房 海，鄢衛(wèi)平

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

隨著人口老齡化的加重，退行性脊柱側(cè)彎在臨床所占比重開始逐年上升。臨床對(duì)于ADS患者的治療有著不同的認(rèn)識(shí)。在保守治療無效后，手術(shù)則成為首選治療方案。隨著研究的進(jìn)展對(duì)該病的認(rèn)識(shí)也不斷加深。本研究對(duì)該疾病表現(xiàn)、病因、臨床評(píng)估、治療及手術(shù)并發(fā)癥做了論述。

1 臨床表現(xiàn)

退變性脊柱側(cè)彎是指冠狀位大于10°的成人脊柱三維畸形，無脊柱側(cè)凸病史，多見于40歲以上人群，發(fā)病率和患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。ADS的病理生理學(xué)與退行性改變有關(guān)，主要是由于椎間盤和小關(guān)節(jié)的不對(duì)稱退變伴有或不伴有坐骨神經(jīng)痛和間歇性跛行等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的腰痛[1]，其中引起疼痛的原因有很多，集中在髓核破裂突出后對(duì)神經(jīng)根卡壓及椎旁肌的退變所引起。椎旁肌的退變主要表現(xiàn)為凹側(cè)肌肉萎縮及脂肪化，另一側(cè)肌肉的肥大。龐爭(zhēng)取等[2]在研究椎旁肌退變對(duì)腰椎凸側(cè)固定的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在椎旁肌退變的病人組其術(shù)后愈合遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于另一組。

2 病因

因?yàn)榛颊呒怪δ苡兴嘶?或者因?yàn)楣琴|(zhì)疏松引發(fā)的骨骼逐漸變脆,致使椎間盤產(chǎn)生退變或者脫位,從而產(chǎn)生脊柱側(cè)彎。腰椎側(cè)凸指的是在冠狀面上從身體中線向側(cè)面彎曲的脊柱部分。形成一個(gè)有弧度的脊柱畸形，它通常伴有脊柱旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后突或前突的增加或減少，也可能有肋骨、骨盆和椎旁韌帶的旋轉(zhuǎn)傾斜畸形。在生物力學(xué)上，側(cè)凸與正常垂直脊柱存在一個(gè)顯著偏差。它是椎骨之間或椎體內(nèi)部的異常變形，導(dǎo)致冠狀面的曲度增大。矢狀面曲線正常。二次補(bǔ)償平衡曲線通常在初始曲線的上方和下方展開。最顯著的椎體變化發(fā)生在曲線的頂點(diǎn)，椎弓根和椎板在凹側(cè)變短變厚，椎管在凸側(cè)變得不對(duì)稱和狹窄，當(dāng)胸椎旋轉(zhuǎn)使肋骨向后移位時(shí)，這些肋骨通常成角度，以形成一個(gè)垂直的脊，這是最好看到的病人彎曲向前，也是椎體旋轉(zhuǎn)程度的一個(gè)指標(biāo)[3]。

以往的研究報(bào)告多以骨盆矢狀位參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)值研究為內(nèi)容，但沒有研究分析退行性腰椎側(cè)彎的矢狀位spino-骨盆排列方式及其在發(fā)病機(jī)制中的作用。Fei等[4]對(duì)104例患者進(jìn)行回顧性分析，在實(shí)驗(yàn)組和兩個(gè)對(duì)照組的全脊柱前后位片上測(cè)量冠狀面和矢狀面參數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)DLS患者可能存在較高的盆腔發(fā)病率，可能影響DLS的發(fā)病機(jī)制。在DLS患者中，高盆腔發(fā)病率值可能與退行性腰椎滑脫的高患病率有關(guān)。在DLS患者中，腰椎保持著對(duì)矢狀位平衡的調(diào)節(jié)能力，這種調(diào)節(jié)更多地依賴于胸椎曲線。

3 臨床評(píng)估

初步評(píng)估的目標(biāo)是確定疼痛的來源。這就需要對(duì)疼痛的發(fā)生、部位和輻射等病史給予細(xì)致的關(guān)注尤其對(duì)加重和減輕的原因進(jìn)行觀察和記錄。檢查包括目視檢查脊柱的腰部和肋骨不對(duì)稱、骨盆傾斜、肩部不對(duì)稱，以及脊柱在冠狀面和矢狀面上的整體排列情況[5]。明顯的畸形應(yīng)及時(shí)評(píng)估腿長(zhǎng)差異（LLD）或髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，隨著脊柱側(cè)彎角度的增大，患者的各步態(tài)參數(shù)均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，步長(zhǎng)較短、步頻較低、步速較慢，且雙足支撐相明顯增加、單足支撐相明顯減少，這提示DLS患者是通過延長(zhǎng)雙支撐相對(duì)時(shí)間來增加步行的穩(wěn)定性。脊柱矯形后，患者VAS評(píng)分得到了糾正[6]。1年后復(fù)查見患者步長(zhǎng)、步速均較術(shù)前明顯改善，步寬無明顯改善，但固定節(jié)段以遠(yuǎn)的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等手術(shù)未累及區(qū)域，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度較術(shù)前增加。在出現(xiàn)椎管狹窄癥狀的患者中，評(píng)估頸椎縱行性狹窄是很重要的，因?yàn)榻馄蕦W(xué)相關(guān)研究表明先天性腰椎管狹窄癥患者存在相關(guān)性[7]。此外，相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)論表明，在接受腰椎減壓手術(shù)的患者中，約有30%存在無癥狀性胸椎狹窄，如果漏診，可能會(huì)造成嚴(yán)重的損傷。

退行性脊柱側(cè)彎是一個(gè)三維的表現(xiàn)。冠狀位的失衡可通過測(cè)量C7鉛垂線（C7PL，一條從C7身體中心垂直向下拉的線）和骶骨中心垂直線（CSVL，一條垂直穿過骶骨中心的線）之間的水平距離來評(píng)估，一般認(rèn)為超過25 mm時(shí)存在軀干失衡。骨盆傾斜可以在PA視野下評(píng)估，如果存在軀干失衡，應(yīng)通過雙側(cè)髖關(guān)節(jié)到踝關(guān)節(jié)X線片及時(shí)評(píng)估。矢狀面可以參考矢狀面垂直軸偏移，正常范圍為＜±5 cm。

4 保守治療

退行性脊柱側(cè)彎非手術(shù)治療很復(fù)雜，有必要為不同的個(gè)體制定不同的治療方案。大部分老年病人不需要手術(shù)，通過熱療、鎮(zhèn)痛藥、背部肌肉鍛煉和鼓勵(lì)戒煙等，可以在許多患者中發(fā)揮作用。物理療法可以用來加強(qiáng)和保持脊柱肌肉組織的靈活性和有氧代謝?；謴?fù)肌肉力量和彈性，支架不能矯正畸形，但它有助于減輕疼痛。穿戴支架和飲食預(yù)防骨質(zhì)疏松可以預(yù)防骨質(zhì)流失。有些病人需要服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥來減輕疼痛。那些使用保守治療但不能改善癥狀的患者才考慮采取手術(shù)方式[8]。

5 手術(shù)目的

對(duì)于ADS患者經(jīng)保守治療無效，且手術(shù)評(píng)估合格者考慮手術(shù)治療?，F(xiàn)有資料顯示年齡并非是限制患者手術(shù)的關(guān)鍵因素。椎管狹窄與神經(jīng)根性癥狀是其常見的手術(shù)指征。

在老年患者群體中存在高度的手術(shù)復(fù)雜性，因?yàn)樗麄冇袩o數(shù)的醫(yī)學(xué)共病。這迎合了并發(fā)癥的高發(fā)生率，決定手術(shù)可能很困難。ADS的手術(shù)目標(biāo)包括對(duì)受損的中性元素進(jìn)行減壓，使脊柱在冠狀面和矢狀面上保持平衡。矯正可能包括減壓、融合和截骨術(shù)，以糾正矢狀面排列不正。在進(jìn)行減壓手術(shù)時(shí)，大多數(shù)外科醫(yī)生也推薦融合術(shù)，這種方法已被廣泛接受，以犧牲活動(dòng)性為代價(jià)來改善脊柱的排列。對(duì)于40歲以上患者，外科治療的主要目的是減輕疼痛和實(shí)現(xiàn)牢固的融合，畸形矯正和外觀改善通常是次要的。而螺釘和椎體間結(jié)構(gòu)支撐技術(shù)是目前最有效的穩(wěn)定性重建方法。

6 手術(shù)方式

ADS患者以老年人較為多見，他們因其本身存在著較多的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓等，使其手術(shù)過程較為復(fù)雜。因此手術(shù)方式需要慎重考慮。除了少數(shù)Cobb角小于30°的患者且椎管狹窄在2個(gè)節(jié)段以下或者側(cè)方滑移低于2 mm，可以僅僅減壓，絕大多數(shù)的患者需要行矯形融合術(shù)。程海[9]在對(duì)比單純椎管減壓與TLIF術(shù)，發(fā)現(xiàn)后者在ODI評(píng)分及Cobb角改善方面優(yōu)于前者。李智鋼等[10]的研究也支持該觀點(diǎn)。如果有超過2 mm的輕度根尖半脫位，或者如果減壓區(qū)域沒有前骨贅，則應(yīng)考慮增加有限融合。當(dāng)病人抱怨背痛時(shí)，精準(zhǔn)確定相應(yīng)椎體并行減壓融合可以解決疼痛的根源。超過45°且半脫位大于2 mm的曲線可能屬于這一類。在這些病例中，后路椎體間技術(shù)可以用來維持或恢復(fù)冠狀面和矢狀面的排列。當(dāng)存在輕度矢狀位不平衡，或在有單純后路固定器假性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)的患者中，增加前路融合是有益的，但是卻是以增加發(fā)病率為代價(jià)。對(duì)于有明顯矢狀位不平衡的胸椎后凸患者，可能需要將融合物伸入胸椎。僵硬曲線的矢狀位不平衡需要截骨術(shù)來矯正整體畸形。盡管截骨術(shù)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、失血量和圍手術(shù)期發(fā)病率，但對(duì)于有明顯的全矢狀位失衡的患者來說，矯正這種畸形可能是最好的選擇。

對(duì)于ADS的病人確定其固定的節(jié)段相當(dāng)重要。腰椎內(nèi)固定術(shù)根據(jù)其椎體節(jié)段的多少分為長(zhǎng)階段固定與短階段固定。一般小于3階段被稱為短節(jié)段固定。大于等于3個(gè)節(jié)段則是長(zhǎng)階段固定。短節(jié)段以其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少為優(yōu)點(diǎn)。長(zhǎng)階段固定優(yōu)點(diǎn)在于具有更好的矯正效果[11]。毋崇嶺和陳文華[12]在研究中發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)階段出血量高于短階段，但是其對(duì)于Cobb的改善優(yōu)于短節(jié)段。馬遠(yuǎn)[13]建議若患者身體素質(zhì)能達(dá)到要求，可行長(zhǎng)階段固定謀求長(zhǎng)期治療效果，若身體較差則行短節(jié)段固定。羅益賓等[14]補(bǔ)充指出不論長(zhǎng)短階段其固定都可以改善腰椎前凸角。一般而言，上端椎胸腰段存在結(jié)構(gòu)性彎曲則應(yīng)將其納入固定范圍。腰椎側(cè)彎的固定應(yīng)向上固定到達(dá)胸椎，但具體到達(dá)那一椎體并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。矢狀位不平衡的患者即使沒有L5-S1退行性改變，也應(yīng)將其遠(yuǎn)端融合到骶骨，因?yàn)殡S后L5-S1退變的風(fēng)險(xiǎn)很高。王福兵等[15]的研究發(fā)現(xiàn)L5-S1椎間融合術(shù)后2年其鄰近椎體退變明顯。楊鵬等[16]將75個(gè)病人分為A、B兩組。其中A組病人35例，多椎板減壓病例比高于B組，B組單椎板減壓比高于A組。且A組在腰4、腰5間隙植入cage，B組于腰5骶1間隙植入cage。在一年半的隨訪中發(fā)現(xiàn)兩組cage融合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但A組鄰近節(jié)段椎體退變高于B組。但1項(xiàng)Mate分析發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端融合選擇腰5與選擇骶1術(shù)后假關(guān)節(jié)形成率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且腰5組假關(guān)節(jié)形成率低于骶1組[17]。而術(shù)后翻修等事件發(fā)生率，兩組之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不同的手術(shù)入路帶來不同的效果。1項(xiàng)研究表明，進(jìn)行ADS患者后外側(cè)融合（PLF）和經(jīng)腰椎椎間融合（TLIF）結(jié)果的隨機(jī)比較[18]。他們的分析包括37名患者（平均年齡56.5歲），平均隨訪3.2年。PLF組的平均融合水平略高于6個(gè)水平，手術(shù)時(shí)間（187 min∶253 min）、失血量（1166 mL∶1673 mL）和早期并發(fā)癥（11.1%∶26.3%）明顯減少。雖然在冠狀位矯正方面沒有差異，但TLIF在恢復(fù)腰椎前凸和總體矢狀面平衡方面表現(xiàn)突出。這可能是TLIF組疼痛和滿意度（SRS-22）顯著改善的原因。他們認(rèn)為，即使圍手術(shù)期發(fā)病率較高，TLIF在ADS中的表現(xiàn)仍優(yōu)于PLF，但PLF仍然是一個(gè)合理的選擇，對(duì)于可能無法忍受發(fā)病率增加的高?；颊邅碚f，PLF可能更安全。與后路椎間融合技術(shù)相比，前路腰椎間融合術(shù)具有前路松解、減壓徹底、植骨面積大等優(yōu)點(diǎn)，可提高矢狀位矯正率。

7 并發(fā)癥

隨著麻醉學(xué)、手術(shù)器械和技術(shù)的進(jìn)步，老年患者的手術(shù)變得更加安全。然而，老年患者術(shù)前合并癥的比例較高。老年患者由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血量大，手術(shù)范圍廣，住院時(shí)間長(zhǎng)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)，1項(xiàng)對(duì)256例脊柱畸形患者的多中心回顧性研究表明，老年患者面臨更大的圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，65歲以上患者的并發(fā)癥發(fā)生率為71%[19]。相關(guān)研究表明，70歲以上患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率34.7%，主要并發(fā)癥11.2%，輕微并發(fā)癥31.6%[20]。最常見的主要并發(fā)癥是傷口感染，最常見的次要并發(fā)癥是低蛋白血癥。在年齡、性別、吸煙史、術(shù)前Cobb角、合并癥和失血量方面沒有顯著差異的情況下，有并發(fā)癥的患者BMI較低，固定節(jié)段和減壓水平較長(zhǎng)，住院時(shí)間較長(zhǎng)。且較長(zhǎng)的器械水平（≥3）是主要并發(fā)癥的唯一危險(xiǎn)因素，輕微并發(fā)癥的唯一危險(xiǎn)因素是較低的BMI。Deyo等[21]對(duì)98例65歲以上的老年患者進(jìn)行了腰椎減壓和關(guān)節(jié)融合術(shù)。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為80%。65～69歲和70～74歲患者組主要并發(fā)癥的發(fā)生率分別為14.3%和13.3%；次要并發(fā)癥的發(fā)生率也相似，分別為82.7%和76.5%。然而，75歲以上患者組主要并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加到49%。

8 小結(jié)

退行性脊柱側(cè)彎嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量。在保守治療無效時(shí)，手術(shù)是必要的。完善的術(shù)前評(píng)估，可以建立更佳優(yōu)異的手術(shù)方案。通過不同的手術(shù)方案達(dá)到治療目的，為患者減輕疼痛是本研究的目的。