接診醫(yī)生根據(jù)12例上述癥狀體征及醫(yī)技檢查結果，初步診斷為卵巢癌。誤診科室為婦產科9例、消化內科2例、普通外科1例。12例擇期行剖腹探查術。本組誤診時間5～12 d。

2 結果

2.1確診經過 12例剖腹探查術中均見盆腔腹膜、大網膜、腸管、盆腔臟器表面布滿粟粒狀結節(jié)，大網膜不同程度增厚，腹膜與腸管、大網膜、子宮、附件粘連，輸卵管增粗、充血、水腫，子宮與附件、腸管形成大小不等不規(guī)則包塊及包裹性積液。取盆腔粘連組織送檢，證實為盆腔結核。4例因盆腔包裹性積液較嚴重者行包裹腔切開引流術。

2.2治療及預后 12例確診后予抗結核(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)、抗感染及營養(yǎng)支持等對癥治療，抗結核治療方案總療程為18～24個月，患者腹部創(chuàng)口均一期愈合，2個月后癥狀明顯好轉出院，出院后繼續(xù)予抗結核治療，隨訪1年均無復發(fā)。

3 討論

3.1疾病概述 女性盆腔結核是由人型結核桿菌侵入機體后引起的女性生殖系統(tǒng)慢性炎癥性疾病，近年發(fā)病率有升高且年輕化趨勢，在發(fā)展中國家中尤為突出[6-7]。本病青年女性(20～40歲)多發(fā)，但也有一小部分絕經后女性發(fā)病，常引起不孕不育[8]。本組22～36歲女性7例(58.33%)，原發(fā)性不孕7例(58.33%)，閉經1例(8.33%)。本病多以腹痛、腹水及盆腔腫物為主要表現(xiàn)就診，常繼發(fā)于肺、腸、骨、泌尿系、腹膜等部位結核，常通過直接蔓延、血行傳播、淋巴播散及原發(fā)性感染累及多個部位，但大多由血行傳播[9]。本病可分為滲出型和粘連型，患者常有盆腔腫物、腹水、腹痛典型三聯(lián)征表現(xiàn)，可形成包裹性囊腫及大小不等粘連性包塊，其由腸管、大網膜等粘連形成包裹性積液所致，生長快，形態(tài)不規(guī)則，活動欠佳，加之本病病程遷延，易與盆腔炎性包塊、子宮內膜異位癥混淆[10]，加之患者CA125水平升高，又易誤診為卵巢癌[7]。

3.2鑒別診斷 女性盆腔結核臨床表現(xiàn)不一，又缺乏特異性癥狀體征，易與盆腔炎性包塊、子宮內膜異位癥及卵巢腫瘤性疾病混淆，文獻報道誤診率為76.6%～81.4%[11]。本組12例均誤診為卵巢癌，筆者復習相關文獻，總結本病與卵巢癌的鑒別診斷要點：①癥狀體征：女性盆腔結核病情發(fā)展緩慢，腹痛、腹脹癥狀較輕，腹水增長較慢，而晚期卵巢癌患者腹脹明顯，腹水較多。女性盆腔結核腹痛多為墜脹痛，經期可加重；因結核分枝桿菌破壞子宮內膜，患者會出現(xiàn)月經失調一系列癥狀；另外患者可有盜汗、食欲缺乏、乏力、消瘦等結核中毒癥狀。②發(fā)病年齡：女性盆腔結核發(fā)病年齡較輕，多為40歲以下，而卵巢癌發(fā)病年齡約為50歲[12]。③不孕：女性盆腔結核是導致原發(fā)性不孕的主要原因，本組原發(fā)性不孕7例(58.33%)，因而對有不孕史的盆腔腫物就診者要警惕本病可能。④包塊特征：女性盆腔結核包塊多呈囊性或囊實性，多較大，較固定，邊界常欠清，X線鋇劑灌腸造影檢查發(fā)現(xiàn)包塊中有腸管蠕動可幫助本病診斷，且其對一般抗生素治療敏感；而卵巢癌病灶邊界常較清晰，常伴惡病質，多發(fā)于年齡較大的絕經后婦女。⑤相關檢查項目：女性盆腔結核與卵巢癌血CA125水平均可升高，不可憑借此點鑒別二者，當鑒別診斷困難時可借助診斷性刮宮、腹腔鏡檢查或子宮輸卵管造影協(xié)助診斷[13]。

3.3誤診原因分析

3.3.1對本病認識不足，缺乏警惕性：基層醫(yī)院臨床醫(yī)生平時接診女性盆腔結核患者較少，對本病目前發(fā)病率升高趨勢及警惕性不足，重視程度不高。

3.3.2臨床表現(xiàn)無特異性：女性盆腔結核病程長，患者缺乏特異性癥狀體征，常表現(xiàn)為發(fā)熱、原發(fā)性不孕、腹脹、腹痛、月經紊亂、食欲不振、消瘦乏力等，無典型結核中毒癥狀。卵巢癌病灶邊界常較清晰，活動度較大，形態(tài)較規(guī)則，常伴惡病質表現(xiàn)；結核性包塊多呈囊性或囊實性，活動度不佳，界限不清[14]。另外，結核和卵巢癌均會產生腹水，性質為滲出液，理化性質無明顯差異，且結核性腹水及癌性腹水診斷特異度不高，故不能借此作為診斷依據(jù)。本組均有下腹部包塊，腹脹、下腹隱痛或墜痛9例(75.00%)，食欲缺乏、體質量下降6例(50.00%)，午后發(fā)熱、盜汗2例(16.67%)，經量少且周期紊亂10例(83.33%)，5例行腹水檢查抗酸桿菌均陰性，接診醫(yī)生在接診初期依據(jù)上述癥狀體征及血CA125升高，診斷為卵巢癌。

3.3.3過度依賴影像學檢查：女性盆腔結核超聲聲像圖一般表現(xiàn)為病灶界限不清，形態(tài)不規(guī)則，內部回聲雜亂，腸管有粘連，腹膜增厚，易與卵巢腫瘤混淆。據(jù)報道，B超診斷女性盆腔結核的誤診率可高達75%[15]。本組5例行腹部CT示：盆腔不規(guī)則實性或囊實性占位性病變，有腹水，大網膜、腹膜或腸系膜不規(guī)則增厚；12例均行腹部B超檢查示：子宮旁囊實性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，直徑6～14 cm，腫塊包膜完整，其內有分隔、有不規(guī)則小液性暗區(qū)，邊緣毛糙、界限不清；腹膜增厚3例。接診醫(yī)生過度依賴影像學檢查結果，而忽略病史、癥狀體征及其他醫(yī)技檢查結果，導致誤診的發(fā)生。

3.3.4血CA125升高誤導診斷：接診醫(yī)生對血CA125升高的判斷存在誤區(qū)，一般認為血CA125升高僅與腫瘤性疾病有關，但事實并非如此，當機體受癌細胞或炎性刺激時均可致血CA125升高，在卵巢癌、卵巢交界性腫瘤、輸卵管癌、女性盆腔結核中血CA125水平無明顯差異。若考慮血CA125水平升高(>300 U/ml)即認為是卵巢癌，是不恰當?shù)摹Ｑ狢A125為腫瘤相關抗原，起源于胎兒體腔上皮組織，廣泛分布于胸膜、心包、腹膜、子宮內膜、生殖道和羊膜等間皮組織細胞表面，當上述部位發(fā)生惡變或受炎癥刺激時，水平即顯著升高。但血CA125在子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎癥、女性盆腔結核等婦科良性疾病患者中也可出現(xiàn)升高，故憑借血CA125升高診斷本病特異度較低，容易發(fā)生誤診[16]。

3.3.5術前腹水檢查陰性干擾診斷：本組術前5例伴腹水者行腹水檢查，發(fā)現(xiàn)呈淺黃色或淡綠色，性質為滲出液，抗酸桿菌均陰性，涂片未找到癌細胞。癌癥患者腹水性質一般是血性腹水，而結核性腹水一般為淺黃色或淡綠色，同時腹水也可查找結核桿菌或癌細胞以協(xié)助診斷，但有一定的陰性率[17]。本組5例即是如此，因而未考慮結核性疾病。

3.4防范誤診措施 ①加強對本病的認識，全面分析病情：接診醫(yī)生應加強結核病專科知識的學習，熟知女性盆腔結核的臨床特點及診治方法，全面分析病情。②詳細問診及查體，提高警惕性：對盆腔腫塊伴腹水、血CA125升高者，要仔細詢問病史，注意詢問患者年齡、孕產史、結核病史及密切接觸史、有無結核中毒癥狀等，尤其對伴消瘦者除要考慮惡性腫瘤外，還應想到結核可能，提高警惕性[18]。③及早行腹水檢查：對盆腔包塊伴腹水者術前應及早行B超引導下腹腔穿刺取腹水檢查，癌癥患者腹水性質一般為血性，而結核性腹水一般呈淺黃色或淡綠色，并可同時查找結核桿菌和癌細胞以協(xié)助診斷，但均有一定陰性率，并不能借此作為診斷證據(jù)，還需結合臨床。④及早行腹腔鏡檢查：目前腹腔鏡檢查在臨床中已廣泛應用，可直接探查盆腹腔病灶情況，并可同時在直視下對可疑病灶進行取活檢或滲出液培養(yǎng)，以提高診斷率[19]。對有腹水伴血CA125升高的女性患者，如與卵巢癌不易鑒別、確診困難時可盡早行腹腔鏡檢查。⑤勿將血CA125升高作為確診依據(jù)：不能單純將血CA125升高作為腫瘤性疾病的診斷標準，血CA125在子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎、女性盆腔結核等婦科良性疾病患者中也可升高，故憑借血CA125水平升高診斷本病特異度較低，容易發(fā)生誤診情況，此時可借助診斷性刮宮或腹腔鏡、宮腔鏡檢查以協(xié)助診斷。

綜上，女性盆腔結核因易形成包裹性囊腫或粘連性包塊，不易與卵巢癌鑒別，特別是合并腹水且血CA125升高時更難以診斷，接診醫(yī)生應加強對女性盆腔結核的認識，熟知其臨床特點、診斷及鑒別診斷要點，詳細問診、仔細查體、全面分析病情，及早行腹水、腹腔鏡病理學或細菌學檢查，以盡早確診并治療。