劉蕊，馬力，江禮焰，邵慧興，李莎，毛慶支

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是臨床常見的一種神經(jīng)內(nèi)科疾病，是因多種因素導(dǎo)致局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙［1］，引起腦組織缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的一種疾病。研究顯示［2］，腦梗死發(fā)病率較高，占所有腦血管疾病的70%，具有較高的致死致殘率，嚴(yán)重威脅到病人的健康與生活質(zhì)量。炎癥反應(yīng)在腦血管疾病發(fā)生、進(jìn)展中起著重要作用，血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）是一種對感染、炎癥等應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的一種炎癥因子，敏感性較高，是反映機體動脈粥樣硬化的重要指標(biāo)之一。研究指出，SAA與腦梗死發(fā)生密切相關(guān)，但其具體作用機制尚未闡明［3］。腦梗死在中醫(yī)中屬于“中風(fēng)”范疇［4］，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中在于氣血兩虛，心、肝、腎陰陽失調(diào)，虛是其發(fā)病的內(nèi)因，痰、瘀是虛導(dǎo)致的病理產(chǎn)物，虛、痰、瘀相互作用，并貫穿卒中始終［5］。風(fēng)痰阻絡(luò)型是卒中中常見類型，化痰通絡(luò)湯具有化痰利水、活血通絡(luò)之效［6］，是治療卒中的經(jīng)典方之一。本次研究中采用化痰通絡(luò)湯治療風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死病人，探討該藥對腦梗死病人的臨床療效以及對其神經(jīng)功能以及血清SAA、糖化血清蛋白水平（glycated serum protein，GSP）的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料樣本量計算公式：N=Z2×［P×（1-P）］/E2，其中Z為統(tǒng)計量，置信度為95%時，Z=1.96；E為誤差值，本研究允許的最大誤差按15%算，P為概率值，按0.5算，因此N=1.962×0.5×0.5/（0.152）≈42，因此每組的最低樣本量為42例，總樣本量最少為84例。選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院2020年1月至2021年12月收治的84例腦梗死病人，年齡范圍為45～68歲，年齡（58.93±8.14）歲；男性44例、女性40例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，均42例。觀察組男23例、女19例；年齡（58.99±7.92）歲；體質(zhì)量指數(shù)（24.25±2.18）kg/m2；合并高脂血癥13例、糖尿病18例、高血壓11例。對照組男21例、女21例；年齡（59.21±7.33）歲；合并高脂血癥14例、糖尿病16例、高血壓12例；體質(zhì)量指數(shù)（24.17±2.09）kg/m2。兩組年齡（t=0.13，P=0.895）、性別（t=0.19，P=0.662）、合并基礎(chǔ)疾?。é?=0.20，P=0.906）、體質(zhì)量指數(shù)（t=0.17，P=0.864）等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)確診為腦梗死，并符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合風(fēng)痰阻絡(luò)型；②發(fā)病及入院時間＜72 h；③年齡＞18歲；④病人或其近親屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等重要臟器疾病者；②合并惡性腫瘤疾病者；③自身免疫性疾病、代謝性疾病以及肺結(jié)核等相關(guān)急慢性感染疾病者；④對研究中使用藥物或成分敏感者。本次研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號2020Y019）。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］，屬于風(fēng)痰阻絡(luò)型，主癥：口舌歪斜，半身不遂，言語謇澀或不語，感覺消失或減退；次癥：頭暈?zāi)垦?，痰多且黏。舌脈：舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈弦滑。

1.2 治療方法對照組口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號BJ38437）100 mg/d治療，20 mL銀杏葉注射液（臺灣濟生化學(xué)制藥廠股份有限公司，批號L1125）與250 mL生理鹽水混合后靜脈滴注治療，1次/天，同時予以血壓與血糖控制、降顱內(nèi)壓以及對癥支持治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以化痰通絡(luò)湯治療，藥方組成：丹參30 g，法半夏、天麻、茯苓各20 g，白術(shù)、生大黃各15 g，膽南星、天竺黃、香附各10 g，由我院煎藥房煎制，每次200 mL，早晚分服，2次/天，2周為一個療程，連續(xù)治療1個療程后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效比較 治愈：臨床癥狀與體征基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥90；顯效：臨床癥狀與體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀與體征有所改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%；無效：治療后臨床癥狀無明顯變化甚至加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%甚至加重。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損比較 采用美國國立衛(wèi)生研究院 卒中 量表［8］（national institute of health strokescale，NIHSS）評估病人神經(jīng)功能缺損程度，分值0～45分，得分越高，病人神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重。

1.3.3 血清檢測 分別于治療前后采集病人空腹靜脈血，離心后取上層血清，置于-80 ℃環(huán)境冷藏待檢。采用雙光徑免疫濁度分析儀測定血清SAA水平，采用酮氨氧化酶法測定GSP水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定視黃醇結(jié)合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、血管緊張素-Ⅱ（angiotensin-Ⅱ，Ang-Ⅱ）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.3.4 血液流變學(xué)指標(biāo) 分別于治療前后采用全自動血液生化儀檢測高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度以及血細(xì)胞比容等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗，兩組等級數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗的方法；計量資料±s表示，兩組間比較采取獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組、對照組總有效率分別為92.86%（39/42）、76.19%（32/42），觀察組顯著高于對照組（Z=4.38，P=0.036），見表1。

表1 風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死84例臨床療效比較/例（%）

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較治療前兩組病人NIHSS評分相當(dāng)（P＞0.05），治療后兩組NIHSS評分降低，觀察組分別低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死84例治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較/（分，± s）

表2 風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死84例治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較/（分，± s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)42 42治療前18.29±6.39 18.35±6.23 0.05 0.964治療后13.83±4.81 10.66±3.27 3.66＜0.001

2.3 血清指標(biāo)比較治療前，兩組血清SAA、GSP、RBP4水平相當(dāng)（P＞0.05），治療后兩組血清指標(biāo)均降低，觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死84例治療前后血清指標(biāo)比較/± s

表3 風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死84例治療前后血清指標(biāo)比較/± s

注：SAA為血清淀粉樣蛋白A，GSP為糖化血清蛋白，RBP4為視黃醇結(jié)合蛋白4。①與治療前相比，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)42 42 SAA/（mg/L）治療前50.74±9.57 50.81±9.58 0.04 0.972治療后34.31±5.36①29.93±4.98①4.02＜0.001 GSP/（mmol/L）治療前4.96±1.03 4.98±1.01 0.09 0.926治療后3.75±0.42①3.05±0.33①8.79＜0.001 RBP4/（mg/L）治療前52.16±6.38 52.19±6.41 0.02 0.982治療后40.59±10.06①33.13±9.81①3.56 0.001

2.4 血管內(nèi)皮因子指標(biāo)比較治療前，兩組血清GFAP、Ang-Ⅱ、VEGF水平相當(dāng)（P＞0.05），治療后，兩組GFAP與Ang-Ⅱ降低、VEGF升高，觀察組GFAP與Ang-Ⅱ水平低于對照組，VEGF水平高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死84例治療前后血管內(nèi)皮因子指標(biāo)比較/± s

表4 風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死84例治療前后血管內(nèi)皮因子指標(biāo)比較/± s

注：GFAP為膠質(zhì)纖維酸性蛋白，Ang-Ⅱ為血管緊張素-Ⅱ，VEGF為血管內(nèi)皮生長因子。①與治療前相比，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)42 42 GFAP/（μg/L）治療前1.46±0.32 1.50±0.34 0.58 0.567治療后1.16±0.37①0.95±0.33①2.84 0.006 Ang-Ⅱ/（μg/L）治療前25.98±7.09 25.89±7.02 0.06 0.952治療后19.52±4.18①16.19±3.92①3.90＜0.001 VEGF/（ng/L）治療前370.54±43.19 371.12±40.08 0.07 0.947治療后421.29±48.38①488.17±44.92①6.80＜0.001

2.5 血液流變學(xué)指標(biāo)比較治療前，兩組高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度以及血細(xì)胞比容水平相當(dāng)（P＞0.05），治療后，兩組均降低，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死84例治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較/± s

表5 風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死84例治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較/± s

注：①與治療前相比，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)42 42高切全血黏度/（mPa/s）治療前7.45±1.12 7.48±1.14 0.13 0.900治療后6.62±1.06①5.69±1.01①4.14＜0.001低切全血黏度/（mPa/s）治療前17.81±3.19 17.85±3.07 0.06 0.952治療后15.42±2.78①13.09±2.12①4.47＜0.001血漿黏度/（mPa/s）治療前1.90±0.36 1.91±0.38 0.13 0.898治療后1.42±0.31①1.19±0.18①4.30＜0.001血細(xì)胞比容/%治療前45.99±6.78 45.92±6.61 0.05 0.961治療后40.58±5.85①36.96±4.84①3.09 0.003

2.6 不良反應(yīng)比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.90%，對照組為7.14%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.55，P＞0.457）。見表6。

表6 風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死84例治療后不良反應(yīng)比較/例（%）

3 討論

腦梗死是臨床較常見疾病之一，研究認(rèn)為［9］，動脈粥樣硬化是腦梗死的生理病理學(xué)基礎(chǔ)，腦梗死的發(fā)生、發(fā)展與動脈粥樣硬化不穩(wěn)定性密切相關(guān)，而炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化中起著重要作用。SAA是目前研究較為熱門的一種炎癥指標(biāo)，與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，因此研究認(rèn)為SAA參與了腦梗死的發(fā)生。GSP作為一項血脂指標(biāo)，與動脈粥樣硬化相關(guān)，在腦梗死發(fā)生與進(jìn)展中起著重要作用。GFAP、Ang-Ⅱ作為血管內(nèi)皮因子，與腦梗死密切相關(guān)。本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清SAA、GSP、RBP4、GFAP、Ang-Ⅱ水平低于對照組，VEGF水平高于對照組，提示化痰通絡(luò)湯可有效降低炎癥細(xì)胞因子水平，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。炎癥反應(yīng)是腦梗死的重要病理過程，在缺血狀態(tài)下高濃度的促炎性細(xì)胞因子參與了神經(jīng)損傷，從而造成病人神經(jīng)功能缺損。SAA是一種急性時相蛋白，肝臟中被細(xì)胞因子激活的巨噬細(xì)胞與成纖維細(xì)胞合成后，SAA可與血管高密度脂蛋白結(jié)合，被肝細(xì)胞攝取分解、代謝，是一種重要的炎癥與機體動脈粥樣硬化標(biāo)志物。研究顯示［10］，SAA通過抑制卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶的活性，來調(diào)節(jié)高密度脂蛋白膽固醇的逆轉(zhuǎn)運，從而增加脂質(zhì)在動脈粥樣硬化部位的沉積。同時還可通過內(nèi)分泌作用進(jìn)入血液循環(huán)，刺激內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌促炎因子。Zhou等［11］研究中指出，SAA接觸高密度脂蛋白時對淋巴細(xì)胞具有重要的誘導(dǎo)作用，可直接促進(jìn)大腦局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生，并間接地促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性。GSP是血液中葡萄糖與血漿白蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，與糖化血紅蛋白一樣，可反映機體過去1～3周平均血糖濃度，是一項較為靈敏的血糖指標(biāo)［12］。諸多研究證實［13］，血糖濃度與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，高血糖水平是腦梗死重要危險因素已被認(rèn)可。GSP可通過加強單核-巨噬細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用，造成內(nèi)血管損傷，同時還可以通過TNF-α等炎癥細(xì)胞因子影響機體凝血與補體系統(tǒng)，促使血管形成腦梗死前狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致腦血流灌注失常，引起腦梗死發(fā)生［14］。RBP4是一種新型的脂肪細(xì)胞因子，在機體炎癥反應(yīng)、動脈粥樣硬化形成過程中起著重要作用。研究證實［15］，RBP4在動脈粥樣硬化以及內(nèi)臟脂肪細(xì)胞功能紊亂過程中發(fā)揮重要作用，可能參與了動脈粥樣硬化過程，是腦血管疾病發(fā)生的獨立危險因素之一。

腦梗死在中醫(yī)中屬于“中風(fēng)”范疇［16］，中風(fēng)的發(fā)生主要與風(fēng)、火、痰、虛相關(guān)，機體氣血內(nèi)虛，加之飲食不節(jié)、情志失調(diào)、過度勞累等多種因素刺激作用下，致使臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂于腦，發(fā)為此病。隨著對中醫(yī)中藥學(xué)的不斷深入研究，部分學(xué)者認(rèn)為中風(fēng)雖有本虛之證，但主要以仍以血瘀、痰熱、風(fēng)陽等標(biāo)實為主［17］。風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死是中風(fēng)中常見類型之一，病人通常伴有半身不遂、口舌歪斜、舌強語塞等癥狀，治療時主要以化痰通腑、通絡(luò)息風(fēng)為治療原則?；低ńj(luò)方是臨床治療中風(fēng)的常見組方之一，是半夏白術(shù)天麻湯基礎(chǔ)上加減形成的經(jīng)典方［18］，藥方組成主要包括丹參、法半夏、天麻、茯苓、白術(shù)、大黃、膽南星、天竺黃、香附，方中半夏、天麻為君藥，半夏可燥濕化痰，還可降逆和胃止嘔，是治痰重要藥物之一，天麻則可祛風(fēng)止痛；白術(shù)、茯苓為臣藥，白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾利濕，二者合用可治生痰之源，脾健運去濕痰。天竺黃有清熱豁痰、涼心定驚之功效；膽南星則可清熱化痰、熄風(fēng)定驚；丹參活血化瘀；香附為氣病藥物之一，疏肝理氣，氣順而瘀自滅；大黃具有清熱瀉火、祛瘀解毒之功效。主要合用，共奏熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)之功效，針對性地切中腦梗死“痰”“瘀”病機。

本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組NIHSS評分低于對照組，高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度以及血細(xì)胞比容水平顯著低于對照組，提示化痰通絡(luò)湯可顯著改善病人神經(jīng)功能與血液流變學(xué)指標(biāo)?；低ńj(luò)湯方中藥物共奏熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)的功效，多種藥物均具有降血壓、抗血栓、擴張血管等效果［19］，可有效改善腦梗死病人的臨床癥狀以其抗血細(xì)胞板集聚的作用，并有效清除氧自由基抗氧化，改善病人腦組織血液循環(huán)，并降低血液的黏滯性，改善局部微循環(huán)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明［20］，丹參具有擴張冠狀動脈、降壓降血脂的作用，對心血管系統(tǒng)具有較大影響，具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝與神經(jīng)系統(tǒng)的作用，同時還有抗炎抑菌作用；膽南星具有抗炎、免疫抑制、抗血糖的重要作用；天麻具有增強機體非特異性免疫與細(xì)胞免疫以及抗炎作用［21］?；低ńj(luò)湯中諸多藥物均具有抗炎與免疫抑制的作用，從而有效降低炎癥反應(yīng)，改善病人血管內(nèi)皮功能。既往研究證實了炎癥反應(yīng)在腦梗死發(fā)生與進(jìn)展起重要作用，但相關(guān)炎癥指標(biāo)主要為白細(xì)胞介素-4、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等常見指標(biāo)，目前SAA與腦梗死相關(guān)的核心研究較少，本次研究則分析了SAA與動脈粥樣硬化以及炎癥反應(yīng)的相關(guān)性，分析SAA在腦梗死中的作用機制。同時分析了GSP、RBP4等新型血脂指標(biāo)在腦梗死發(fā)生與進(jìn)展中的作用機制，較為全面地分析了化痰通絡(luò)湯對腦梗死病人的影響。

綜上所述，化痰通絡(luò)湯對風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死病人療效顯著，可有效降低SAA、GSP水平表達(dá)，降低炎癥反應(yīng)，從而有效改善病人的神經(jīng)功能缺損與腦組織血液循環(huán)，降低血液的黏滯性，療效確切，具有較好的臨床價值。本次研究存在不足之處，樣本數(shù)量不多、研究時間較短，今后仍需擴大樣本數(shù)量，更深入地研究。