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萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000

老年共病是指2 種或大于2 種慢性病共存于同一位老年人，簡稱共病（multi-morbidity）［1］。我國60 歲以上老年居民普遍存在共病現(xiàn)象［2］?，F(xiàn)有專科診療模式下，共病患者多個?？凭驮\，就可能造成多重用藥、治療不連續(xù)、過度醫(yī)療等醫(yī)源性問題。因此，如何應(yīng)對老年共病患者的多重用藥現(xiàn)象尤為重要。研究顯示［3-5］，運(yùn)用篩選工具發(fā)現(xiàn)和評估老年人藥物相關(guān)問題（drug-related problems，DRPs），是改善老年患者多重用藥現(xiàn)象，促進(jìn)合理用藥、保障患者用藥安全的重要措施和有效手段。

目前全球共有47 種用藥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中，接受度最高的為Beers 標(biāo)準(zhǔn)［6］和STOPP 標(biāo)準(zhǔn)［7］。Beers標(biāo)準(zhǔn)由美國老年醫(yī)學(xué)會發(fā)布，目前最新版本為2019年版，包括老年患者不適當(dāng)藥物、老年患者與疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在不適當(dāng)藥物、老年患者應(yīng)慎用的潛在不適當(dāng)藥物、老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物相互作用、老年患者基于腎功能應(yīng)盡可能避免或減少劑量的非抗感染藥物等5大部分。STOPP標(biāo)準(zhǔn)（Screening Tool of Older Persons'Prescriptions，STOPP）由愛爾蘭Cork 大學(xué)發(fā)布，目前最新版本為2014 年版，包括13 大類、81 條標(biāo)準(zhǔn)。中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)［8］（以下簡稱中國標(biāo)準(zhǔn)），由中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會合理用藥分會等學(xué)會聯(lián)合發(fā)布，最新版本為2017 年版，主要包括老年人PIM 判斷標(biāo)準(zhǔn)和老年人疾病狀態(tài)下PIM 標(biāo)準(zhǔn)兩部分。中國標(biāo)準(zhǔn)的制定更符合我國大陸地區(qū)實(shí)際情況。三種標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容既有重疊，又存在各自特殊的標(biāo)準(zhǔn)。本研究聯(lián)合運(yùn)用三種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)分析老年共病患者的用藥情況，探索藥學(xué)監(jiān)護(hù)改善老年共病患者多重用藥的重要意義和價(jià)值，同時(shí)為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

結(jié)合國內(nèi)外研究資料，選取某院老年病科2020年1 月1 日到2021 年12 月31 日老年共病患者35 例。選取條件：（1）臨床診斷包括2 型糖尿病、高血壓、冠心??；（2）意識清楚，能夠進(jìn)行有效的語言交流；（3）愿意且能夠依從臨床藥師訪視；（4）年齡范圍為60～90 歲。

1.2 研究方法

本研究主要從以下方面實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)：（1）臨床藥師評估患者基本資料、患病情況、用藥情況、相關(guān)的臨床檢驗(yàn)報(bào)告等。（2）結(jié)合診療指南，運(yùn)用Beers 標(biāo)準(zhǔn)、STOPP 標(biāo)準(zhǔn)和中國標(biāo)準(zhǔn)檢出DRPs，提出藥學(xué)建議，優(yōu)化老年共病患者多重用藥，包括：①與藥物相關(guān)的DRPs 情況；②與疾病狀態(tài)相關(guān)的DRPs情況；③與藥物相互作用相關(guān)的DRPs情況。（3）與患者、醫(yī)護(hù)人員充分溝通，提高藥學(xué)建議接受程度。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

納入研究的35 人中，男性17 人（48.6%），女性18 人（51.4%），年齡（74.8±6.1）歲，最高年齡86 歲；住院天數(shù)（8.3±3.1）d，最長住院天數(shù)為14 d，如表1。

表1 研究對象的基本資料（n=35）

2.2 基本用藥情況

研究對象每日服用慢性病治療藥物數(shù)量為4～11種，服藥數(shù)量（8.2±2.0）種，具體分布：4～7 種為13 例（占37.10%），8～10 種為16 例（占45.80%），>10 種為6 例（占17.10%）。

2.3 DRPs 情況

運(yùn)用篩選工具，研究對象中共有32 例檢出DRPs，其中1 項(xiàng)為12 例（34.3 占%），2 項(xiàng)13 例（占37.1%），3 項(xiàng)4 例（占11.4%），患者最多DRPs達(dá)4 項(xiàng)［3 例（占8.6%）］。僅3 例無DRPs。經(jīng)過評估，共計(jì)檢出DRPs 62 項(xiàng)，人均DRPs（1.8±1.0）項(xiàng)，DRPs 檢出率91.4%。與藥物相關(guān)的DRPs 43 項(xiàng)，占比69.4%；主要藥品有氯吡格雷（n=18，41.9%），質(zhì)子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitiors，PPIs）（n=8，18.6%），詳見表2。與患者疾病或病理生理狀態(tài)相關(guān)的12 項(xiàng)，占比19.4%；主要為腎功能不全（n=9，75.0%），詳見表3。與藥物相互作用相關(guān)的7 項(xiàng)，占比11.3%；主要為抗血小板藥物等改善循環(huán)藥物與其他藥物聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)（n=4，57.1%），詳見表4。

表3 與疾病狀態(tài)相關(guān)的DRPs/用藥建議

表4 與藥物相互作用相關(guān)的DRPs/用藥建議

3 討論

3.1 與藥物相關(guān)的DRPs 分析

3.1.1 氯吡格雷本研究涉及到的DRPs 藥物中，抗血小板藥物氯吡格雷發(fā)生頻率最高，共18 項(xiàng)，占比41.9%。這與本研究所選共病類型相關(guān)（2 型糖尿病、高血壓和冠心?。?。該類患者均為心血管疾病的高危

人群，一般需服用抗血小板藥物防治，而氯吡格雷作為最常見的抗血小板藥物之一被廣泛地用于臨床。氯吡格雷較嚴(yán)重的不良反應(yīng)主要有增加出血風(fēng)險(xiǎn)，減少血小板、減少中心粒細(xì)胞等［9］。對于已使用其他抗血小板藥物、抗凝藥物或活血化瘀中成藥的患者，以及有出血高危因素的患者，應(yīng)慎重使用，如需使用應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出血的臨床癥狀和血細(xì)胞計(jì)數(shù)等。此外，氯吡格雷作為前體藥物，部分經(jīng)過CYP2C19代謝，PPIs 對CYP2C19 的抑制強(qiáng)度為奧美拉唑>艾司奧美拉唑>蘭索拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑，因此，不推薦聯(lián)合使用強(qiáng)效或中度CYP2C19 抑制劑如奧美拉唑。如必須聯(lián)合，建議優(yōu)先選用雷貝拉唑或泮托拉唑，其次可選蘭索拉唑［10］。因?yàn)榇嬖谘帩舛仍黾拥娘L(fēng)險(xiǎn)，與主要通過CYP2C19 代謝清除的藥物如瑞格列奈、紫杉醇等聯(lián)合使用也應(yīng)慎重。

3.1.2 PPI與藥物相關(guān)的DRPs 中，發(fā)生頻率僅次于氯吡格雷的藥物為PPIs，共8 項(xiàng)，占比18.6%。PPIs 廣泛用于治療急慢性消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病，更是預(yù)防和治療應(yīng)激性胃黏膜病變的一線藥物［11］。本研究中的老年共病患者部分存在發(fā)生腦血管意外事件、使用抗凝藥物、合并使用NSAISs 或其他發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危因素，因此PPIs 的使用頻率也較高。長期使用PPIs 可增加艱難梭菌感染、骨質(zhì)流失和骨折的風(fēng)險(xiǎn)，一般建議避免服藥時(shí)間>8 周。用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證、特殊人群用藥，特別需注意藥物相互作用，如因胃內(nèi)pH 值變化而影響琥珀酸亞鐵等藥物的吸收，與經(jīng)過CYP2C19、CYP3A4 代謝的藥物聯(lián)用可能引起PPIs 或其他藥物療效的改變等。

3.2 與疾病狀態(tài)相關(guān)的DRPs 分析

主要與疾病狀態(tài)相關(guān)的DRPs 主要出現(xiàn)在腎功能不全狀態(tài)下，共有9 項(xiàng)，占比75.0%，這也與老年患者的病理生理狀態(tài)有關(guān)。老年患者處于腎功能減退狀態(tài)，或存在急性或慢性腎功能不全。對于該類患者，應(yīng)注意藥品品種的選擇和劑量的調(diào)整，一般需評估患者腎功能情況，可根據(jù)估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）來進(jìn)行腎功能分期［12］，并據(jù)此選擇相應(yīng) 藥 物。如eGFR<45 mL-1·min-1·（1.73 m2）-1的糖尿病患者，二甲雙胍禁用，但可以選用DLP-1 受體激動劑利拉魯肽或減量使用DPP-4 抑制劑西格列汀等。然而，目前仍有部分藥品的說明書根據(jù)肌酐清除率（Ccr）調(diào)整藥物劑量，如Ccr<30 mL/min 的患者選用他汀類藥物時(shí)，禁用瑞舒伐他汀鈣，可選阿托伐他汀鈣或小劑量使用辛伐他汀。因此，臨床藥師需結(jié)合藥品說明書和指南為臨床用藥提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

3.3 與藥物相互作用相關(guān)的DRPs 分析

與藥物相互作用相關(guān)的DRPs 共有7 項(xiàng)，其中抗血小板藥物等改善循環(huán)藥物與其他藥物聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的有4 項(xiàng)，占比57.1%。藥物相互作用是DRPs 不可忽略的因素，也是臨床用藥的主要關(guān)注點(diǎn)之一。用藥監(jiān)護(hù)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注藥物之間的理化性質(zhì)、藥代動力學(xué)特點(diǎn)、藥效學(xué)特點(diǎn)，運(yùn)用各種篩選工具和合理用藥系統(tǒng)，趨利避害，減少DRPs 的發(fā)生。

老年共病患者的用藥安全是臨床診療不可忽視的重要問題。臨床藥師運(yùn)用多種篩選工具，介入藥物治療實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除DRPs，優(yōu)化藥物治療方案，顯著改善患者多重用藥，保障患者用藥安全。這也為醫(yī)務(wù)人員思索如何為老年人建立用藥評估體系提供了參考和方向。