蔣妍妍 李曉軒

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 北京 100050

引言

堅(jiān)持基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)，助力分級(jí)診療建設(shè)是“十三五規(guī)劃”醫(yī)改的首要任務(wù)，可見(jiàn)其重要性和勢(shì)在必行性。分級(jí)診療是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化、優(yōu)質(zhì)化，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸功能定位，緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題的重要措施。2015年9月8日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），該意見(jiàn)為指導(dǎo)各地推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，圍繞分級(jí)診療的總體要求、以強(qiáng)化基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系、建立健全分級(jí)診療保障機(jī)制、組織實(shí)施等四方面提出了具體的意見(jiàn)。全面建立成熟完善的分級(jí)診療制度是黨和國(guó)家的一貫要求，也是廣大人民群眾的期盼。但總體而言，分級(jí)診療落地過(guò)程中還存在諸多障礙，形勢(shì)不容樂(lè)觀。

醫(yī)保支付方式改革是用有限的醫(yī)保基金為參保人購(gòu)買(mǎi)更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)保基金的使用效能，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生提質(zhì)增效控費(fèi)的內(nèi)生動(dòng)力，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)分級(jí)診療[1]。醫(yī)保支付方式作為重新配制醫(yī)療資源，調(diào)節(jié)或者影響參保人的就醫(yī)需求或行為、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為的有力杠桿，從而對(duì)分級(jí)診療起到一定的促進(jìn)作用[2]。本文就分級(jí)診療的現(xiàn)狀以及通過(guò)醫(yī)保支付方式的改革促進(jìn)分級(jí)診療落地的措施進(jìn)行歸納分析，以期為制定促進(jìn)分級(jí)診療制度的政策建議提供參考。

1 分級(jí)診療的現(xiàn)狀

落地分級(jí)診療對(duì)各個(gè)醫(yī)院既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。自2009年以來(lái)，各地均進(jìn)行了多種形式的探索。目前部分醫(yī)院處于前分級(jí)診療時(shí)代，同時(shí)也不乏具有科學(xué)性、可重復(fù)性和可執(zhí)行性理論方法和特色經(jīng)驗(yàn)，這些醫(yī)院已經(jīng)走在分級(jí)診療的路上，走向分級(jí)診療時(shí)代，如浙江省人民醫(yī)院采取全托管方式，以需求、問(wèn)題、效果為導(dǎo)向，以經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)為紐帶，建立三級(jí)醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)了“1+1+N”模式，促使托管醫(yī)院、基層醫(yī)院與城市醫(yī)院共同發(fā)展[3]。

《2020年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2020年總診療人次中，醫(yī)院33.2億人次（占42.9%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)41.2億人次（占53.2%），其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3.0億人次（占3.0%），與上年比較，醫(yī)院診療人次減少5.2億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次減少4.1億人次[1]，新冠肺炎疫情下，診療人次有一定影響，但也一定程度上反映了患者基層首診率依舊不容樂(lè)觀，說(shuō)明分級(jí)診療制度還未充分實(shí)施并發(fā)揮其作用，一定程度上反映了分級(jí)診療制度實(shí)施現(xiàn)實(shí)阻力較大及效果欠佳[4]。

2020年三級(jí)醫(yī)院病床使用率為81.5%，一級(jí)醫(yī)院的病床使用率為48.7%，可見(jiàn)三級(jí)醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象還較為嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)利用還是“倒三角”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能有效分流病人，分級(jí)診療落地還需要時(shí)間[5]。目前，大家普遍認(rèn)為分級(jí)診療落地的主要瓶頸就是基層接不住，醫(yī)院放不下，患者不樂(lè)意，對(duì)應(yīng)的基層衛(wèi)生服務(wù)能力弱化、醫(yī)保政策經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)控作用不明顯、醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診渠道不暢通。

作為分級(jí)診療政策制定的參與者，中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰教授，他清晰地闡明了分級(jí)診療政策實(shí)施的具體路徑與措施：結(jié)合各個(gè)醫(yī)院具體實(shí)際情況，擬定分級(jí)診療的病種目錄；細(xì)化雙向轉(zhuǎn)診的參考標(biāo)準(zhǔn)；建立多層次、多維度、多方位的醫(yī)聯(lián)體組織，制定匹配的財(cái)政、醫(yī)保等相關(guān)政策；發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院”等信息化的引領(lǐng)作用。

2 醫(yī)保支付在促進(jìn)分級(jí)診療中的杠桿作用

醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制中，醫(yī)保的支付方式將直接或者間接影響醫(yī)療服務(wù)的供給行為和需求行為。醫(yī)保支付方式主要包括針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供方的支付方式，以及針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需方（即參保居民或者職工）的支付方式。研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，有所傾斜的醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)充政策等對(duì)患者的醫(yī)療行為具有顯著的影響[6]?；诜旨?jí)診療的實(shí)施障礙以及落地存在的困難，本研究從參保居民或者職工與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)兩個(gè)維度入手，探討醫(yī)保支付方式的改革在助力分級(jí)診療制度落地實(shí)施過(guò)程中，切實(shí)采取的具體措施，以進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平。

2.1 醫(yī)療服務(wù)供方引導(dǎo)

2.1.1 DRG支付。我國(guó)的醫(yī)保制度總體上經(jīng)歷了3個(gè)階段：第一，項(xiàng)目付費(fèi)階段，醫(yī)保制度建立初期，我國(guó)的醫(yī)保制度采取按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算方式，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)數(shù)量以及醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定，進(jìn)行先結(jié)算后審核的付費(fèi)方式。第二，總額控制階段，這個(gè)時(shí)期建議預(yù)算約束機(jī)制、績(jī)效考核機(jī)制、激勵(lì)約束機(jī)制，年初確定年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額，年末根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行決算。第三，復(fù)合式支付階段，以按照疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）支付為主[7]。

2019年，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展住院按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革試點(diǎn)。疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)是將疾病按照嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度、治療成本不同劃分為不同的組，醫(yī)保以組為單位分別定價(jià)打包支付，其核心是權(quán)重和費(fèi)率，疾病越嚴(yán)重，權(quán)重值越高，醫(yī)院營(yíng)收相對(duì)越高。疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的推出將改變醫(yī)院過(guò)往以服務(wù)數(shù)量為主要收入來(lái)源的方式，基于規(guī)范的臨床路徑管理的按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，倒逼醫(yī)院改變管理理念和運(yùn)行機(jī)制，在保障了參保人醫(yī)療質(zhì)量安全的同時(shí)，可以減少過(guò)度診療和不合理支出，把百姓的“救命錢(qián)”用在刀刃上，同時(shí)促使醫(yī)院在保證社會(huì)效益的同時(shí)，創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)利益，向疑難雜癥治療投入更多的人力、物力和財(cái)力，主動(dòng)控制成本和高效運(yùn)行管理，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的專業(yè)化、規(guī)范化、科學(xué)化。

經(jīng)過(guò)一系列的改革，探索到適合住院醫(yī)療服務(wù)、門(mén)診醫(yī)療服務(wù)、常見(jiàn)病、多發(fā)病以及中醫(yī)藥服務(wù)的支付方。不同支付方式可以遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求行為、趨利行為，限制參保人員的“小病大病治，大病過(guò)分治”的需求行為，助力推動(dòng)分級(jí)診療制度落地實(shí)施。

DRG支付改革不僅能保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，還可以通過(guò)調(diào)整、優(yōu)化付費(fèi)方式助力分級(jí)診療推進(jìn)。以浙江省溫州市開(kāi)展的基礎(chǔ)病組“同病同價(jià)”支付實(shí)踐為例，通過(guò)精準(zhǔn)分析不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平與醫(yī)療資源消耗，制定基礎(chǔ)病組，所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置相同的差異系數(shù)和病組支付點(diǎn)數(shù)，實(shí)行“同病同價(jià)”，由于支付標(biāo)準(zhǔn)的杠桿向基層傾斜，激勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生自我驅(qū)動(dòng)力，主動(dòng)提高服務(wù)質(zhì)量，形成良好口碑；而針對(duì)高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一基礎(chǔ)病組后營(yíng)收相對(duì)減少，醫(yī)院會(huì)通過(guò)減少資源投入或者降低部分病組的均次費(fèi)用水平等措施控制不合理費(fèi)用的支出[8]，無(wú)論是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整，均有利于醫(yī)療資源的有效配置，使不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)（產(chǎn)品）差異化，加強(qiáng)互補(bǔ)性，形成共同協(xié)作，而服務(wù)的非替代性或者競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。

2.1.2 采用醫(yī)聯(lián)體打包支付模式。按照政府統(tǒng)籌規(guī)劃、科學(xué)合理原則，建立三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康醫(yī)療共同體，要“聯(lián)”的門(mén)當(dāng)戶對(duì)，充分實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，采用緊密型醫(yī)聯(lián)體打包支付的方式，以實(shí)現(xiàn)內(nèi)部各成員利益趨同化，主要指服務(wù)的成本和“利潤(rùn)”內(nèi)部化，使得緊密型健康醫(yī)療共同體體系內(nèi)部各主體探索有效的分工模式，為患者提供從預(yù)防－治療－康復(fù)－慢病管理等全流程服務(wù)，推動(dòng)形成分級(jí)診療[9]。

按照安徽省對(duì)醫(yī)療服務(wù)共同體的試點(diǎn)安排，天長(zhǎng)市成立了由安徽省天長(zhǎng)市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院和民營(yíng)的天康醫(yī)院以及對(duì)應(yīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成的醫(yī)共體，醫(yī)共體內(nèi)人、財(cái)、物統(tǒng)一管理調(diào)配，把小病留給基層治療，讓醫(yī)共體中的牽頭單位對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶、帶師徒、會(huì)診指導(dǎo)，切實(shí)提高基層診療水平，每年年底結(jié)余的醫(yī)保資金，會(huì)在醫(yī)共體內(nèi)部按 6∶3∶1的比例，在牽頭醫(yī)院、轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間分配，形成了合理控制費(fèi)用的機(jī)制，調(diào)動(dòng)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位規(guī)范行醫(yī)和合理控費(fèi)的積極性，把醫(yī)共體的“共”做實(shí)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)向到健康服務(wù)的轉(zhuǎn)變[10]。

2.1.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)模式?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展是中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容，我國(guó)從2006年開(kāi)始，國(guó)家頂層設(shè)計(jì)下明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，為其發(fā)展提供了良好的機(jī)遇與環(huán)境，這也為分級(jí)診療，達(dá)到患者自愿前提實(shí)現(xiàn)基層首診提供了有利的條件。

借鑒英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的經(jīng)驗(yàn)，按人頭付費(fèi)方式，將醫(yī)?；鸩扇☆A(yù)付的方式支付給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生（簽約醫(yī)生），由其對(duì)居民提供醫(yī)療服務(wù)，按照超支不補(bǔ)、結(jié)余自用分原則，由其對(duì)資金統(tǒng)籌分配使用。第一，可以酌情提高基層醫(yī)生的薪酬。分級(jí)診療執(zhí)行困難的主要原因之一就是基層醫(yī)療資源的匱乏，核心就是醫(yī)生資源的匱乏，鑒于基層醫(yī)生收入少，職稱評(píng)審困難，任何醫(yī)生都會(huì)自然選擇三級(jí)醫(yī)院。通過(guò)按人頭付費(fèi)的方式提高基層醫(yī)生的薪酬可以一定程度上緩解分級(jí)診療面臨的困境。第二，在這種緊密的按人頭付費(fèi)方式下，居民與全科醫(yī)生之間的關(guān)系就變成了互相選擇，不被居民信任或者被居民評(píng)價(jià)為不良的醫(yī)生被淘汰，在這種機(jī)制下會(huì)促使基層醫(yī)生自我驅(qū)動(dòng)提高醫(yī)療水平和提升服務(wù)質(zhì)量。在利益的驅(qū)動(dòng)下，促進(jìn)全科醫(yī)生從以治病為中心向以預(yù)防疾病、健康管理為中心轉(zhuǎn)變，符合“健康中國(guó)”戰(zhàn)略方向。

通過(guò)醫(yī)保按人頭付費(fèi)方式，引導(dǎo)患者去基層首診，開(kāi)展慢病管理，將醫(yī)?；鹬苯訐芨督o全科醫(yī)生或者家庭醫(yī)生，由其對(duì)資金統(tǒng)籌使用，超支不補(bǔ)，結(jié)余自留，由其對(duì)簽約居民提供醫(yī)療服務(wù)，這種方式可以提高基層醫(yī)生的工作積極性和相應(yīng)的收入，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人才提供良好的平臺(tái)和條件，依次提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平以及城鎮(zhèn)參保人員基層首診率，真正實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)，助推分級(jí)”診療實(shí)施[11]。

2.1.4 推進(jìn)多種醫(yī)保支付方式并存。多元支付方式組合消除單一支付方式的缺點(diǎn)。德清縣無(wú)論是2013年開(kāi)始推行醫(yī)保支付總額預(yù)算管理，還是2016年實(shí)施的按人頭付費(fèi)模式，兩種均存在短板，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)通過(guò)拉人頭或者推諉病人等方式以防年底醫(yī)保金額超額分擔(dān)，這無(wú)疑會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)水平，弱化人民群眾醫(yī)療保障的獲得感[12]。深圳作為全國(guó)醫(yī)保改革的試點(diǎn)，三十余年不斷進(jìn)行體制機(jī)制創(chuàng)新，形成了具有一定特色的深圳全民醫(yī)保體系，具體歸納為：多層次、多形式、多選擇、多渠道、多待遇、多方式、多機(jī)制、少繳費(fèi)、少跑腿，其中多方式指的就是采用總額控制下的復(fù)合式支付方式，門(mén)診服務(wù)的支付方式以按人頭付費(fèi)為主，以按單元付費(fèi)和項(xiàng)目付費(fèi)為輔；住院服務(wù)的支付方式以按單元付費(fèi)為主，以按病種付費(fèi)和項(xiàng)目付費(fèi)為輔，依據(jù)住院醫(yī)療費(fèi)用的高低以及病例數(shù)的占比，選擇按病種付費(fèi)或者按項(xiàng)目費(fèi)用。此舉就是為了合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)以及提升分級(jí)診療的效果[13]。

2.1.5 推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的日臻完善，線上操作已經(jīng)徹底融入我們的生活，社會(huì)環(huán)境的推動(dòng)，國(guó)家也連續(xù)出臺(tái)相關(guān)文件，政策利好，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已經(jīng)是大勢(shì)所趨。另外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展模式有利于實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生及政府的多方共贏，具備長(zhǎng)期增長(zhǎng)的潛力。2020年7月出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境更好服務(wù)市場(chǎng)主體的實(shí)施意見(jiàn)》中指出，放寬“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”診療范圍，相關(guān)符合條件的要納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇。2020年5月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步完善預(yù)約診療制度加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》，通知進(jìn)一步推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)深度融合，不斷豐富線上服務(wù)內(nèi)涵，緩解線下診療壓力，加快建立線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)新型模式，大力推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。自疫情發(fā)生以來(lái)，為了降低感染風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)院就診患者密度大，人員聚集，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在分流患者方面、減輕三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診壓力，助力分級(jí)診療落地發(fā)揮了重要的作用，應(yīng)以此為契機(jī)，持續(xù)推進(jìn)實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上診療，將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇覆蓋互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的常見(jiàn)病的診治和慢病開(kāi)藥等支付。

2.1.6 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療病種范圍及對(duì)應(yīng)的定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同。分級(jí)診療從某種層面上講，就是不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，以生命健康為目標(biāo)，根據(jù)自身醫(yī)療優(yōu)勢(shì)形成的一種服務(wù)分工模式，這樣分工協(xié)作既能優(yōu)化資源配置，又能提供醫(yī)療效率。通過(guò)制度，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況合理界定診療病種范圍及對(duì)應(yīng)的定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)供方提供差異化的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的龍頭作用和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的托底作用[14]。

2.2 醫(yī)療服務(wù)需方引導(dǎo)

2.2.1 不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)差異化報(bào)銷(xiāo)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置相對(duì)更低的起付線和更高的報(bào)銷(xiāo)比例，以期通過(guò)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制激勵(lì)或引導(dǎo)患者前往基層或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，促進(jìn)分級(jí)診療制度落地。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別升高而提高，參保人員因病住院，起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行下轉(zhuǎn)上補(bǔ)差，上轉(zhuǎn)下不另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別升高而逐次降低。比如四川省成都市就充分利用醫(yī)保政策，參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院起付標(biāo)準(zhǔn)最低達(dá)100元，僅僅相當(dāng)于1次門(mén)診費(fèi)用；同時(shí)創(chuàng)新開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌，提高參保人員門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例等，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別為65%和92%，相差近30個(gè)百分點(diǎn)，充分利用醫(yī)保政策，切實(shí)鼓勵(lì)和支持參保人員小病、常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層就診，引導(dǎo)病人基層就醫(yī)趨勢(shì)明顯，參保人員“看病難”的問(wèn)題有所緩解，切實(shí)助推分級(jí)診療落地[15]。

2.2.2 是否按照分級(jí)診療程序就醫(yī)的差異化報(bào)銷(xiāo)。為了避免患者不按分級(jí)診療規(guī)定，不履行轉(zhuǎn)診手續(xù)“越級(jí)就醫(yī)”，某些地區(qū)實(shí)施了強(qiáng)制或半強(qiáng)制性的社區(qū)“守門(mén)人”制度。參保人住院時(shí)必須經(jīng)過(guò)基層首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核批準(zhǔn)，才能逐級(jí)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，否則費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)不同設(shè)置不同的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)起付線和報(bào)銷(xiāo)比例，患者在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例階梯式下降，在市內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)及市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線階梯式提升。通過(guò)差異化的報(bào)銷(xiāo)制度，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，避免大醫(yī)院“就醫(yī)聚集”，基層或者社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門(mén)可羅雀”的現(xiàn)象[13]。

2.2.3 合理拓寬醫(yī)保支付范圍。對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每人按照一定金額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償；對(duì)門(mén)診特殊參考人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病常用非國(guó)家基本藥物納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍；引導(dǎo)病人向基層流動(dòng)，促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施。

3 結(jié)束語(yǔ)

總之我們應(yīng)以“健康中國(guó)2030”為行動(dòng)綱領(lǐng)，始終堅(jiān)持“人民健康至上”的宗旨使命，力促實(shí)現(xiàn)全民健康。以醫(yī)保支付方式為手段，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的供方與需方的引導(dǎo)，最大化發(fā)揮醫(yī)?；鸬男?，促進(jìn)醫(yī)療資源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，助推分級(jí)診療的落地。