譚 勇，楊云斐，劉 強，袁忠東，劉成剛，徐佳林

（中核核電運行管理有限公司，浙江嘉興 314300）

0 引言

安全是核電廠的生命線，有效的安全管理能夠降低重大事件的發(fā)生概率。核電廠人因管理涉及核安全、工業(yè)安全、輻射安全、信息網(wǎng)絡(luò)安全、消防安全、保衛(wèi)安全等領(lǐng)域，是在傳統(tǒng)工程安全分析、風險定量定性評價的基礎(chǔ)上開展概率安全分析（Probabilistic Safety Assessment，PSA）的，組織專家安全風險決策。核電廠應(yīng)用迭代式人因工程驗證的方法于重大系統(tǒng)工程改造和維修高風險作業(yè)管控，可以大概率降低安全風險。

1 人因失誤風險的挑戰(zhàn)

1.1 人機接口與環(huán)境的影響

技術(shù)改造涉及到大量的人機接口變更，可能對人員績效產(chǎn)生不同程度的影響，如重大修改后首次實施的項目，首次使用新工藝、新方法、新工具的作業(yè)，首次使用物項替代的工作等。人機接口與環(huán)境變化對風險管控存在較大影響，如環(huán)境衛(wèi)生清潔度對防異物風險，環(huán)境輻照、照明、通風對人員工業(yè)安全風險或輻射安全風險，核安全文化、人文環(huán)境的缺陷對安全管控的影響等。

1.2 系統(tǒng)設(shè)備設(shè)計的薄弱環(huán)節(jié)

構(gòu)筑物、系統(tǒng)、設(shè)備的內(nèi)部構(gòu)造的聯(lián)鎖、閉鎖控制，外部的人因工程設(shè)計有利于防止人因失誤：如果原始設(shè)計中未充分考慮預(yù)防人因失誤的設(shè)計，可能造成運行和維修操作的人因失誤陷阱；標識、標志、標簽的信息模糊，可以波及工器具、設(shè)施的防人因失誤功能不完善；規(guī)程、程序、方法的有效性不足，可能造成人因失誤陷阱。

1.3 人員安全風險認知不足

人員的知識、技能、經(jīng)驗、行為的不足可能導(dǎo)致安全風險上升的狀況或活動。例如，執(zhí)行人員的風險意識、個人技能、身心狀態(tài)、情緒管理的差異化、情緒化可能帶來執(zhí)行結(jié)果與管理期望之間的偏差；電廠大修期間短時集中涌入的臨時用工、首次核電經(jīng)歷的承包商人員對風險識別的認知不足；文化背景、知識、技能、經(jīng)驗、人員基本功、安全文化等個體差異，可能導(dǎo)致風險等級被低估或誤認為風險可接受帶來的不確定性。

2 人因風險分層分級管理原則

為了提升安全質(zhì)量管理水平，核電廠將人因工程與風險管控相融合，確定“分層、分級、全過程”三項人因風險分層分級管理原則。

（1）分層管理原則。根據(jù)維修或風險特性和重要程度的不同，在決策、管理、執(zhí)行3 個層級上劃分相應(yīng)的風險管理責任和風險報告，每個層級均有對應(yīng)職能部門落實風險管理責任。

（2）分級管理原則。根據(jù)具體風險管理需要和維修作業(yè)對象重要、復(fù)雜程度，把不同風險的維修作業(yè)定為不同級別的維修活動，根據(jù)不同級別的維修要求形成維修分級要素標準，在維修準備過程中制訂該維修風險的應(yīng)對措施。

（3）全過程管理原則。維修部門通過危險源辨識、維修質(zhì)量高風險辨識、維修安全高風險辨識形成風險管控清單，運用風險管理的專業(yè)知識和專業(yè)技術(shù)措施以及監(jiān)督管控，實現(xiàn)維修風險全過程管理。

3 人因管理組織體系

以“分層、分級、全過程”三項基本原則為基礎(chǔ)，搭建人因管理組織體系，各負其責，協(xié)同運行。

（1）安全委員會是風險管理最高決策機構(gòu)，其職責是確保風險管控資源投入，推動風險管理的工作部署。

（2）領(lǐng)域主管批準維修高風險作業(yè)管控程序文件，指導(dǎo)維修風險管理工作，提出維修風險管理期望和目標。

（3）核安全、輻射安全、工業(yè)安全、質(zhì)保監(jiān)察等安全監(jiān)督部門，負責工作許可相關(guān)風險項目的見證監(jiān)督和風險管控措施方案的審核。

（4）維修部門組織風險分析、評估、管控，根據(jù)維修活動風險程度和重要程度將作業(yè)活動分為M1、M2、M3、M4 級，通過計劃工程師梳理、安全質(zhì)量專員組織人因風險分析和應(yīng)對措施，最后由安全監(jiān)督人員落實風險管控措施。

4 人因風險類型

（1）主要的人因風險類型為程序以及生產(chǎn)現(xiàn)場的人因失誤陷阱。例如，員工對人因失誤陷阱的標準不一致，人因失誤陷阱的識別依靠個人本身的知識技能水平；人因失誤陷阱查找不全面，員工根據(jù)自身實際工作發(fā)現(xiàn)并提出程序、生產(chǎn)現(xiàn)場的某一個人因失誤陷阱。涉及規(guī)程完整性、設(shè)備編碼準確性、設(shè)備狀態(tài)準確性、關(guān)鍵步驟獨立性、單位標準一致性、數(shù)據(jù)記錄要求等方面。如規(guī)程頁面上的編碼、版本、頁數(shù)、當前頁碼等，規(guī)程內(nèi)容完整，沒有出現(xiàn)缺頁、內(nèi)容缺失等情況，涉及其他規(guī)程編碼或文字描述不夠準確，未列出完整的設(shè)備編碼和設(shè)備名稱，且編碼和設(shè)備名稱與圖紙顯示未保持一致，規(guī)程中設(shè)備未提供設(shè)備房間位置信息，規(guī)程對“警告”“注意”“說明”等信息未明顯標識。對于需與歷史數(shù)據(jù)進行比對的操作標準/完成狀態(tài)，記錄表格中未提出歷史數(shù)據(jù)的記錄要求

（2）生產(chǎn)現(xiàn)場的人因失誤陷阱。例如，廠房環(huán)境照明異常、噪聲超標、通信信號異常等，廠房標牌、設(shè)備標牌被遮擋、缺失、模糊等情況，設(shè)備標牌未對應(yīng)的設(shè)備存在標牌與實體設(shè)備的對應(yīng)關(guān)系會被誤解的情況；閥位指示、閥門操作提示、電源開關(guān)指示信息不明確，存在被遮擋、缺失、模糊等影響狀態(tài)判斷的情況；安全距離警示線完整缺失，設(shè)備誤碰風險儀控操作屏、盤柜開關(guān)、閥門等設(shè)備的誤碰風險，易走錯間隔風險，易走錯間隔設(shè)備上沒有相應(yīng)的提示或屏障。

5 迭代式人因工程驗證管理的應(yīng)用

5.1 技術(shù)改造

在技術(shù)改造設(shè)計之初與技術(shù)人員同步開展人因工程管理活動，組織人因工程計劃和分析，設(shè)計、驗證、確認、實施和運行。根據(jù)風險可能性、嚴重性評價原則，將技術(shù)改造子項分為“無影響”“有較小影響”和“有較大影響”3 個層次。不同的人因工程要素或活動對應(yīng)不同的人機接口范圍，以實現(xiàn)不同的目標。對3 個層次人因工程活動的最終效果進行確認，確保投運設(shè)備和電廠啟動時的實際人員效能與經(jīng)過人因工程驗證和確認的人員效能一致。

為減少技術(shù)改造工程返工和降低人因偏差項的解決成本，人因工程驗證活動在技術(shù)改造初期作業(yè)人員就介入項目，并與改造項目形成了迭代式人因工程驗證。例如：在主控室盤臺全面更新改造項目采用較簡單和靈活的方式（如虛擬盤）構(gòu)建驗證模型，對頂層需求進行驗證；在項目后期，需采用更復(fù)雜和更精確的方式（如模擬機）構(gòu)建驗證模型。

以主控制室技術(shù)改造為例，作業(yè)人員、運行人員和技術(shù)人員共同對所有變更項開展“規(guī)程影響分析”“知識和技能影響分析”以及“任務(wù)支持驗證”等紙面分析工作；基于模擬機的人因試驗則針對人機交互有較大影響的變更項開展?；诖_定的情境，驗證人員利用設(shè)計文件和模擬機開展任務(wù)走查，評價人機接口是否能有效支持任務(wù)的執(zhí)行，以及改造前后人機接口對任務(wù)支持的差異，對差異項持續(xù)改進。

5.2 安全質(zhì)量人因管理

為了更好地發(fā)現(xiàn)安全、質(zhì)量、人因差異項，將迭代式人因工程設(shè)計驗證的方法帶入人因管理和績效管理中相互融合形成系統(tǒng)。人、機、環(huán)境的差異項來源于狀態(tài)報告系統(tǒng)的維修導(dǎo)致的相關(guān)事件、工業(yè)安全系統(tǒng)中的隱患偏差、質(zhì)量管理系統(tǒng)中的質(zhì)量事實（含不符合項、待改進項）。維修安全質(zhì)量人因管理以周報、月報、季度報、半年報、年報形式持續(xù)分析各類差異項的來源（人、機、環(huán)境）以及所屬責任主體（專業(yè)、科室、班組、人員），分階段形成安全質(zhì)量、經(jīng)反人因、狀態(tài)報告負面清單，對負面清單TOP10差異項制定定期或不定期的持續(xù)改進措施。不同的人因工程差異項，應(yīng)采取不同的改進策略。

對于人的差異項主要通過培訓（知識培訓和實操演練）和管理溝通持續(xù)提升人員知識、技能、經(jīng)驗。維修各專業(yè)（機、電、儀、管理等）相關(guān)專業(yè)科隊、班組、個人積極參與改進培訓課件、實操培訓及考核評價。結(jié)合組織機構(gòu)相關(guān)崗位職責和核電廠安全生產(chǎn)一崗一清單的管理要求，開展針對性培訓，采用PDCA 管理和跟蹤，分解責任目標，制定培訓計劃，落實考核驗證。管理溝通是管理人員與負面清單責任人面對面管理溝通活動，通過溝通交流了解到工作人員的知識、技能、態(tài)度、工作環(huán)境和人文環(huán)境的不足以及管理期望與執(zhí)行有效性的不足；向員工傳遞負面事實和人因工程差異項的影響、宣貫管理期望與目標，向員工展示領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的核安全文化的實踐，提升員工認知水平。

對于機、環(huán)境的差異項，應(yīng)分層次采取應(yīng)對措施：對于第一層次的機、環(huán)境的差異項，通過維修處理、外觀設(shè)置實體屏障的方式進行處理；對于第二層次的機、環(huán)境的差異項通過一般技術(shù)改造進行人因工程設(shè)計與實施、驗證與確認實現(xiàn)改進目標；對于第三層次的機、環(huán)境的差異項組織重特大技術(shù)改造，開展人因工程的設(shè)計與改進實現(xiàn)人機接口、機與環(huán)境系統(tǒng)的修改，以消除重特大差異項帶來的人因失誤陷阱。

5.3 安全生產(chǎn)活動

對構(gòu)筑物、系統(tǒng)、設(shè)備的維修或變更技術(shù)改造全過程中作業(yè)活動可能造成核安全、輻射安全、消防安全、信息網(wǎng)絡(luò)安全、停機停堆安全、危險化學品使用安全可能被突破的一切活動進行迭代式人因工程驗證辨識。辨識出的維修高風險主要有9 類，按風險程度從高到低分為4 個級別，在維修管理系統(tǒng)中以紅、橙、黃、藍底色分類標色，不同類別建立不同安全風險應(yīng)急預(yù)案和防控措施。針對驗證出的偏差，構(gòu)建作業(yè)人員分級授權(quán)管理機制，不同授權(quán)工作準備人、工作負責人名單錄入EAM（Enter prise Asset Management，企業(yè)資產(chǎn)管理）信息系統(tǒng)，與對應(yīng)級別的工單掛鉤，即工作準備人、工作負責人只能操作已授權(quán)范圍內(nèi)的工單。優(yōu)化維修分級管控機制，對電站核安全、工業(yè)安全、輻射安全、可靠性及發(fā)電的影響，不同維修分級對象由對應(yīng)等級的維修準備人員和維修工作負責人進行對等授權(quán)管控，有利于防止人因失誤的風險。

通過管理巡視和觀察指導(dǎo)標準化創(chuàng)建與實施，對作業(yè)活動中的人員行為進行迭代式人因工程驗證，推進作業(yè)人員使用防人因失誤工具去發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場設(shè)備、工作環(huán)境的安全隱患和現(xiàn)場管理的人因工程的陷阱。通過狀態(tài)報告反映問題，開展經(jīng)驗反饋，開發(fā)糾正行動計劃，組織實施整改措施。對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的人因工程的陷阱和安全隱患偏差提交狀態(tài)報告進入系統(tǒng)開發(fā)，進入周報、月報、季度報、半年報、年報共性趨勢分析和持續(xù)改進。

6 實踐效果

迭代式人因工程驗證管理的運行，為核電廠培育了健康、積極、成熟的風險意識和風險管理文化，有效防范和應(yīng)對了維修作業(yè)和技術(shù)改造中的各類風險。

6.1 形成突出重點、分級管理、立體防控的人因風險管理體系

確立了迭代式人因工程驗證管理人因風險管理體系，由公司安全委員會、維修領(lǐng)域、各主要職能部門、維修各處室、科隊、班組風險管理工作決策組織和風險管理崗位相互協(xié)作的風險管理組織職能體系，做到維修風險管控分層、分級、全過程管理各類風險，分級授權(quán)與對應(yīng)風險分級工作一一對應(yīng)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在維修風險管理方面實現(xiàn)了立體管控，為核電廠全面風險管理的開展奠定了堅實基礎(chǔ)。

6.2 培育了健康、成熟的人因風險意識和安全文化

通過在維修風險評價和風險管理過程中應(yīng)用迭代式人因工程驗證管理原理、方法、工具、建立完善實體屏障、個人屏障、管理屏障、組織屏障，減少和避免了人因失誤發(fā)生概率。在預(yù)防性維修、糾正性維修和技術(shù)改造過程中同步開展人因工程活動，開展人因工程計劃和分析，設(shè)計、驗證和確認、實施和運行，主要作用有：促使維修協(xié)調(diào)工程師、維修準備人、工作負責人、監(jiān)督人、班組長、科隊長、處長、科室安全員、安全質(zhì)量專員的風險管理意識持續(xù)提升；通過維修高風險管控清單的發(fā)布和應(yīng)用，培育了健康、成熟的風險意識和管理文化，促進安全質(zhì)量管理持續(xù)改進，為機組安全穩(wěn)定運行保駕護航。

6.3 有效防范維修人員操作及技術(shù)改造過程中的人因失誤風險

迭代式人因工程驗證管理推進了重大風險評估、監(jiān)督常態(tài)化，從靜態(tài)地發(fā)現(xiàn)物的不安全因素、人的不安全行為和管理缺陷到動態(tài)地開展可視化管理、防人因失誤屏障管理，提高了維修風險預(yù)警能力。通過人因工程、風險管理的有效融合，使核電廠維修領(lǐng)域抗風險能力不斷增強。核電廠從未發(fā)生維修相關(guān)重大風險失控事件，全面風險處于受控狀態(tài)，維修安全績效指標持續(xù)提升，有效防范維修人員操作及技術(shù)改造過程中的各類風險。文明作業(yè)隱患同比下降56%，物項存放隱患同比下降63%，隱患總數(shù)下降25%，質(zhì)量FACT 同比下降65%；保持工業(yè)安全輕傷、紅藥水和未遂事件低數(shù)量，安全隱患數(shù)量明顯降低，違章數(shù)量同比下降28.6%，偏差數(shù)量同比下降10%，隱患總數(shù)同比下降25.19%，質(zhì)量FACT 同比下降65.5%；在維修人員執(zhí)行上，促進全員、全過程、全方位人因管理，質(zhì)量FACT降幅為69%；異物相關(guān)狀態(tài)報告數(shù)量降幅18.7%，基于人因工程的核電維修風險管理提升效果顯著。在核電質(zhì)量保證領(lǐng)域，F(xiàn)ACT 就是指“沒有加工過的原始的事件描述”。

7 結(jié)束語

核電廠迭代式人因工程驗證是對未知的安全風險永不停止的探索，在安全管理中的實踐表明，對重大工程技改和高風險作業(yè)活動的迭代式驗證進一步深植了追求卓越的核安全文化，既培育了健康、積極、成熟的安全文化，又有效防范了各類安全風險，促進了核電廠安全、穩(wěn)定、經(jīng)濟運行。