姜雪錦，呂 敏，孫吉花，紀(jì) 冰

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1. 感染管理辦公室； 2. 檢驗(yàn)科，山東 濱州 256603)

伴隨著社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程，我國社會(huì)人口老齡化加速發(fā)展，老年人口規(guī)模龐大，老年患者增多，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也迎來更多挑戰(zhàn)。老年患者由于伴有基礎(chǔ)疾病、臟器功能衰退、免疫功能降低等原因，是多種疾病的高危人群。其中，血流感染是臨床醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行政管理人員重點(diǎn)關(guān)注的疾病之一。血流感染是臨床常見的感染類型，是由病原微生物侵入血液引起的感染，可引起菌血癥、敗血癥和膿毒癥等一系列不良后果，是一種病死率較高的感染，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[1-2]。血流感染診斷技術(shù)在不斷發(fā)展，但血培養(yǎng)作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”一直被廣泛應(yīng)用[3]。血培養(yǎng)可明確病原菌以及細(xì)菌耐藥情況，為臨床診療工作和抗菌藥物合理使用提供重要依據(jù)。眾所周知，血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告需要較長時(shí)間，回顧分析總結(jié)患者血培養(yǎng)病原菌分布和耐藥性特征，為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療和加強(qiáng)抗菌藥物管理提供數(shù)據(jù)支持十分必要。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性收集2018年1月—2021年12月濱州市某三級(jí)甲等醫(yī)院老年(年齡≥60歲)住院患者的一般情況、臨床特征、血培養(yǎng)病原菌和藥敏結(jié)果等臨床資料。統(tǒng)計(jì)病原菌株數(shù)時(shí)，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，同一患者多次培養(yǎng)出相同菌株時(shí)記為1株。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 依據(jù)《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》[4]進(jìn)行血標(biāo)本采集、運(yùn)送。菌株鑒定采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏儀、質(zhì)譜儀、API鑒定系統(tǒng)等。藥敏試驗(yàn)采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)藥敏儀、紙片擴(kuò)散(K-B)法、微量肉湯稀釋法、E-test法等。藥敏結(jié)果判定依據(jù)當(dāng)年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共送檢血培養(yǎng)標(biāo)本8 138份，陽性標(biāo)本1 067份，血培養(yǎng)陽性率為13.11%。血培養(yǎng)陽性患者1 043例，其中男性617例，占59.16%，女性426例，占40.84%；年齡60～96歲，平均年齡(71.96±8.02)歲；住院期間死亡84例，病死率8.05%。血培養(yǎng)陽性患者中，無其他明顯感染灶的感染性發(fā)熱患者219例(21.00%)，原發(fā)肺部感染247例(23.68%)、泌尿道感染210例(20.13%)、膽道系統(tǒng)感染200例(19.18)、腹盆腔組織感染55例(5.27%)、其他部位感染112例(10.74%)。

2.2 不同年齡患者和送檢套數(shù)的陽性率比較 不同年齡患者的血培養(yǎng)陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.901，P=0.001)；≥80歲患者的血培養(yǎng)陽性率最高，為15.77%。送檢≥2套血培養(yǎng)標(biāo)本的患者陽性率高于送檢1瓶/1套的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.202，P<0.001)。見表1。

表1 不同年齡和送檢套數(shù)老年患者血培養(yǎng)陽性情況

2.3 病原菌分布 共檢出病原菌1 097株，其中革蘭陰性菌837株(76.30%)，革蘭陽性菌231株(21.06%)，真菌29株(2.64%)。首位病原菌為大腸埃希菌(459株，41.84%)、其次為肺炎克雷伯菌(169株，15.41%)、金黃色葡萄球菌(42株，3.83%)、銅綠假單胞菌(37株，3.37%)和陰溝腸桿菌(35株，3.19%)。見表2。

表2 老年患者血培養(yǎng)病原菌分布

2.4 不同科室血培養(yǎng)結(jié)果 血培養(yǎng)陽性標(biāo)本數(shù)和病原菌檢出數(shù)均以重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)最多，其次為消化內(nèi)科、感染性疾病科、急診科和腫瘤科等。不同科室老年患者血培養(yǎng)陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=144.764，P<0.001)。見表3。

表3 不同科室老年患者血培養(yǎng)陽性和病原菌檢出情況

2.5 病原菌耐藥情況

2.5.1 主要革蘭陰性菌耐藥情況 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、阿米卡星和替加環(huán)素敏感，耐藥率低。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為9.09%、6.25%。陰溝腸桿菌對(duì)碳青霉烯類、阿米卡星和替加環(huán)素敏感，耐藥率均為0。見表4。

表4 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

續(xù)表4 (Table 4， Continued)

2.5.2 主要革蘭陽性菌耐藥情況 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)檢出率分別為21.95%、73.08%。未檢出對(duì)米諾環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。未檢出對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。見表5。

表5 主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

本研究顯示，2018—2021年老年住院患者血培養(yǎng)陽性率為13.11%，高于其他研究[5-7]報(bào)道的陽性率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的病情和病種、采血時(shí)間、采集套數(shù)、標(biāo)本存放和轉(zhuǎn)運(yùn)等均可以影響血培養(yǎng)陽性率。本研究中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為區(qū)域醫(yī)療中心，收治的危重癥患者以及病情復(fù)雜的患者較多；加之近年來對(duì)血培養(yǎng)規(guī)范送檢的培訓(xùn)、宣傳和督導(dǎo)等工作力度加強(qiáng)，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)血培養(yǎng)規(guī)范送檢的意識(shí)不斷提高。上述可能是本研究中血培養(yǎng)陽性率較高的重要原因?；颊吣挲g越大，血培養(yǎng)陽性率越高，60～69歲、70～79歲和≥80歲患者的血培養(yǎng)陽性率分別為11.82%、13.55%、15.77%?；颊吣挲g越大，免疫力和臟器功能等總體水平越低，病原菌越容易侵襲血液系統(tǒng)，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年患者，尤其是高齡患者的關(guān)注。送檢≥2套血培養(yǎng)標(biāo)本的患者陽性率為14.02%，遠(yuǎn)高于送檢1瓶/1套患者的10.15%，臨床進(jìn)行血培養(yǎng)送檢時(shí)應(yīng)盡可能按照規(guī)范要求送檢2～3套，提高陽性率。

本研究中，病原菌以革蘭陰性菌為主，血標(biāo)本中居前三位的病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，與周曉蘭等[8]報(bào)道的結(jié)果一致，但與溫海楠等[9]報(bào)道的2016—2019年河北省老年患者血流感染病原菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和人葡萄球菌居前三位稍不同。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2014—2019年血標(biāo)本檢出的病原菌則以大腸埃希菌、表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌居多[2]。不同研究報(bào)道中病原菌分布有所差異，但大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均為血標(biāo)本中的主要病原菌。

本研究結(jié)果顯示，血培養(yǎng)陽性標(biāo)本數(shù)和檢出病原菌數(shù)均以ICU最多，與其他報(bào)道一致[10-12]；其次為消化內(nèi)科、感染性疾病科、急診科和腫瘤科等。老年患者本身免疫力和臟器功能有所降低，上述科室的患者具有病情危重、有基礎(chǔ)疾病、存在感染、營養(yǎng)不良、接受的有創(chuàng)操作治療較多等特點(diǎn)，增加了其他部位的病原菌通過各種管路或機(jī)體屏障入侵血液系統(tǒng)的機(jī)會(huì)。日常臨床診療護(hù)理活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生、落實(shí)清潔消毒等一系列感染預(yù)防與控制措施，減少病原菌交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

本研究中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌作為血培養(yǎng)中最主要的病原菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、阿米卡星和替加環(huán)素的耐藥率低，與全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)血標(biāo)本病原菌藥敏結(jié)果相近[2]，臨床在使用抗菌藥物時(shí)可據(jù)此作為參考。金黃色葡萄球菌作為本研究中血培養(yǎng)最主要的革蘭陽性菌，MRSA檢出率為21.95%，低于全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的31.2%以及其他報(bào)道[2, 5-6]。金黃色葡萄球菌中未檢出對(duì)米諾環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥株，可將上述藥物作為血流重癥感染的首選藥物[2]。應(yīng)做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，為臨床經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物提供數(shù)據(jù)支持，同時(shí)臨床應(yīng)規(guī)范、及時(shí)送檢血培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。