陳東，蔣知新，張潔，祝丙華

維持性血液透析（MHD）是慢性腎衰竭病人的重要替代療法，通過體外過濾、凈化血液來延長病人生存期，但長期透析治療容易引發(fā)心絞痛、心肌梗死、心源性猝死等多種心血管事件，是導(dǎo)致MHD病人死亡的主要死亡原因之一［1］。目前臨床常采用肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶、脂肪酸結(jié)合蛋白等心臟標(biāo)志物來預(yù)測心血管疾病的發(fā)生，但此類標(biāo)志物在MHD病人中受腎功能影響水平差異較大，對MHD病人發(fā)生心血管事件的早期預(yù)測存在一定難度［2］。因此，亟需探討能夠早期有效預(yù)測MHD病人心血管事件發(fā)生的新標(biāo)志物。近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)［3-4］，骨硬化蛋白（SOST）、成纖維細(xì)胞因子-23（FGF-23）與鈣磷代謝相關(guān)，SOST是骨形成的一種負(fù)調(diào)控因子，成纖維細(xì)胞因子-23（FGF-23）是骨細(xì)胞分泌的一種調(diào)磷因子，二者均與鈣磷代謝相關(guān)，參與血管和軟組織的鈣化過程，可能與心血管事件發(fā)生有一定的關(guān)系。可溶性CD40配體（sCD40L）在血管壁、血小板及免疫細(xì)胞中表達，參與血栓前和炎癥前狀態(tài)，有研究發(fā)現(xiàn)sCD40L在冠心病、急性冠脈綜合征等心血管疾病發(fā)生發(fā)展中起重要作用［5-6］。但上述指標(biāo)與MHD病人并發(fā)心血管事件的關(guān)系及其是否對心血管事件的發(fā)生有預(yù)測價值尚需進一步探討分析。鑒于此，本研究特就此展開，分析血清SOST、FGF-23、sCD40L水平與MHD病人并發(fā)心血管事件的關(guān)系及其對心血管事件發(fā)生的預(yù)測價值，旨在為臨床防控MHD病人并發(fā)心血管事件提供新方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MHD病人每周透析3次，且透析治療時間在6個月以上；（2）對照組均經(jīng)全面體檢確認(rèn)健康；（3）均有完整臨床資料；（4）均對本研究知情并簽署同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液透析前已有心血管疾?。ǜ哐獕撼猓┱?；（2）近1個月有心血管事件發(fā)生者；（3）腎移植者；（4）合并感染、創(chuàng)傷、手術(shù)者；（5）合并血液、免疫系統(tǒng)疾病者；（6）合并嚴(yán)重的肝臟疾病、甲狀腺疾病或惡性腫瘤者。

按入排標(biāo)準(zhǔn)選取2017年1月至2019年3月中國人民解放軍第305醫(yī)院收治的149例行MHD治療病人設(shè)為研究對象（MHD組），根據(jù)MHD病人隨訪期間有無并發(fā)心血管事件將其分為未發(fā)生組和發(fā)生組，另選取同期128例健康體檢者設(shè)為對照組。對照組男71例，女57例；年齡范圍為29～74歲，年齡（55.72±9.39）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍為 19.47～25.63 kg/m2，BMI（22.58±2.97）kg/m2。MHD 組男 84例，女 65例；年齡范圍為 31～76歲，年齡（56.48±9.25）歲；BMI范圍為18.75～24.98 kg/m2，BMI（22.39±3.13）kg/m2；血壓：收縮壓范圍為114～151 mmHg，收縮壓（132.51±15.02）mmHg；舒張壓范圍為 63～94 mmHg，舒張壓（79.82±13.64）mmHg；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎78例，慢性間質(zhì)性腎炎6例，狼瘡性腎炎3例，糖尿病腎病49例，高血壓腎病13例；透析時間范圍為6～86個月，透析時間（39.35±7.14）個月；血液透析方法：采用聚砜膜透析器、碳酸氫鹽透析液，血流速度250～300 mL/min，透析液鈣濃度1.5 mmol/L，透析液流速500 mL/min，每次4 h，每周3次；另給予降壓、降脂、降糖、維生素D3、鈣劑等一般治療。MHD組與對照組性別、年齡、BMI對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 維持性血液透析（MHD）組與對照組一般資料比較

1.2 方法血清指標(biāo)的檢測：對照組于體檢當(dāng)天、MHD病人于納入研究開始透析前采集空腹血樣，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清SOST、FGF-23、sCD40L水平；另外研究組均采用乳膠增強免疫比濁法檢測胱抑素C（Cys-C）水平，采用免疫透射比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，采用BS-820全自動生化分析儀檢測尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、血肌酐（Scr）、血磷（P）、血鈣（Ca）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）水平。

跟蹤隨訪：MHD病人均接受跟蹤隨訪24個月，統(tǒng)計病人隨訪期間心血管事件發(fā)生情況，心血管事件主要包括心律失常、心絞痛、心肌炎、心肌梗死、心力衰竭、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、心血管性死亡等。

將可能影響MHD病人并發(fā)心血管事件的因素記為自變量，將有無心血管事件發(fā)生記為因變量，對變量進行賦值，結(jié)果見表2。

表2 維持性血液透析病人并發(fā)心血管事件的變量賦值

1.3 觀察指標(biāo)（1）MHD病人心血管事件發(fā)生情況；（2）MHD病人發(fā)生組、未發(fā)生組與對照組年齡、Scr及血清 SOST、FGF-23、sCD40L 水平比較；（3）MHD病人血清SOST、FGF-23水平與鈣磷代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析；（4）分析血清SOST、FGF-23、sCD40L水平與MHD病人并發(fā)心血管事件的關(guān)系，觀察比值比（OR）和 95% 置信區(qū)間（95%CI）等；（5）血清SOST、FGF-23、sCD40L水平聯(lián)合對MHD病人并發(fā)心血管事件的預(yù)測價值，記錄最佳截斷點、靈敏度、特異度、曲線下面積（AUC）和95%CI。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件作為統(tǒng)計學(xué)工具，計量資料以±s描述，多樣本計量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以例（%）描述，采用χ2檢驗；采用Pearson相關(guān)分析MHD病人血清SOST、FGF-23水平與鈣磷代謝指標(biāo)的相關(guān)性，并采用logistic多元回歸分析探討血清SOST、FGF-23、sCD40L水平與MHD病人并發(fā)心血管事件的關(guān)系；繪制受試者操作特征曲線（ROC曲線）分析血清SOST、FGF-23、sCD40L水平聯(lián)合對MHD病人并發(fā)心血管事件的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料兩兩比較需調(diào)整檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α’，其中α’=α/k×（k-1）/2，α=0.05，k=4。

2 結(jié)果

2.1 MHD病人心血管事件發(fā)生情況隨訪期間149例MHD病人中共有50例病人發(fā)生心血管事件，發(fā)生率為33.56%（50/149）。

2.2 三組年齡、Scr及血清SOST、FGF-23、sCD40L水平比較三組年齡、Scr及血清SOST、FGF-23、sCD40L水平對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)生組年齡、Scr及血清SOST、FGF-23、sCD40L水平均高于未發(fā)生組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；未發(fā)生組Scr及血清SOST、FGF-23、sCD40L水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；未發(fā)生組年齡與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；見表3。

表3 對照組、未發(fā)生組與發(fā)生組維持性血液透析（MHD）年齡、Scr及血清SOST、FGF-23、sCD40L水平比較/± s

表3 對照組、未發(fā)生組與發(fā)生組維持性血液透析（MHD）年齡、Scr及血清SOST、FGF-23、sCD40L水平比較/± s

注：Scr為血肌酐，SOST為骨硬化蛋白，F(xiàn)GF-23為成纖維細(xì)胞因子-23，sCD40L為可溶性CD40配體。①與對照組比較，P＜0.05。②與未發(fā)生組比較，P＜0.05。

組別對照組未發(fā)生組發(fā)生組F值P值例數(shù)128 99 50年齡/歲55.72±9.39 55.15±9.10 59.11±10.74①②3.08 0.048 Scr/（μmol/L）76.53±12.18 753.73±112.06①849.07±156.81①②1 949.85＜0.001 SOST/（pmol/L）31.23±5.62 86.23±16.05①119.83±22.78①②851.63＜0.001 FGF-23/（ng/L）112.45±29.74 439.14±78.02①569.07±92.84①②1 211.27＜0.001 sCD40L/（μg/L）3.44±0.56 82.02±15.53①119.49±23.86①②1 643.68＜0.001

2.3 MHD病人血清SOST、FGF-23水平與鈣磷代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析MHD病人血清SOST水平與Ca呈正相關(guān)（P＜0.05），與P無相關(guān)性（P＞0.05）；血清FGF-23水平與P呈正相關(guān)（P＜0.05），與Ca無相關(guān)性（P＞0.05），見表4。

表4 MHD病人血清骨硬化蛋白（SOST）、成纖維細(xì)胞因子-23（FGF-23）與鈣（Ca）磷（P）代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 血清SOST、FGF-23、sCD40L水平與MHD病人并發(fā)心血管事件的關(guān)系MHD病人心血管事件發(fā)生組年齡均大于未發(fā)生組、透析時間均長于未發(fā)生組、且其收縮壓、BUN、UA、Scr、Cys-C、hs-CRP、P、Ca、TG、SOST、FGF-23及sCD40L水平均高于未發(fā)生組（P＜0.05），見表5。

表5 可能影響維持性血液透析病人并發(fā)心血管事件的因素比較

經(jīng)logistic多元回歸分析，年齡大、收縮壓高、透析時間長與高水平的 UA、Scr、Cys-C、hs-CRP、TG、SOST、FGF-23、sCD40L均是影響MHD病人并發(fā)心血管事件的危險因素（P＜0.05），見表6。

表6 影響MHD病人并發(fā)心血管事件的危險因素logistic多元回歸分析

2.5 血清 SOST、FGF-23、sCD40L 水平聯(lián)合對MHD病人并發(fā)心血管事件的預(yù)測價值血清SOST、FGF-23、sCD40L水平聯(lián)合預(yù)測MHD病人并發(fā)心血管事件的靈敏度均高于單獨評價（χ2=13.26，P＜0.001；χ2=15.95，P＜0.001；χ2=9.47，P=0.002），其特異度與單獨評價比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.21，P=0.651；χ2=2.20，P=0.138；χ2=0.05，P=0.824），其AUC均高于單獨評價（Z=2.92，P=0.004；Z=3.03，P=0.002；Z=2.68，P=0.008），見表7。

表7 血清骨硬化蛋白（SOST）、成纖維細(xì)胞因子-23（FGF-23）、可溶性CD40配體（sCD40L）聯(lián)合檢測對維持性血液透析病人并發(fā)心血管事件的預(yù)測價值

3 討論

近年來MHD在替代治療終末期腎病中雖能有效延長病人生存期，但有數(shù)據(jù)顯示，MHD病人的心血管事件發(fā)生率和死亡率約為普通人群的8倍，嚴(yán)重影響MHD病人預(yù)后和生存質(zhì)量的［7］。本研究中149例MHD病人隨訪期間心血管事件發(fā)生率為33.56%，略低于Okute等［8］報道的36.75%，可能與樣本量選擇、個體差異等有關(guān)，但二者均可證實心血管事件在MHD病人中的高發(fā)生風(fēng)險，因此，應(yīng)積極探求影響MHD病人并發(fā)心血管事件的危險因素和能有效預(yù)測心血管事件發(fā)生的敏感指標(biāo)來指導(dǎo)臨床進行干預(yù)防控。

本研究結(jié)果顯示，MHD病人心血管事件未發(fā)生組年齡與對照組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)生組年齡高于未發(fā)生組，提示年齡可能是MHD病人發(fā)生心血管事件的影響因素。另本研究結(jié)果顯示MHD病人心血管事件發(fā)生組血清SOST、FGF-23、sCD40L、Scr水平均高于未發(fā)生組和對照組，未發(fā)生組血清SOST、FGF-23、sCD40L、Scr水平均高于對照組，且經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)高水平的SOST、FGF-23、sCD40L、Scr均是MHD病人并發(fā)心血管事件的危險因素，提示血清 SOST、FGF-23、sCD40L、Scr水平變化與MHD病人心血管事件的發(fā)生關(guān)系密切。由于MHD病人腎功能嚴(yán)重減退、腎小球濾過作用大幅度降低導(dǎo)致腎臟排泄障礙，致使血清SOST、FGF-23、sCD40L 及 Scr水平異常升高［2，9］。另外，可能由于MHD病人甲狀旁腺激素（PTH）受體下調(diào)，發(fā)生骨對PTH抵抗進而減輕PTH對SOST的抑制作用，促進了SOST的表達［10］；此外MHD病人長期處于炎癥狀態(tài)，T、B細(xì)胞在激活狀態(tài)下釋放sCD40L增加，導(dǎo)致血清sCD40L水平異常升高［11］。故MHD病人在以上因素共同作用下血清SOST、FGF-23、sCD40L、Scr水平明顯升高。Scr是評價腎功能的重要指標(biāo)，Scr水平越高，提示腎小球濾過能力越差，且高水平的Scr會促進動脈硬化、動脈瘤、心肌梗死等心血管事件的發(fā)生，因此其水平升高可增加MHD病人心血管事件并發(fā)風(fēng)險［12］。SOST是一種由骨細(xì)胞分泌產(chǎn)生的糖蛋白，可調(diào)控骨代謝，影響血Ca水平；FGF-23是由骨組織產(chǎn)生的調(diào)磷因子，對腎小管重吸收磷有抑制作用，可增加尿磷排泄及減少維生素D的合成，其水平升高會引起血P水平升高，二者水平升高均可導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂進而增加血管鈣化的風(fēng)險，影響心臟結(jié)構(gòu)及功能，增加MHD病人心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險［13-14］。而本研究通過相關(guān)性分析也證實了MHD病人血清SOST水平與Ca呈正相關(guān)，血清FGF-23水平與P呈正相關(guān)，與上述研究分析相結(jié)合，進一步表明了SOST、FGF-23水平可通過調(diào)節(jié)鈣磷代謝而在MHD病人并發(fā)心血管疾病中的作用。此外，SOST還可通過阻滯Wnt/β-鏈蛋白信號通路參與MHD病人血管鈣化的過程，與MHD病人并發(fā)心血管事件密切相關(guān)，且趙俊麗等［15］研究發(fā)現(xiàn)SOST在血管平滑肌鈣化過程中表達增加，是病人發(fā)生冠脈鈣化相關(guān)心血管事件的危險因素；FGF-23可影響心臟舒縮功能和血管內(nèi)皮功能，并與血管鈣化、動脈粥樣硬化顯著相關(guān)。相關(guān)研究報道，sCD40L參與動脈粥樣硬化相關(guān)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，通過金屬蛋白酶-9MMP-9通路促進血管平滑肌細(xì)胞的增殖與遷移，并可促進炎性因子的表達，損傷血管內(nèi)皮、降低斑塊的穩(wěn)定性，增加心力衰竭、急性冠脈綜合征等疾病發(fā)生風(fēng)險［6，16］。因此，檢測血清 SOST、FGF-23、sCD40L水平對預(yù)測MHD病人并發(fā)心血管事件具有重要意義。故本研究采用血清SOST、FGF-23、sCD40L來預(yù)測MHD病人心血管事件的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合預(yù)測的靈敏度和AUC分別為98.00%和0.96，均明顯高于單獨評價，特異度則與單獨評價接近，表明血清SOST、FGF-23、sCD40L水平聯(lián)合檢測對MHD病人并發(fā)心血管事件具有更高的預(yù)測價值。SOST、FGF-23水平升高均可反應(yīng)MHD病人血管鈣化嚴(yán)重程度，能較好預(yù)測相關(guān)心血管事件的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后［17-18］。sCD40L主要由激活血小板釋放入血，可反應(yīng)心血管疾病的早期病理過程，且有研究發(fā)現(xiàn)sCD40L水平相比心肌標(biāo)志物更早發(fā)生變化，對心血管事件的發(fā)生有更重要的預(yù)測價值［19］。因此，將血清SOST、FGF-23、sCD40L聯(lián)合應(yīng)用于MHD病人并發(fā)心血管事件的預(yù)測中，在不降低特異度的前提下明顯增加了靈敏度，使得其評價效能也顯著提高，有助于早期預(yù)測MHD病人心血管事件發(fā)生情況以指導(dǎo)臨床工作。

另外，本研究還顯示年齡大、收縮壓高、透析時間長及高水平 UA、Cys-C、hs-CRP、TG 均是影響MHD病人并發(fā)心血管事件的危險因素，其中P、Ca參與血管鈣化、動脈粥樣硬化等心血管疾病病理過程，可能是MHD病人并發(fā)心血管事件的危險因素，但由于此二者可受SOST、FGF-23的影響，因此不是影響MHD病人并發(fā)心血管事件的獨立危險因素。此外，病人的年齡和透析時間是不可控的危險因素，MHD病人年齡越大，身體各項機能衰退越嚴(yán)重，另外病人因腎臟功能嚴(yán)重下降需進行血液透析長期維持治療，長時間透析會刺激血管，導(dǎo)致機體功能衰退，增加心血管疾病風(fēng)險［20］；收縮壓升高是心血管疾病的傳統(tǒng)危險因素，極易導(dǎo)致動脈硬化，引發(fā)心血管疾?。?1］；另外因腎排泄功能障礙MHD病人常并發(fā)高尿酸血癥，高水平UA可促進炎癥作用和氧化作用，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)引起血管平滑肌增生，與心血管事件發(fā)生、預(yù)后密切相關(guān)，而hs-CRP可反應(yīng)MHD病人炎癥狀態(tài)，通過上調(diào)黏附因子和炎性因子激活補體系統(tǒng)損傷心肌細(xì)胞，與多種類型心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)［20，22］；Cys-C、TG 均參與多種心血管疾病發(fā)生的病理生理過程，均是心血管疾病發(fā)生的危險因素［12，21］。

綜上，血清SOST、FGF-23、sCD40L水平在MHD病人中均呈異常升高，均可增加MHD病人并發(fā)心血管事件的風(fēng)險，且均對MHD病人并發(fā)心血管事具有一定的預(yù)測價值，但以三者聯(lián)合預(yù)測時的價值更高。