李憲，張燕，孟志新

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 肝膽外科，山東 濟南，250012)

肝癌屬于多發(fā)性惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率，直接威脅著人們的身體健康[1]。目前，肝癌首選的治療方式為手術(shù)切除，但由于肝臟血流比較豐富、手術(shù)操作比較復(fù)雜，患者于手術(shù)結(jié)束后不僅承受著生理器官病變所造成的生理痛苦，還會因醫(yī)療費用和手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素影響術(shù)后康復(fù)狀態(tài)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低，故還需輔助采取有效的護理措施[2]。術(shù)后早期活動護理干預(yù)通過一系列有證可循的醫(yī)學(xué)優(yōu)化方法，對于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)具有積極意義，有助于加快康復(fù)進程，達到快速康復(fù)的目的[3]。為此，本研究開展回顧性分析，探究行肝葉切除術(shù)的肝癌患者應(yīng)用術(shù)后早期活動護理干預(yù)的效果和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2021年1～12月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受肝葉切除術(shù)治療的90例肝癌患者的基線資料，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：① 與《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》[4]中肝癌的診斷標準相符；② 符合肝葉切除術(shù)指征；③ 術(shù)前Child-Pugh分級為A級、B級[5]；④ 可正常與他人溝通。排除標準：① 存在視聽障礙或精神障礙；② 合并其他臟器功能異常；③ 伴有遠處轉(zhuǎn)移或肝硬化；④ 有開腹手術(shù)史。將90例患者按照護理措施的差異劃分成對照組(46例)和觀察組(44例)。對照組中，男21例，女25例；平均年齡為(55.76±3.21)歲；平均病程為(4.71±1.18)年；平均體重為(67.36±3.68)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級22例，Ⅱ級24例。觀察組中，男24例，女20例；平均年齡為(55.44±3.63)歲；平均病程為(4.65±1.25)年；平均體重為(67.44±3.59)kg；ASA分級為Ⅰ級23例，Ⅱ級21例。2組間基線資料經(jīng)分析比較，均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)圍手術(shù)期護理，直至出院。① 術(shù)前護理：患者入院后，由責(zé)任護士展開術(shù)前訪視，評估其疼痛程度，常規(guī)禁食和禁水。術(shù)前1 d，護理人員給予患者腸道準備，術(shù)前30 min皮下注射阿托品，在麻醉前放置尿管及胃管，對于腹腔引流管不做限制。② 術(shù)中護理：手術(shù)期間采取常規(guī)鎮(zhèn)痛模式，調(diào)整手術(shù)室的溫度及濕度，將室溫設(shè)定為22～26℃，對患者采取保暖措施。③ 術(shù)后護理：a. 疼痛護理，術(shù)后采取常規(guī)疼痛管理措施，依照患者需求應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵，在其肛門排氣后拔除胃管。b. 體征監(jiān)測，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、脈搏和呼吸頻率，觀察其血壓變化，以免發(fā)生術(shù)后大出血。同時，觀察患者腹部是否出現(xiàn)壓痛、反跳痛、腹脹癥狀和移動性濁音，若出現(xiàn)上述癥狀，則及時采取對應(yīng)的處理措施。c. 飲食干預(yù)，在患者肛門首次排氣后，指導(dǎo)其進食高維生素、高熱量的流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)及普通飲食。d. 體位干預(yù)，術(shù)后第2天幫助患者調(diào)整為半臥體位，使其內(nèi)臟隨著體位的調(diào)整逐步下移，以免對膈肌造成壓迫，促進其呼吸功能恢復(fù)。e. 藥物干預(yù)，出院前叮囑患者定時復(fù)查，了解其肝代償情況，若出現(xiàn)異常情況，則須及時就診。此外，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑定期服用保肝類藥物，避免服用造成肝臟損害的相關(guān)藥物。

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觀察組患者以常規(guī)圍手術(shù)期護理為基礎(chǔ)應(yīng)用早期活動護理干預(yù)，直至出院。① 術(shù)前1 d：護理人員明確告知患者及其家屬早期活動的必要性，闡述術(shù)后早期活動的相關(guān)內(nèi)容，強調(diào)注意事項。② 手術(shù)當天：手術(shù)結(jié)束后將患者轉(zhuǎn)送至病房，在患者體征穩(wěn)定以后指導(dǎo)其開展被動活動，在家屬的協(xié)助下開展膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)屈伸運動及腕關(guān)節(jié)屈曲運動?；颊咴谛g(shù)后需長時間臥床休息，對于其小腿等受壓部位定期按摩，指導(dǎo)患者進行足趾屈伸運動、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻運動，頻率設(shè)定為每隔2 h運動1次。③ 術(shù)后第1天：將床頭適度抬高，以90°為宜，指導(dǎo)患者正確深呼吸，訓(xùn)練頻率為每天3～4次，結(jié)合患者的病情恢復(fù)情況協(xié)助其自主翻身，并開展床上全身運動。此外，護理人員指導(dǎo)患者采取適宜的功能訓(xùn)練措施，包含髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)屈伸運動等，同時開展雙手握拳運動，鍛煉掌指關(guān)節(jié)活動能力，訓(xùn)練頻率為每天5次，每次5～10 min。④ 術(shù)后第2天：護理人員或家屬協(xié)助患者下床活動，攙扶患者在病房內(nèi)行走，每天2次，每次5～10 min。同時，協(xié)助患者進行日?；顒渝憻?，鍛煉形式包含穿衣服、如廁、進食及洗漱等。⑤ 術(shù)后第3天：指導(dǎo)患者在走廊或樓梯口行走，以其恢復(fù)情況為參照依據(jù)逐步增加活動量，每天下床活動時間4 h以上，訓(xùn)練頻率為每天2～3次，每次10～20 min。在護理期間加強心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負擔(dān)，改善其焦慮和抑郁等負性情緒，促使其在治療和護理期間積極配合。

1.3 觀察指標

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

① 術(shù)后恢復(fù)指標：詳細記錄2組患者的肛門首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復(fù)及引流管拔除時間。② 并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計2組患者于住院期間切口出血、膽瘺、腹腔感染及胃腸道功能紊亂的發(fā)生情況。③ 日常生活能力：于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d以及出院前，采用日常生活能力量表(ADL)[6]評估2組患者的日常生活能力。量表總分值為100分，所得分值越高即患者日常生活能力恢復(fù)狀態(tài)越好。④ 肝功能指標：于術(shù)前、術(shù)后1 d及出院前，測定2組患者的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和總膽紅素(TBIL)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后恢復(fù)指標比較

近年來，肝癌的發(fā)生率和病死率逐年上升，在臨床實踐中尋求改善患者預(yù)后的治療方法具有重要意義[7]。手術(shù)治療屬于早期肝癌患者所采取的有效措施，對于阻止病情惡化具有關(guān)鍵性作用，目前已有研究數(shù)據(jù)表明，手術(shù)治療有助于提升患者的5年生存率[8]。但是患者所采取的肝葉切除術(shù)具有一定創(chuàng)傷，手術(shù)疼痛和應(yīng)激反應(yīng)會影響患者的睡眠質(zhì)量及早期康復(fù)效果，對于患者的生理狀態(tài)及機體功能均具有負面影響，在減慢其恢復(fù)速度的同時還增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[9]。為促進患者的生理機能盡早恢復(fù)，于手術(shù)以后強化早期康復(fù)鍛煉具有重要意義。

相較于術(shù)前，2組在術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及出院前的ADL評分均升高(P均<0.05)；相較于同期對照組，觀察組的ADL評分均更高(P均<0.05)，見表2。

表1 2組術(shù)后恢復(fù)指標比較

2.2 2組日常生活能力比較

為了仿真不同工況條件下的加工過程,進給速度設(shè)置為3 000 mm/min,給出了兩種類型的主軸轉(zhuǎn)速,如圖3所示。實驗中,托架沿3個方向移動。

表2 2組ADL評分比較分)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%，低于對照組的26.09%，組間對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 2組肝功能指標比較

與術(shù)前相比，2組在術(shù)后1 d及出院前的血清AST、ALT和TBIL水平均有所升高(P均<0.05)；但與同期對照組相比，觀察組的上述指標均較低(P均<0.05)，見表4。

表4 2組肝功能指標比較

3 討論

與對照組相比，觀察組的肛門首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復(fù)及引流管拔除時間均更早(P均<0.05)，見表1。

本研究旨在評估早期活動護理干預(yù)對于行肝葉切除術(shù)肝癌患者所產(chǎn)生的影響，早期活動主要是指患者病情和體征穩(wěn)定后，由護理人員協(xié)助患者采取被動及主動運動的干預(yù)措施，以促進其胃腸道功能盡早恢復(fù)[10]。采取早期活動護理干預(yù)后，患者因體位改變易引起腸道反射，同時促進腸道呈集團式蠕動，加快了機體代謝速度，可全面提高副交感神經(jīng)興奮性，對于支配內(nèi)臟的自主神經(jīng)功能具有理想的改善作用，有助于加速胃腸道功能恢復(fù)進程[11]。本研究結(jié)果充分證實了此結(jié)論，即相比于對照組，觀察組的肛門首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復(fù)及引流管拔除時間均更早(P均<0.05)。肝癌患者于手術(shù)結(jié)束以后因造成的機體創(chuàng)傷較大，對于家屬產(chǎn)生的依賴性比較高，不愿意早期下床活動，恢復(fù)效果不夠理想；且大部分患者還會受到傳統(tǒng)觀念的影響，不敢盡早下床活動，減少了自主活動量。因此，應(yīng)依照患者情況制定具體活動方案，鼓勵患者盡早展開床旁活動，引導(dǎo)其進行洗漱、穿衣和如廁等早期活動，全面提升患者的日常生活自理水平，促進其正常生活盡早恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果充分證實了此研究結(jié)論，即2組在術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及出院前的ADL評分均較術(shù)前升高，且觀察組均比同期對照組高(P均<0.05)。依照患者的實際情況，制定術(shù)后早期活動方案，可改善其腸麻痹情況，在促進胃腸蠕動的同時加速了機體新陳代謝，有助于促進營養(yǎng)物質(zhì)的攝入及治療藥物的吸收，對于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有確切效果[13]。所得研究結(jié)果可證實此結(jié)論，即觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組相比更低(P<0.05)。此外，術(shù)后1 d及出院前，2組的血清AST、ALT和TBIL水平均較術(shù)前有所升高，但觀察組均低于同期對照組(P均<0.05)。這提示早期活動護理干預(yù)對于改善患者的肝功能具有顯著效果。通過實施早期活動護理干預(yù)，指導(dǎo)患者開展早期活動及早期進食，在手術(shù)和護理的作用下，有助于促進機體血液循環(huán)和胃腸道功能恢復(fù)，故患者的肝功能得以改善。

3.全面性原則。綜合素質(zhì)測評要全面反映習(xí)近平總書記提出的要求，能夠從多個方面、多個層次和多個角度深入刻畫學(xué)生的綜合素質(zhì)狀態(tài)。全面性要求詳細刻畫學(xué)生的德育、體育和專業(yè)能力，指標并不是越多越好，而是要客觀描述學(xué)生綜合素質(zhì)的靜態(tài)和動態(tài)特征。

納入標準：（1）臨床表現(xiàn)程度不等腰背部疼痛，翻身起床等活動后加重，保守治療無法緩解，相應(yīng)棘突叩擊痛陽性；（2）根據(jù)癥狀體征、術(shù)前影像學(xué)、術(shù)后病理明確診斷為OVF；（3）術(shù)前無脊髓及神經(jīng)根受損癥狀及體征；（4）術(shù)前常規(guī)檢查無明顯手術(shù)禁忌。

綜上所述，行肝葉切除術(shù)的肝癌患者于術(shù)后采取早期活動護理干預(yù)加速了康復(fù)進程，在預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的同時全面提升了日常生活能力，且可改善肝功能指標水平，在臨床實踐中具有較高的借鑒和推廣價值。